不同浓度氟米龙滴眼液治疗儿童重度混合型春季角结膜炎

王江维,刘茂雄,洪 利,李 双

0 引言

春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC)是一种慢性、双眼反复发作的变态反应性眼表疾病,好发于儿童,其发病与季节性相关。VKC的发病率和类型因地理区域而异,经常发生在热带地区。根据眼部体征不同,临床中VKC常分为睑结膜型、角膜缘型及混合型三种类型。该疾病具有明显自限性,通常会在青春期后痊愈,但一些患者也会出现眼部并发症,常出现干眼及角膜病变[1-2]。本研究通过干眼问卷评分(SPEED)量表[3]、泪膜破裂时间(tear break-up time,TBUT)测定、角膜荧光素染色(fluorescein staining,FL)评分、Keratograph 5M眼表综合分析仪检查获取相关参数及角膜光密度对我院门诊重度VKC儿童患者进行临床研究,以评估不同浓度氟米龙滴眼液治疗儿童重度混合型VKC的效果,为临床VKC的治疗提供理论依据。

1 对象和方法

1.1对象选取2022-03/09于我院门诊就诊的重度混合型VKC儿童患者50例100眼,随机分为两组,A组患者25例50眼给予0.1%氟米龙滴眼液联合0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ)治疗;B组患者25例50眼给予0.02%氟米龙滴眼液联合0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ)治疗。纳入标准:(1)年龄9～17岁;(2)临床表现奇痒,伴畏光、流泪、异物感等不适症状,并有黏性分泌物增加,季节性发作2次以上;(3)结膜充血(+++),结膜伪膜形成,乳头增生呈铺路石样改变,Horner-Trantas结节及大于1/2周角膜缘胶样增生;(4)实验室检查发现嗜酸性粒细胞。排除标准:(1)存在影响本研究检查结果的活动性眼病,如严重睑缘炎、角膜炎及葡萄膜炎等眼部疾病;(2)长期配戴角膜塑形镜的患者;(3)具有全身免疫性疾病的患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》伦理学原则,经本院伦理委员会审核批准,并获得患者及其监护人知情同意。

1.2方法

1.2.1治疗方法A组患者给予0.1%氟米龙滴眼液,B组患者给予0.02%氟米龙滴眼液,每日4次,逐渐递减,每周减量1次;两组患者均给予0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ),每日4次。两组患者均持续治疗1mo。

1.2.2观察指标治疗1mo,两组患者均进行主观症状评分、TBUT检测、FL评分、泪液分泌试验(SⅠt)、非侵入式泪河高度(NIKTMH)检测和眼红分析,并测量角膜光密度,观察并记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.2.2 .1主观症状评分采用SPEED量表进行主观症状评分,评分内容包括是否有干涩感、异物感、疼痛或刺激感、烧灼感或流泪4个维度,其中无症状为0分,偶尔发生为1分,经常发生为2分,持续存在为3分,总分为4种眼部症状评分之和,评分越高提示干眼越重。

1.2.2 .2TBUT检测使用无菌生理盐水湿润荧光素钠眼科检测试纸,轻触患者下穹窿部结膜,嘱轻轻眨眼数次至荧光素在角膜表面分布均匀,裂隙灯显微镜下观察并记录眨眼后泪膜出现第一个黑斑的时间,即TBUT,每眼测量3次,取平均值。

1.2.2 .3FL评分TBUT检查结束后裂隙灯钴蓝光下观察角膜上皮着染情况,将角膜分4个象限,每个象限根据着染情况分为0～3分,无着染为0分,着染≤5个点为1分,着染>5个点但未出现丝状或块状着染为2分,出现丝状或块状着染为3分,整个角膜的染色评分为4个象限评分之和。

1.2.2 .4SⅠt试验在安静与暗光环境下进行,将试纸放在患眼下结膜囊中外1/3交界处,嘱患者轻闭眼5min后将试纸取出测量湿润长度,若结果大于10mm/5min则为正常。

1.2.2 .5NIKTMH检测和眼红分析用Keratograph 5M眼表综合分析仪检测NIKTMH,并进行眼红分析。

1.2.2 .6角膜光密度采用Pentacam眼前节分析仪附加角膜光密度分析软件测量角膜光密度,由同一操作熟练的医师在暗室内以角膜顶点为中心,测量0～2、2～6、6～10、0～12mm直径范围角膜光密度,并将角膜厚度分为前层(120μm)、后层(60μm)和中间层(前后层之间厚度)分别进行测量,角膜光密度以灰度值表示,赋值0～100,即从完全透明(0)～完全不透光(100),每眼测量3次取平均值。

2 结果

2.1两组患者基线情况比较A组患者25例50眼,其中男12例,女13例,平均年龄12.96±2.68岁,平均眼压15.18±2.50mmHg;B组患者25例50眼,其中男11例,女14例,平均年龄12.76±2.76岁,平均眼压15.61±2.85mmHg。两组患者性别构成、年龄、基线眼压比较,差异无统计学意义(χ2=0.081,P=0.777;t=0.260,P=0.796;t=0.627,P=0.549)。治疗前,两组患者主观症状评分、FL评分、TBUT、SⅠt及Keratograph 5M非侵入式眼表综合分析仪检查参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者基线主观症状评分和眼表参数比较

2.2两组患者治疗1mo主观症状评分和眼表参数比较治疗1mo,两组患者SPEED评分、FL评分及眼红分析结果比较,差异均有统计学意义(P<0.05),TBUT、SⅠt及NIKTMH比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者治疗1mo主观症状评分和眼表参数比较

2.3两组患者治疗1mo角膜光密度比较治疗1mo,两组患者角膜不同深度、不同直径范围角膜光密度比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗1mo不同直径范围角膜光密度比较

2.4不良反应治疗1mo,两组患者眼压均较治疗前轻度升高,2例患者眼压升高(>21mmHg),其中1例患者眼压升高至22mmHg,1例患者眼压升高至24.7mmHg,停用药物后眼压好转;A组患者眼压由治疗前15.18±2.50mmHg升高至16.21±2.90mmHg,差异无统计学意义(t=1.896,P=0.061),B组患者眼压由治疗前15.61±2.85mmHg升高至16.05±2.75mmHg,差异无统计学意义(t=0.792,P=0.430),且治疗1mo两组患者眼压比较,差异无统计学意义(t=0.269,P=0.789)。另有3例患者使用0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ)后出现一过性轻微刺痛,但随时间延长,刺激症状逐渐缓解,未对治疗产生影响。

3 讨论

VKC是一种自限性疾病,是体液免疫和细胞免疫共同参与的超敏反应,短期局部用药可减轻症状,治疗方法的选择需取决于患者的症状和眼表病变损害程度。物理治疗包括冷敷、移居寒冷地区等。非甾体类、肥大细胞稳定剂、免疫抑制剂及糖皮质激素等药物均可根据病情酌情使用。

局部使用氟米龙可阻断炎症趋化因子,有效抑制肥大细胞释放介质,降低结膜细胞和嗜酸性粒细胞数量,明显缓解患者的临床症状,改善眼部体征,但长期高浓度使用有导致青光眼及白内障发生的风险[3]。本研究使用低浓度短效激素氟米龙滴眼液治疗VKC,并逐渐减量,能明显改善患者眼部症状和体征,虽然部分患者眼压轻度升高,但治疗前后差异无统计学意义(P>0.05),故短期使用低浓度氟米龙滴眼液治疗儿童重度混合型VKC并定期检测眼压,安全性是有保证的。氟米龙虽然存在使用风险,但与地塞米松等激素类药物相比,免疫反应相对较轻,又为短中效药物,半衰期短,到达眼内比例少,在体内很少蓄积,不良反应相对较少。环孢素滴眼液(Ⅱ)属于强效免疫抑制剂,能有效阻止眼部炎症细胞浸润,抑制Ⅰ型和Ⅳ型变态反应的发生。氟米龙联合环孢素滴眼液(Ⅱ)治疗儿童VKC可协同控制眼部不适症状和体征,还可避免因停用激素而出现病情反复的问题。本研究两组患者均使用相同浓度的0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ),因此,对研究结果无明显影响。

过敏性眼病可以和干眼同时存在,并相互影响[4-5]。眼过敏和干眼是最常见的眼表疾病,严重影响患者的生活质量。眼过敏会出现泪膜、角膜上皮屏障和角膜神经支配改变,并由此影响干眼,干眼可能加重过敏反应,眼表炎症反应是其共同因素。治疗过敏性结膜炎的重要方法就是抑制炎症反应并辅助人工泪液。本研究通过不同浓度氟米龙滴眼液联合0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ)治疗VKC,评估不同浓度氟米龙滴眼液治疗VKC的效果,结果显示,两组患者SPEED评分、FL评分及眼红分析结果差异具有统计学意义(均P<0.05)。眼红分析是一项实时活体检查,反应结膜及睫状血管的充血情况,可作为分析炎症的指标,对检查过敏性结膜炎的炎症轻重有参考价值。本研究结果显示,经过氟米龙治疗后,眼红评分下降,炎症得到缓解,0.1%氟米龙滴眼液显示出更好的治疗作用;TBUT、SⅠt及NIKTMH比较差异虽无统计学意义(均P>0.05),但从检测结果来看,0.1%氟米龙滴眼液较0.02%氟米龙滴眼液治疗效果要好。上述研究结果提示,经过治疗后,患者症状和体征均有明显好转,本研究结论与许中中等[6]研究结果基本一致。因此,建议在临床治疗VKC的过程中使用0.1%氟米龙滴眼液,临床效果可能更好。

角膜光密度与角膜透明度有关,是一种角膜组织的生物学性质,临床研究常用作描述角膜的透明度[7]。角膜光密度已应用于角膜疾病(如角膜炎、角膜上皮营养不良、圆锥角膜及影响角膜的全身疾病)的辅助诊断与评估角膜病变的严重程度[8]。Pentacam角膜地形图自带软件测定角膜光密度是一种无创、客观评估角膜光密度的方法,对角膜和全身病变的监测均有重要的临床参考价值。VKC患者常存在不同程度的角膜并发症[9]。既往研究发现过敏性结膜炎儿童的平均角膜密度高于健康儿童,过敏性结膜炎有引起圆锥角膜发生的风险[10-11]。Kim等[12]研究发现,睑结膜巨大乳头反复地机械性磨擦角膜产生炎症反应而出现角膜上皮及基质的病变,角膜光密度增加,角膜基质透明度下降,也会导致圆锥角膜的产生。Pourazizi等[13]发现角膜炎症细胞减少和角膜光密度降低表现基本一致,表明角膜光密度可作为角膜对治疗反应的监测指标。本研究发现,经过氟米龙治疗后,角膜透明度增加,患者临床症状及体征均明显减轻,0.1%氟米龙滴眼液较0.02%氟米龙滴眼液在增加角膜透明度及抑制炎症反应方面效果更佳。

此外,VKC患者应用氟米龙滴眼液有眼压升高的风险,本研究纳入患者用药观察期偏短,收集样本量偏少,以后研究需扩大样本量,进一步观察和分析氟米龙对眼压的影响,避免出现眼部并发症。

综上所述,应用0.1%氟米龙滴眼液较0.02%氟米龙滴眼液联合0.05%环孢素滴眼液(Ⅱ)治疗儿童重度混合型VKC能够更好地改善症状和体征,较高浓度的氟米龙显示出治疗优越性,体现出迅速且优良的治疗效果,有条件成为VKC有效治疗药物。