仝小林院士应用宣白承气汤加减治疗新冠重症经验

姚晨思，田传玺，张湘苑，高佳琪，李青伟，万 砺，，刘 珂，马凯乐，李 敏，李修洋*

（1.浙江省中医院，杭州 310003；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053）

新型冠状病毒感染 （以下简称“新冠感染”）属于中医学“疫病”范畴，仝小林院士认为新冠感染系由寒湿裹挟戾气侵袭人群而为病，寒湿疫分为“郁-闭-脱-虚”四期[1]。重型、危重型属“闭”和“脱”期，以开达膜原、宣散卫表、燮理太阴、疏利四焦作为寒湿疫的核心治则。对于疫毒闭肺（重型），仝院士常用宣白承气汤加减治疗。

1 宣白承气汤与肺肠同治

宣白承气汤出自《温病条辨》，主治“喘促不宁，痰涎壅滞，肺气不降者”。由大黄、生石膏、瓜蒌皮、杏仁组成。中医认为肺与大肠相表里，腑气不通会导致肺气宣降失调，影响患者的呼吸功能，因而调肠治肺或者肺肠同治是阻断病情转重的一个重要措施。宣白承气汤中大黄为君，通腑泄浊，石膏清泻肺热，杏仁具有止咳平喘，瓜蒌皮清肺化痰，利气宽胸，诸药合用，共奏通腑平喘、清热化痰、润燥宣肺的功效。

2 应用宣白承气汤加减的经验

2.1 应用宣白承气汤的要点 仝小林院士认为要重视危重症患者的大便情况，即使大便通畅，然痰湿热瘀闭肺明显，出现咳痰、喘憋加重，当“逐邪勿拘结粪”，仍然可以应用宣白承气汤加减治疗。

2.2 临证加减

2.2.1 痰湿热瘀闭肺以子龙宣白承气汤为主方 老年或久病患者，常有痰瘀阻络。肺主气，气体的流通、氧气的交换都在肺络。邪盛正虚，湿、热、痰、瘀、毒交织盘踞，咳痰、喘憋加重，终至疫毒闭肺，症见发热咳嗽、痰或多或少、痰黏或黄、喘憋气促、呕恶痞满、大便秘结等，可用子龙宣白承气汤。子龙宣白承气汤即在宣白承气汤的基础上合用葶苈子、地龙以化痰活血通络，功宣肺通腑、化痰通络，为“郁闭脱虚”中“闭”期的主方。仝小林院士认为邪伏膜原，发于太阴，尤以伤肺为重。观肺之影像学，寒湿延扩成斑片，化热网格聚成痰。湿痰热瘀互阻，呼吸交换有效面积骤减，终成疫毒闭肺，常用子龙宣白承气汤加减治疗。

地龙乃寒湿疫“闭”阶段之要药，其化痰平喘、活血通络，痰瘀阻肺者，无分寒热，尤为适宜；地龙既能化痰通络，又入营分活血化瘀，有较强的抗凝血作用，可延长凝血酶原时间、凝血酶时间达到较好的溶栓效果，对于新旧血栓同样适用。仝小林院士强调地龙的用量也很重要，痰湿闭肺明显的患者一般使用至少15 ～30 g。葶苈子泻肺平喘且有强心之效，《神农本草经》载其“性味苦，辛，大寒，归肺、大肠经，功擅泄肺平喘，利水消肿”。研究表明，葶苈子有效成分芥子苷具有止咳作用，G-谷甾醇具有镇咳祛痰、舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛的作用，且动物实验以葶苈子为主药的复方葶苈子胶囊能显著降低兔肺动脉高压， 增加在体兔心肌收缩振幅，即具有增强心肌收缩力作用[2]。

2.2.2 内闭外脱以破格子龙宣白承气汤为主方 疫毒闭肺，宗气外脱，而至内闭外脱。症见咳痰、呼吸窘迫、脉疾多汗，甚至二便失禁、昏迷，可用破格子龙宣白承气汤回阳救逆、益气固脱、宣肺通腑、化痰通络。汗多者，加煅龙骨、煅牡蛎；神闭者，热闭凉开可用温病三宝（安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹），寒闭温开可用苏合香丸。

2.2.3 瘀热入营合用赤芍、生地黄 波及营分，要清气凉营、益气养阴，防止气阴两脱，正如《温热论》所言“入血就恐耗血动血，直需凉血散血，如生地、阿胶、赤芍等物”。若瘀热入营早期仍以未化热之寒湿闭阻肺络为主，其治仍当重视宣肺化湿。瘀热入营后应以凉营化瘀为主，重用赤芍、生地黄、红花之类，同时用西洋参、北沙参、麦冬、生牡蛎等益气养阴，并根据瘀热入营后病情演变方向的不同辨证选方用药[3]。

2.2.4 气阴亏虚合用西洋参或增液汤 气阴亏虚明显者常合用增液汤（玄参、麦冬、生地黄），或加太子参、天花粉、西洋参等；或用新加黄龙汤加减治疗。对于舌苔转燥，气阴亏虚夹瘀常用太子参配伍玄参、丹参补益气阴兼活血。合并糖尿病血糖控制不佳，气虚络瘀者常合用黄芪配伍水蛭益气通络，瘀热互结者合用黄连、赤芍、知母苦酸制甜，既能改善症状，亦能辅助控制血糖。

2.2.5 其它 湿盛加茯苓、车前子、薏苡仁；热盛加芦根、桑白皮、知母；痰盛加川贝母、姜半夏，化橘红；瘀盛加桃仁、赤芍、川芎；毒盛加马鞭草、冬凌草、黄连。寒湿加苍术、薏苡仁、厚朴、羌活等；咳盛者，加前胡、百部、苏子；喘盛者，加炙麻黄、炙枇杷叶、炙款冬花等。

3 病案举例

黄某某，男，70 岁。因“发热、咳嗽咳痰半月余，加重1 d”，于2022 年12 月27 日入院。主诉：咳嗽1周，发热、精神差1 d。现病史：患者无明显诱因于入院前半月出现咳嗽，咳痰，无咽痛乏力，无流涕打喷嚏，伴夜间发热，最高体温39℃。2022 年12 月26 日行胸部CT 示：双肺弥漫性炎症，少量胸腔积液，为进一步诊疗以“肺部感染”收住院治疗。既往史：2014 年行肾移植术后，2019 年行心脏支架植入术，口服阿司匹林、阿托伐他汀钙 。高血压病史9 年余，口服马来酸依那普利片 ，糖尿病病史9 年，三餐前肌注门冬胰岛素注射液8 U，血糖控制可。流行病史：患者2022年12 月17 日新冠感染核酸检测阳性，2022 年12 月20日转阴。中医诊断：疫病，疫毒闭肺；西医诊断：1）新型冠状病毒感染（重型）；2）肾移植术后；3）心脏支架术后；4）高血压III 级 极高危；5）2 型糖尿病。患者入院后检验结果示：氧分压55 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧饱和度89%，中性粒细胞百分比87.5%，单核细胞百分比8.30%，IL-6 7.76 pg/mL。降钙素原（PCT）0.21 ng/mL；高敏C 反应蛋白（CRP）37.09 mg/L。肌酐（CRE）：114.58 umol/L，B 型钠酸肽（BNP） 202 pg/mL ，高敏肌钙蛋白（hsTnI） 21.4 pg/mL； 入院给予吸氧、激素抗炎、预防性抗细菌感染、止咳化痰等对症支持治疗。2022 年12 月27 日胸部CT 示：双侧肺部病变较前加重（白肺50%），转入呼吸与危重科继续治疗。入科后患者仍持续发热、呼吸困难进行性加重，给予高流量吸氧，停抗排斥药物，同时加大激素用量，予人免疫球蛋白增强免疫力、抗病毒、抗感染、抗凝、补充白蛋白等治疗。

2023 年1 月3 日，患者目前予抗感染，激素抗炎和雾化排痰治疗，高流量吸氧。不吸氧情况下，血氧饱和度下降至65%，未能再行胸部CT 检查。患者昨晚至今日无发热，喘息憋气不明显，咳嗽有痰，痰色灰，质较黏稠，舌质暗红，苔黄厚腻，高流量吸氧，食欲一般，二便正常。遂加用子龙宣白承气汤和达原饮加减治疗：炮附子9 g，西洋参15 g（单炖兑入），干姜15 g，生石膏15 g，杏仁9 g（后下），全瓜蒌30 g，生大黄4.5 g，葶苈子30 g，地龙30 g，化橘红15 g，桃仁15 g，炙麻黄6 g，生甘草15 g，苍术15 g，茯苓 30 g，生白术 30 g，厚朴 15 g，焦槟榔 9 g，煨草果 9 g，制全蝎6 g，1 剂，1 日分3 ～4 次饭前服。

2023 年1月4日：体温：36.5℃，血压120/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧饱和度95%（持续高流量吸氧），C 反应蛋白25 mg/L，血糖餐前15 mmol/L，不乏力，较昨天明显好转，无胸闷、心悸，咳痰由前一日灰色变为大部分白色，偶尔黄色痰液，食欲较前一日好转。在前方基础上加丹参15 g，赤芍30 g。5 剂，颗粒剂，日1 剂，早晚各1 次分服。

2023 年1月5日：体温36.3℃，血压125/87 mm Hg，血氧饱和度波动在95%～100%（持续高流量吸氧），血糖餐前13 mmol/L，不乏力，较昨天好转，无胸闷、心悸，咳痰有所减少，白色痰液，食欲佳。

2023 年1 月6 日：体温36.5 ℃，血氧饱和度波动在95% ～100%（持续高流量吸氧），血压118/82 mm Hg，血糖餐前11 mmol/L，不乏力，较昨日明显好转，无胸闷、心悸，咳嗽明显减少，白色痰液，食欲佳，患者自觉今日整体状态明显改善。

2023 年1 月9 日，床旁胸片示较1 月5 日胸片改善明显。停免疫球蛋白。

2023 年1 月12 日，无胸闷、心悸，偶尔咳嗽无痰，食欲佳。大便每日1 次，小便正常，患者病情平稳，转普通病房继续治疗。

疾病转归：2023 年1 月26 日复查胸部CT 示：1.两肺感染性病变，考虑病毒性肺炎，感染较2023 年1 月19 日部分病灶实变，范围略大；两肺少许间质性改变。考虑患者不除外肺部真菌感染可能。以肺曲霉菌可能性大，给予口服伏立康唑治疗，减少他克莫司剂量。出院定期门诊复查。

按：仝小林院士认为老年新冠，无热咳喘，查即白肺。戾伏膜原，内传于肺，常用子龙宣白承气加减治疗。本案为老年男性，既往基础疾病多，入院检查胸部CT 时已为白肺（50%），预后不佳。结合患者发热、咳嗽咳痰，痰色灰质较黏稠等症状和舌质暗红，苔黄厚腻的舌象，患者痰湿热瘀闭肺明显，同时已有喘脱之象（患者入院后呼吸困难进行性加重，需高流量吸氧），故用子龙宣白承气汤和麻杏石甘汤，回阳救逆、益气固脱，同时通腑泄肺。患者入院后持续发热，为寒湿伏于膜原，故仍需用槟榔、厚朴、草果、茯苓、白术、苍术开达膜原，共清膜原之湿浊余邪，同时合用桃仁、全蝎、丹参、赤芍等增加活血化瘀通络之功。1 月3 日在西药抗病毒、抗感染、激素抗炎、抗凝、补充白蛋白和免疫球蛋白、雾化等治疗基础上，患者服用子龙宣白承气汤加减1 剂之后，血氧饱和度改善明显，咳痰和痰色变化明显。服用3 剂，患者咳嗽明显减少，食欲改善明显，血氧饱和度指标改善，患者自觉整体状态改善明显。患者经中西医结合治疗，咳嗽咳痰纳差等症状改善明显，白肺改善明显，最终治疗好转出院，本案是中西医结合救治成功的典型病例，为治疗新冠重症提供思路借鉴。