基于《医学衷中参西录》理论浅析喘证的论治

赵东凯，李晓晶，赵冬雪，杨桂仙*

（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.长春中医药大学，长春 130117）

喘证即呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床特征的病证。喘证是以症状命名的一种疾病，是一个独立的病证，同时参与多种急慢性病的发病过程，如肺气肿、肺心病、心衰等发生呼吸困难时均可依据喘证辨证施治。张锡纯《医学衷中参西录》对喘证有独到见解，可为后世医者提供参考。

1 喘证的分类

张景岳首次将喘证分为虚实两类，叶天士以此总结出“在肺为实，在肾为虚”经典理论。宋志萍等[1]通过研究历代众位医家关于喘证的辨治条文，认为喘证当分虚实，并对实喘和虚喘证型进行了总结。孙景环[2]从脏腑角度将其分为肺寒、肺饮、肺虚、肝气犯肺、肾阳虚、肾阴虚、肝血瘀、心痹等。田氏[3]辨治喘证从病因病机入手，认为喘证的病因为寒、水、痰、火郁、热、肺虚、肾虚等，并以此分类。张锡纯对于喘证的分类，是基于张景岳的思想，将喘证分为虚实两类。

2 喘证病因病机的认识

2.1 古代医家对喘证病因病机的认识 《黄帝内经》中记载“阴阳之气不相顺接”是导致喘证发生的最直接原因，此外外感六淫邪气、饮食所伤、情志内伤、劳倦外伤、痰饮等病理产物等均是其病因。《素问·经脉别论》指出人的起居无度，肾、肝、脾、肺的损伤皆是喘形成的原因。《素问·脉要精微论》：“ 肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”《内经》对于喘病因病机的论述，为后世喘证理论系统的形成和发展奠定了坚实的基础。张仲景认为喘证的发生与感受外邪、脏腑内伤、痰饮水湿、失治误治等因素有关。巢元方在论述喘证病机时强调了外邪致喘，“此由寒毒气伤于太阴经也……肺虚为邪热所客，客则胀，胀则上气也”。王浩等[4]通过总结孙思邈《千金要方》，认为寒邪、热邪、火克金、饮食不节、气虚等都可诱发喘证。程国彭[5]提出：“论病之源，从内伤外感四字概括”，喘证也不例外，解释了喘证病因分为内伤和外感，如《医学心悟》曰：“外感寒邪，以及脾肾虚寒，皆能令喘，未便概以火断也”。除火邪之外，指出外感之风寒、脾肾的虚寒同样致喘。朱丹溪[6]提出“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急”。严用和《济生方》[7]提出了喘证的病机关键在于：人之脏气不和，营卫失度，气机不畅，促迫于肺，肺失宣降发为喘证。张介宾《景岳全书》[8]提出喘证的病位在肺肾，当以虚实作为辨证纲领，“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳”“真喘者其责在肺，似喘者其责在肾”等论述表明了其对喘证的病机、病位等均有了较为全面的认识，而其对外感之实喘的分辨仍以寒与热为重点。

2.2 张锡纯对喘证病因病机的认识 张锡纯认为[9]：“吸入之气内不能容，而速吐出也”是喘证发生的直接病因。故在探讨喘证病因病机之前，先要明确“呼吸之枢机何脏司之”，《医学衷中参西录》中首先从西医的生理解剖角度阐明了各脏腑与喘证发生的关系以及潜在联系。肺为娇脏，首先受邪。提出“外感之喘证，大抵皆由于肺”，同时他认为“五脏六腑皆令人喘，非独肺也”。喘证直接涉及的脏腑就是肺脏，此外与心、肝、肾、冲任关系密切。提出病因大致可分为外感和内伤两类，病机多从脾、肾论，其重视气机调畅的重要性，强调肝脾胃，同时指出气陷、阳虚等对喘证的作用。张锡纯认为喘证的基本病机为气不得纳而导致吸气困难，甚至“吐吸”。张锡纯从内伤、外感2 个方面概括喘证病因，并提出外感六淫、上焦阳虚、肾阳不足、大气下陷、冲气上逆等，都可导致喘证的发生。

2.2.1 六淫邪气致喘 张锡纯认为，六淫邪气致喘，其中以风寒、风热较为常见。人体之外表，卫气主之，卫外不固，寒邪犯于机体，卫气为风寒邪气所困，不能留周运行，胸中气机失于疏泄，壅滞于此，肺气失于肃降而上逆作喘，且风寒邪气郁闭于内，终伤于肺，寒为阴邪，其性收引，致使腠理闭塞不通，气机收敛，筋脉肌肉皆因收缩而挛急，如气管、呼吸肌等，遂至吸难呼易而喘作。张锡纯从中、西两方面论述外感寒邪致喘的机理。同时张锡纯还提出“外感之风寒内侵，与胸间之水气凝滞，可上迫肺气作喘”的说法。风热侵袭肺气，肺属金，火热之邪克金，且肺为娇脏，主皮毛，外感风热侵袭，气机阻塞，而生内热。而风热之邪属阳，火曰炎上，多升腾、炎热，故出现发热、汗出、气喘等症。

2.2.2 上焦阳虚致喘 张锡纯与叶天士的“在肺为实，在肾为虚”思想不同，认为上焦心肺之阳虚同样会致喘。肺属金，为心火所克，心阳虚损致火衰，克金不及，继而出现肺金之症；同时肺阳虚，失于通调水道之功，水液运行失司，积聚于胸，上凌心肺，故发于喘。上焦心肺阳虚会致脾胃不运，中焦气化不行，脾胃失于升清降浊之功，水谷精微未能运化，饮邪由生，凌心射肺汤致喘。

2.2.3 肾虚不能摄纳致喘 张锡纯云：“肾虚不能统摄其气化，致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲……此乃喘之所由来，方书所谓肾虚不纳气也。”历来对于肾虚不固，失于摄纳，导致气不归元，上逆于肺为喘，也就是肾不纳气致喘的说法早有闻及，张锡纯赞同并创新了这一说法，认为在肾不纳气致喘的基础上，肾失闭藏也会致喘。肾为封藏之本，主蛰，病久累及肾脏，导致肾阳虚损，失于闭藏，统摄下焦气化失常，吸入之气难于摄纳，反受其下焦冲气上犯于肺，同时卫阳出下焦，肾阴不足虚火上炎，挟冲气内积于肺，喘证遂作。

2.2.4 大气下陷致喘 “大气论”是张锡纯的特色理论。大气以元气为根本，以水谷之气为养料，“大气”，即为《内经》说所述的宗气，宗气积于胸中，贯通心脉司呼吸。“以肺上之大气，入于膈下之脏腑”就是指大气下陷。对于该证，张氏归纳如下：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。”张锡纯曰：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”认为肺司呼吸依赖于胸中之大气，大气虚而致下陷，则肺脏失于包举，呼吸致内外气不相顺接，则出现喘证，甚至呼吸顿停，所以不病则猝死矣。喘证发生的病因之一就是由于胸中的大气下陷而致。

2.2.5 冲气上逆作喘 张锡纯有言：“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少”“冲脉隶于阳明”，多见于腹胀、呃逆等证，指出其固由于肾脏之虚，亦多由于肝气的肆衡。元气的上行，依靠肝气的升发布散，其病机关键在于气机上逆，元气冲气上逆作喘多发于内伤体质、肝肾虚损，根蒂不牢，不能闭藏而收摄冲气，冲脉震动，上逆而发咳喘。

3 张锡纯治喘特色

3.1 敛正治痰，邪正兼顾 外感痰喘之证，究其病因病机，一是外感，二为痰饮[9]。外感致喘以风寒为多，风与寒合，首先犯肺，肺失于清肃，阻滞气机，通调水道失司，凝聚成痰浊，或气机上逆发为喘。痰饮的产生多为水液代谢失衡，与肺、脾、肾等脏腑的协同作用密切相关。在外风寒郁肺，在内痰饮壅滞，形成外感痰喘之证。张锡纯认为小青龙汤虽散寒邪，辛温发散，但用时过久会发散过多，而过散肺气必虚，日久又伤及其他脏腑，使得内之里饮难以祛除，疾病缠绵，其正愈虚。同时很多患者年龄较大，素体虚损，小青龙汤固能散寒化饮，但本虚并未能及时纠正。张锡纯在治疗时邪正兼顾，依据小青龙汤，化裁出从龙汤一方。从龙汤中以龙骨、牡蛎二药为君，意在收敛正气。张锡纯认为龙骨、牡蛎虽收涩但不敛邪，收涩中不乏开散，并能治痰。芍药收阴气，敛逆气，安脾肺，平喘咳；半夏燥湿化痰，牛蒡子、苏子平喘定咳而无辛散之弊，除外感余邪之余、可奏固摄内里元气之功。其治疗喘咳，善于究其病机，总结经验，治疗外感之喘，不仅仅单以温散寒饮，祛除外邪为法，而是敛正祛邪，补虚开痰。内外兼顾，敛正治痰，使咳喘得宁，诸症皆安。

3.2 重视气机之升降出入 张锡纯认为气机之升降出入是万物存在的前提。其在治疗喘证时尤重视通达气机。气虽有宗气、元气、大气等，张锡纯独取冲气，治宜降冲。如书中对于肝气、冲气、胃气这样描述：“有因猝然暴怒，激动肝气，肝火，更挟冲气上冲，胃气上逆，迫挤肺之吸气不能下行 作喘者，方用川楝子、生杭芍……”此三气相互作喘，“三焦之气化，不升则不降”，降太过会伐升之气，故张锡纯在降气同时，不忘佐以升气。张锡纯降逆胃气首推代赭石，代表方如镇摄汤方，其仿张仲景旋覆代赭汤之意，以代赭石与人参相合，补降相合，以平冲降胃。在使用代赭石时张氏常常佐以麦芽，麦芽升达肝气，一升一降，左升右降，开合相兼，气机得通。张氏降肝气喜用川楝子、白芍，降冲气喜用桂枝。张锡纯曰：“又有肝气、胆火挟冲胃之气上冲作喘……此乃喘证之至奇者也”，关于此类肝气上冲作喘，在其病案中有详细介绍，其利用桂枝、麦冬使上逆之气顺行。“夫以桂枝一物之微，而升陷降逆两擅其功，此诚天之生斯使独也”。张氏用桂枝治疗肝气上冲之喘，其效果立竿见影。喘病除降此三气外，更多的是以肺气上逆、升降失衡为主，张锡纯认为若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆。降肺气喜用牛蒡子、苏子、半夏等。张锡纯认为远志的酸味有合的作用，其味酸微辛，性平，辛味有开的作用，正好对应人体呼吸之开合。故其认为以远志调理肺的呼吸功能，可以使得肺叶开合有度。

3.3 权衡五脏，顾护中焦脾胃 在治疗喘证时，张锡纯从整体出发，总揽全局，兼顾五脏。如其制理痰汤，标本兼治，治疗痰涎壅塞肺中。当肺有顽痰时，提倡以硼砂、鸡内金以消之。肾不纳气作喘时，其剧者，必然息肩，重用山萸肉、潞党参等药物，而当肝木刑金导致咳喘时，其善用桂枝、白芍药、代赭石以平肝制木。张锡纯认为喘证不独因肺肾，由脾胃病变而致者亦常有之，故治喘尤其重视调理脾胃，认为一方面胃气上冲可以致喘，另一方面脾胃气虚则胸中大气不实，张锡纯曰：“脾病则运化失权，聚湿生痰，痰饮内蕴，气血失其常度，亦可上逆迫肺而致喘。”此喘证必有脾胃虚弱之象，如乏力便溏、纳呆消瘦等。土生金，脾病必定导致肺气生化乏源，故治疗上注重培土生金，无论外感作喘，亦或内伤作喘，皆注重顾护脾胃，临证善用黄芪、炙甘草、党参、山药等顾护脾胃。张锡纯认为“大气下陷”是导致喘证发生的一大病机机理，“凡遇气分不舒之证，宜先存大气下陷之考虑”，故其在李东垣益气升阳理论的基础上，创立了“升陷汤”，以及衍生出的回阳升陷汤、理郁升陷汤和醒脾升陷汤等系列方用于升阳举陷而定喘。组方中多用柴胡、升麻、黄芪等具有升提作用的药物，为喘证治疗提出了新方向。方中以黄芪为君药，重用以补虚升气，但恐其性热故佐以知母以凉润解其热性，同时兼顾滋阴；柴胡与升麻二者分别为少阳经、阳明经之药，一则少阳升发引大气之陷自左而行，另一引阳明清气右行。而桔梗为引经药，载药上行入于胸中。

3.4 衷中参西，审因辨证，善用经方对药 张锡纯在治疗喘证时以切中病机为原则，善于运用《伤寒论》之经方，在继承仲景辨证论治喘证的基础上加以灵活创新，巧用仲景之思想，灵活变通。如外感咳喘时其以小青龙汤为基，创立从龙汤；上焦阳虚作喘时，用苓桂术甘汤加减化裁；大气作喘时在李东垣补中益气汤的理论基础上创立升陷汤；在脾胃虚弱，母病及子作喘时，创立滋培汤等。张锡纯善于发挥经方，用经方以药而代药的特点，如运用经方时以薄荷代桂枝、以连翘代桂枝、以山药代粳米等。同时巧用药对，善于将性味功能不同的药物配合使用，如攻补兼施之山药-牛蒡子、白术-鸡内金；润燥相济之麦冬-半夏、白术-山药；寒热同用之代赭石-半夏、黄芪-知母；升降相随之人参-代赭石、麦芽-代赭石等。张霆、廖云龙[10-11]指出张锡纯因证治宜，不拘泥于仲景，匠心独具，敢于对经方加以创新，其在治疗时善于识南北之差异，三因制宜，因人、因地、因时，在把握病机的基础上，随证治之。余志波、李文静等[12-13]指出张锡纯衷中参西的思想，扩大了中医临证用药的思路，同时为中西药结合运用开辟了先例。张锡纯勇于探索，从不固步自封，汇通中西，提倡中西医合作，开辟了药理上汇通中西的途径，研制出大量新方剂。如开出麻黄阿司匹林汤等，其主张“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾”[14]。张锡纯匠心独具，衷中参西，活用经方，巧用药对，治喘时对药物也有其独特应用，其善用黄芪，补大气下陷；活用山药，补脾滋肾；重用擅用代赭石，镇胃气上逆；妙用山萸肉，调肝失疏泄。

4 小结

张锡纯治喘，不离外感、内伤两因，外感为六淫邪气之侵袭，内伤责之于上焦阳虚、 肾虚不能摄纳、大气下陷、冲气上逆等，其具有独特的衷中参西思想，在审因辨证的基础上，善用经方及其对药，治疗上邪正兼顾，敛正治痰，把握气机之升降出入，权衡五脏，尤其顾护脾土，对现代临床治疗喘证具有重要指导意义。