行气消瘿方对甲状腺良性结节微波消融术后的临床疗效观察

王 悦 张 丽 兴 伟

(1.河北中医药大学2020级硕士研究生,河北 石家庄 050091;2.河北中医药大学第一附属医院外一科,河北 石家庄 050011)

甲状腺结节是甲状腺细胞局部异常增长所致的散在病变[1]。甲状腺结节微波消融术是通过将病变组织加热变性,或使其凝固性坏死来抑制其生长[2],但是消融后的组织需要人体自身吸收方可缩小以至消失,临床发现人体对于其吸收的时间长短不一。2021年7月至2021年11月,我们对甲状腺良性结节微波消融术后患者30例采用行气消瘿方治疗,并与未予中药治疗的患者30例对照,观察结节的吸收及症状的改善情况,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北中医药大学第一附属医院外一科住院行甲状腺结节微波消融术的患者60例,采用随机数字表法分为2组,每组30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》[3],满足1项即可诊断:①具有颈前肿物,随吞咽活动而移动的临床表现;②甲状腺超声显示有1个或以上的结节,且为实质性结节存在;③穿刺病理诊断为良性结节。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4],辨证为气滞痰凝证:颈部单侧或双侧结块呈类圆形,不红肿、不发热,随吞咽动作上下移动,或伴有颈部胀痛不适,或颈部刺痛,颈部憋闷感,咽部异物感,吞咽不利或呼吸不畅,胸胁胀闷不适,善太息,焦虑,易怒,舌暗红或淡红,苔白薄或白腻,脉弦滑或弦。

1.2.3 纳入标准 ①符合甲状腺良性结节西医诊断标准,且中医辨证符合气滞痰凝证,有明确的消融术适应证;②年龄18～70岁;③超声提示为良性结节;④有明确的病理诊断为良性;⑤术后对形象要求较高者;⑥因患有甲状腺结节而焦虑,担心恶变而拒绝临床观察,要求微波消融术治疗者。

1.2.4 排除标准 ①已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤者;②术前进行细针穿刺细胞学检查,有恶性倾向,或超声检查无法排除甲状腺恶性病变的患者;③胸骨后甲状腺肿,或大部分结节位于胸骨后方者;④有重要脏器严重受损,凝血功能异常或明显甲状腺功能异常者;⑤对侧方声带功能障碍者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦对麻醉药物及中药过敏患者;⑧结节外突明显,可能压迫气管者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲状腺结节微波消融术治疗,手术后定期随访。术前常规检查:甲状腺与颈部淋巴结彩超、甲状腺功能、降钙素、血常规、凝血功能、术前筛查、生化全项、甲状旁腺激素、胸部及颈部CT、心电图等。术前嘱患者禁食水8 h、术区常规备皮。将手术的操作过程、术中可能出现的不适反应及术后可能出现的并发症告知患者或家属,如术中出现意外情况,需转为开放式手术,经患者及家属同意后签署手术同意书。LOGIQ-e(GE)彩色多普勒超声显像仪。消融设备:微波消融机 KY-2000型微波消融仪(南京康友微波能应用研究所),微波发射频率2450 MHz,输出功率30～55 W。发射形式为连续和脉冲。消融针:KY-2450A-16G发射端3 mm。手术医师通过彩超进行甲状腺结节的定位,设计进针点与最优路径。1%利盐酸多卡因逐层浸润麻醉拟穿刺路径后,0.9%氯化钠注射液注射至病灶所在位置周围形成隔离带,隔离病灶与周围组织,以避免副损伤。超声引导下置入消融针,彻底消融甲状腺结节,使结节在超声影像下呈白色强回声改变。消融完毕后用活检针取出部分组织,观察消融效果及送病理检验。消融及穿刺全过程由超声监测。术后予颈部术区冰敷以降温镇痛、止血消肿。观察患者生命体征及临床症状。

1.3.2 中药组 予甲状腺结节微波消融术治疗,术后观察24 h,没有饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑等不适后,口服行气消瘿方。药物组成:夏枯草15 g,柴胡9 g,海藻30 g,昆布12 g,浙贝母9 g,玄参10 g,白芍12 g,白花蛇舌草12 g,土茯苓15 g,当归12 g,陈皮12 g,清半夏6 g,郁金9 g,独活9 g,厚朴10 g,茯苓15 g,女贞子15 g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,早、晚各1次温服。以3周为1个疗程,每疗程间休息1周,共服药3个疗程。女性生理期停药1周,待经期过后继续服用药物,男女患者总服药剂数一致。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 甲状腺结节大小及数量 术前统计2组甲状腺结节的数目及最大结节的直径、体积,术后1、3、6、12个月复查彩超并进行记录,统计最大甲状腺结节的直径、体积。体积计算方法为:结节体积=π×甲状腺结节长×甲状腺结节宽×甲状腺结节高/6。

1.4.2 中医证候评分 记录2组术前及术后12个月的中医证候评分。对颈前胀痛不适、咽喉不适及异物感、胸胁不适、神疲乏力、心悸、汗出、焦虑症状进行评估,无症状记0分,偶发记1分,经常发作记2分,持续发作记3分。

1.5 疗效标准 2组在术后12个月随访统计疗效。临床治愈:临床症状、体征消失或基本消失,证候评分减少>95%;显效:临床症状、体征明显好转,证候评分减少>70%;有效:临床症状、体征有所好转,证候评分减少>30%;无效:临床症状、体征均无明显变化甚或加重,证候评分减少≤30%[4]。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组手术前后甲状腺结节体积比较 2组术后1、3、6、12个月甲状腺结节体积均逐渐缩小(P<0.05),且中药组术后1、3、6、12个月甲状腺结节体积均小于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术后前后甲状腺结节体积比较

2.2 2组手术前后甲状腺结节最大直径比较 中药组术后1、3、6、12个月及对照组术后3、6、12个月甲状腺结节最大直径均逐渐减小,比较差异有统计学意义(P<0.05),且中药组术后1、3、6、12个月甲状腺结节最大直径小于对照组同期,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后甲状腺结节最大直径比较

2.3 2组临床疗效比较 中药组总有效率93.3%(28/30),对照组总有效率73.3%(22/30),中药组疗效优于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗后疗效比较 例

3 讨论

随着超声设备的升级换代,超声对甲状腺结节的检出率明显提高[5-6]。如今,甲状腺结节已经成为常见疾病,相关研究文献显示,该病的发病机制尚不明确,可能与遗传、感染、环境等因素有关[7]。对本病的治疗,首先应明确甲状腺结节的性质,对于性质为恶性的结节首选方法为手术切除[8],而对于性质为良性的结节治疗方法有多种,有的患者则只需随访,少数患者可选择促甲状腺激素抑制治疗、131I治疗[9],部分患者则需手术治疗。早期对此病的外科手术治疗中,主要以开放手术为主,开放手术创伤大、术后出现并发症的几率大[10],对较小结节难以达到切除干净的目的[11]。随着研究的深入与医疗科技水平的提高,并结合人们对美观的需求,消融手术顺势发展[12]。其最早应用于肝癌和肺癌的消融手术中[13-14]。此手术方式经过改良应用于甲状腺良性结节,旨在达到治疗与美观同时存在的目的[15]。甲状腺结节微波消融术存在的弊端为,术后部分患者对消融后组织的吸收时间长短不一,部分结节缩小至一定程度后吸收速率开始减慢。并且患者存在颈部胀痛不适、咽喉异物感等症状,加重患者的负担。本研究中以甲状腺结节消融术联合中药汤剂口服,将现代技术与中医特色相结合,能够明显减轻患者不适,加速术后结节吸收,优势互补,对提高患者生活质量、促进甲状腺结节治疗和康复有积极的作用。

甲状腺结节属中医学“瘿瘤”“瘿病”范畴[16]。晋代陈延之的《小品方》描述:“瘿病者,始作与瘿核相似。其本病喜作颈下,当中央不偏两边也”。描述了本病病灶生长的部位,该部位与甲状腺结节生长部位基本相同。战国时期《吕氏春秋》、隋代巢元方《诸病源候论》、宋代《圣济总录》都记载了瘿病的发生与水土、情志相关。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》曰:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成。”阐述了瘿瘤的出现还与气滞、痰凝、瘀血有关。结合国医大师王琦教授研究的体质学说及许多临床研究发现,瘿病的发生与体质因素相关[17-20]。综上所述,其病因与情志内伤、水土失宜、饮食、体质等因素密切相关,病机主要为气滞、痰凝、血瘀结于颈前[21]。情志不畅,肝失疏泄,肝失于条达继而影响全身津液的输布,津液留滞,结为痰液;饮食不节,造成脾失健运,无法运化水湿,凝聚成痰;水土失宜是由于地区原因,饮食上的缺陷出现“瘿病”,现此类原因所导致的瘿病已十分稀少。体质因素多与女性相关,由于女性以肝为先天,肝失疏泄,则易出现气滞痰凝血瘀。故临床上以行气、疏肝、化痰、活血为主要治法。

行气消瘿方以海藻玉壶汤为基础加减,方中海藻、昆布味咸,性寒,软坚散结,化痰消积,善散痰气结聚的瘿病,共为君药。柴胡味辛、苦,性微寒,入肝经,善条达肝气而疏散郁结,促进气血运行;当归味甘辛,性温,入肝、脾经,养血和血,又因其性辛,散瘀而消肿;白芍味苦、酸,入肝、脾经,柔肝安脾,且能养血止痛,当归、白芍二药一动一静,二药合用,可以互相纠正其偏性,又可互为所用,三者共为臣药。玄参味苦、咸,味苦可滋阴降火,咸可软坚散结;夏枯草味辛、苦,性寒,可入肝、胆经,平肝解郁,清热散结;浙贝母味苦,性寒,散郁清热,消痰散结,夏枯草与浙贝母同用,加强软坚散结的功效加强;陈皮味辛、苦,性温,入脾、肺经,气香,药性温和,能行能降,有理气运脾、调中快膈之功;厚朴苦燥辛散,温能祛寒,善于行气、燥湿、消积,故而能下肺气、消痰涎平咳喘;白花蛇舌草味微苦、甘,药性寒凉,入胃、大肠、小肠经,清热泻火解毒;土茯苓解毒除湿;清半夏,辛,温,归脾、胃、肺经,可燥湿化痰,为治痰湿要药,具有辛散消痞,化痰散结的功能,故常用于治疗痰核、痈疽、疮疖等疮疖肿毒;茯苓利水消肿,独活活血通经,促进瘿病的消散,共为佐药。甘草味甘,性平,归脾、胃经,可缓和药性,调和诸药,为使药。甘草与海藻虽为“十八反”中的一对反药,但已被多位学者证实联合应用后无明显肝肾毒性[22]。以上诸药合用,达到疏肝解郁、化痰散结、活血化瘀作用,对甲状腺结节消融后的结节有促进吸收的作用。同时配合女贞子滋阴清热,郁金行气解郁,帮助缓解患者因术中高温操作而出现的阴虚生热而烦躁等不适症状。

本研究结果显示,经过治疗,2组甲状腺结节的体积及最大直径均可见缩小,中药组的结节体积及最大直径缩小更明显(P<0.05),术后第1个月随访时,中药组患者甲状腺结节体积小于对照组,差异有统计学意义(P=0.046)。由于术中热损伤结节及极少周围组织,导致结节出现水肿现象,部分患者于术后第1个月随访时出现结节体积较术前增大。术后第3个月随访时,中药组患者结节体积小于对照组(P<0.05),由于甲状腺结节组织水肿开始吸收,消融后的结节开始被机体吸收。术后第6、12个月随访时,中药组患者出现结节被完全吸收,同样对照组的患者结节也开始缩小,差异显著(P均<0.05)。中药组的有效率显著高于对照组(P<0.05),证明行气消瘿方对甲状腺结节的术后吸收有良好的促进效果。

综上所述,配合中药行气消瘿方治疗微波消融术后甲状腺良性结节,具有创伤小,疗效确切,安全美观,结节缩小快等优点,值得推广应用。