小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期外寒内饮证的临床疗效及对炎症因子和免疫功能的影响※

黄 杰 唐艳芬 苏成程 曹亚红 黄海凤

(江苏省南通市中医院呼吸与危重症医学科,江苏 南通 226001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆及进行性发展的气流受限为特征的慢性炎症性疾病,患者由于急性感染导致病情迅速恶化,进入急性加重期(acute exalerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),短期内出现剧烈的咳嗽咯痰、喘息气短等加重症状,若未能及时治疗,可致呼吸衰竭,危及患者生命安全[1]。当前临床针对AECOPD患者主要采取抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素及其他对症治疗,虽可迅速控制患者病情进展,缓解临床症状,但治疗周期较长且病情易反复,整体疗效并不十分理想[2]。AECOPD属中医学“肺胀”“喘证”范畴,多由肺脏长期受邪而虚弱,若外感寒邪则引动痰瘀,出现痰浊内蕴,宣降失司,外寒内饮,气道阻塞而致痰随气逆、咳喘不已,治则以温肺化饮、降气止咳为主要原则[3]。中西医结合治疗已成为当前治疗疾病的新方向,并在疾病的临床治疗方面取得显著进展。小柴胡汤源自《伤寒杂病论》,有和解少阳、和胃降逆功效,主要治疗少阳等疾病,临床上应用广泛[4]。苓甘五味姜辛汤为《金匮要略》中治疗寒饮型肺部疾病的经典方剂,具有温肺化饮、止咳化痰的功效,并对哮喘等肺部疾病有确切的疗效[5]。我们在常规西医治疗基础上采用小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗AECOPD外寒内饮证患者36例,并与常规西医治疗36例对照,观察对临床疗效及对炎症因子和免疫功能的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2022年3月于我院呼吸与危重症医学科就诊的AECOPD外寒内饮证患者72例为研究对象,按照随机数字表法分为2组。治疗组36例,男20例,女16例;年龄49～78岁,平均(58.34±8.26)岁;COPD病程5～25年,平均(16.44±3.11)年;AECOPD病程2～6天,平均(3.26±0.58)天。对照组36例,男22例,女14例;年龄50～79岁,平均(58.75±8.65)岁;COPD病程4～25年,平均(16.24±3.23)年;AECOPD病程1～5天,平均(3.36±0.59)天。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[6],临床表现为咳嗽、咯痰、气短加重,伴有喘息、胸闷、呼吸困难等。

1.2.2 中医辨证标准 符合《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》[7]中有关外寒内饮证的辨证标准:①咳嗽或喘息;②恶寒、无汗,或四肢酸痛,或鼻塞流涕;③痰白稀薄、易咯出;④喉中痰鸣;⑤胸闷甚至气逆不能平卧;⑥舌苔滑或白腻,脉弦紧或细。具备上述①、②项,并结合③～⑥中的任意2项即可确诊。

1.2.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;临床分级为Ⅰ～Ⅱ级;近1个月内未服用中药汤剂、中成药等其他药物或参加其他药物临床研究;患者知情同意本研究内容并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 严重呼吸衰竭、需要接受有创机械通气者;合并支气管扩张、肺部肿瘤等呼吸系统疾病;存在严重的心、肝、肾等其他系统疾病;妊娠或哺乳期妇女;伴有精神疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗,包括低流量吸氧、抗感染、营养支持、平喘、止咳化痰药物治疗等。①抗生素治疗:根据患者药敏试验结果及病原体类型选择;②气管扩张剂、糖皮质激素雾化治疗:吸入用布地奈德混悬液(长风药业股份有限公司,国药准字H20213357,规格2 mL∶1 mg)2 mL+硫酸特布他林雾化吸入用溶液(苏州弘森药业股份有限公司,国药准字H20213435,规格2 mL∶5 mg)2 mL,每日2次雾化吸入,氨茶碱片(内蒙古黄河制药厂,国药准字H15020390)0.2 g,每日1次口服;③祛痰药:盐酸氨溴索氯化钠注射液(石家庄四药有限公司,国药准字H20163191,规格100 mL含盐酸氨溴索30 mg)60 mg,每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗。药物组成:柴胡15 g,黄芩、党参各12 g,法半夏、茯苓各10 g,细辛3 g,五味子、干姜各9 g,大枣、炙甘草6 g。气滞者去党参、大枣,加枳壳6 g;咳甚者加杏仁9 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗14天。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分。根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定评定标准,2组治疗前后对咳嗽、咯痰、恶寒、喘息气促4项内容进行评估,按照病情程度分为0分(无症状)、1分(症状轻微,偶尔发作)、2分(症状明显,频繁发作)、3分(症状严重,无法忍受),得分越高,病情越重。②血清炎症指标。2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。③免疫功能指标。2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血,采用流式细胞术检测患者T淋巴细胞CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。④不良反应发生率。统计2组治疗期间出现恶心呕吐、腹泻等不良反应情况。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]进行疗效评定。痊愈:咳、痰、喘等症状消失,中医证候评分减少≥90%;显效:咳、痰、喘等症状明显消失,中医证候评分减少≥70%,但<90%;有效:咳、痰、喘等症状有所减轻,中医证候评分减少≥30%,但<70%;无效:咳、痰、喘等症状无改善,甚或加重,中医证候评分<30%。治疗总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.2 2组治疗前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比较 2组治疗后血清IL-6、CRP、TNF-α均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比较

2.3 2组治疗前后免疫功能比较 2组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05),且治疗组治疗后均高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05),2组治疗后CD8+均降低(P<0.05),且治疗组治疗后低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后免疫功能比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率94.44%(34/36),对照组总有效率77.78%(28/36),治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

2.5 2组不良反应发生率比较 治疗组出现恶心呕吐2例,腹泻1例,不良反应发生率8.33%;对照组出现恶心呕吐2例,腹痛1例,腹泻2例,不良反应发生率13.89%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.563,P=0.453)。

3 讨论

AECOPD是临床中常见的肺部疾病,诱发原因多为支气管感染等,近年来,随着我国大气污染的持续恶化,空气污染造成的肺部疾病频发,AECOPD的发病率呈逐年上升的趋势,患者生活质量受到影响[10]。目前临床多采用抗生素、布地奈德、氨茶碱和盐酸氨溴索等西药治疗AECOPD,虽具有一定的疗效,但长期使用可造成器官损害、耐药问题及多种并发症等,故长期疗效不佳[11]。因此,临床应积极探寻更有效的治疗方法。

中医理论认为,AECOPD病位于肺,多为本虚标实,病机为病久肺虚,痰浊滞留,若突遇风寒外邪侵袭,体内正气虚损,肺气郁滞,致津液失常,引起肺虚无法主气,脾虚无法运化津液,肾虚无法纳气排水,三者功能失调则导致津液内停,痰瘀互结内生,阻碍气道,引起咳喘、气促等症状,治疗应以温肺化痰、健脾行气、降逆平喘为主[12]。结合本病病机,本研究使用经方小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤,以达到解表散寒、温肺化痰的效果。方中柴胡解表散寒,干姜燥湿化痰,共为君药,发挥散寒化饮之功效;黄芩散结化痰,细辛祛风散寒,为臣药,促进柴胡和干姜温肺散寒;佐以党参补中益气,法半夏燥湿化痰,茯苓利水化饮,五味子止咳生津,具有敛不留邪、散不伤正的作用;大枣益气生津,甘草益气和中,二者为使药。气滞者去党参、大枣,加枳壳可理气宽中,行气消胀;咳甚者加杏仁以宣肺化痰,止咳平喘。诸药合用,标本兼顾,上下齐治,温肺化痰,散寒止咳,则喘咳自消。现代药理研究表明,甘草中多种提取物成分具由抗菌抗炎活性,具有镇咳、化痰等功效[13];五味子有效成分可直接刺激中枢神经系统而产生兴奋作用,改善呼吸功能,增加肺通气量,还具有祛痰、提高免疫力作用[14];法半夏含有机酸类、黄酮类等多种成分,具有止咳化痰、抑菌等作用[15]。

本研究显示,2组治疗后中医证候评分均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05);治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。说明小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗AECOPD外寒内饮证患者可有效缓解中医临床症状,提高临床疗效。

IL-6是具有多效活性的促炎因子,可促进多种细胞的增殖与分化,同时加速肝细胞急性期蛋白的合成,同时其水平高低与疾病严重程度相关[16];CRP为急性时相反应蛋白,在感染或急性创伤时其浓度快速升高,其与病情进展及预后密切相关,可作为机体感染、炎症程度的灵敏指标[17];TNF-α是多向促炎性因子,由巨噬细胞等多种细胞分泌产生,具有免疫调节、诱导炎症介质的作用[18]。T淋巴细胞是机体免疫效应与免疫调节相结合的细胞,其中CD4+、CD8+是参与机体细胞免疫的细胞因子,而两者比值降低是机体发挥免疫调节的关键,且比值越低疾病越严重[19]。现代药理研究显示,柴胡中有效成分皂苷可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴,抑制机体炎症反应,且柴胡多糖可提高细胞免疫功能[20];黄芩苷等成分通过抑制巨噬细胞分泌炎症因子,降低IL-6、TNF-α水平,从而减轻炎症反应[21];细辛挥发油成分具有抗炎、抗菌作用[22];茯苓含有大量的β-茯苓聚糖,可通过调节机体免疫功能,进而增强机体的免疫力[23]。本研究结果显示,2组治疗后IL-6、CRP、TNF-α均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05);2组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后均高于对照组(P<0.05),2组治疗后CD8+较治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。说明小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗AECOPD外寒内饮证患者,可降低炎性反应,提高免疫功能,疗效显著。此外,2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗AECOPD外寒内饮证具有较好的安全性。

综上所述,小柴胡汤合苓甘五味姜辛汤加减治疗AECOPD外寒内饮证,能有效缓解中医临床症状,降低炎症因子水平,提高免疫功能和临床疗效,具有较好的安全性,值得推广。