预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的结构方程模型

黄佩佩 谢 莉 金盈盈 黄 文 谷 禾

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院血透室(325027)

【提 要】 目的 基于结构方程模型分析预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素。方法 于2020年3月至2022年3月选择某院预行动静脉内瘘手术患者166例作为研究对象,采用一般资料调查表、中文版预行动静脉内瘘术自我护理行为评估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF)、社会支持评定量表进行调查,随后采用单因素、多元线性回归以及结构方程模型对预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素进行分析。结果 166例预行动静脉内瘘手术患者中文版ASBAC-AVF量表为(11.94±2.73)分,社会支持评定量表总分为(43.45±11.21)分;单因素分析和多元线性回归分析结果显示,文化水平、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次以及社会支持均是预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素,可解释其58.6%的变异(P<0.05);结构方程模型分析结果显示,自身血管保护相关健康宣教、输液频次以及社会支持直接影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为(路径系数分别为0.312、0.226、0.402);文化水平和居住地区不但可以直接影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为(路径系数分别为0.256、0.194),还可以通过社会支持的中介效应间接影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为(路径系数分别为0.087、0.073)。结论 预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为受多种因素的影响,医务人员应对未参加自身血管保护相关健康宣教、输液频次低以及社会支持度低的预行动静脉内瘘手术患者进行干预,以提升其自身血管的保护能力。

慢性肾功能衰竭,又称为慢性肾功能不全,是由于肾功能破坏导致排泄、代谢功能受损造成酸碱、电解质、水平衡紊乱而出现的一系列症状、体征和并发症[1]。维持性血液透析是慢性肾功能衰竭患者治疗的常用手段,而动静脉内瘘手术是建立血液透析血管通路的首选方式,其手术成败主要取决于患者的血管状态,因此保持患者外周和中心静脉的完整性尤为重要[2]。相关研究表明,预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护相关知识知晓率低,不利于其自身血管保护[3]。目前国内关于预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的研究较少,多是零散片面探讨与自身血管保护行为之间的相关因素,而对于自身血管保护行为影响因素的系统研究未见报道。本研究基于结构方程模型分析预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素,旨在为提升预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为水平提供理论干预依据。

研究对象与方法

1.研究对象

于2020年3月至2022年3月选择某院肾内科预行动静脉内瘘手术患者166例作为研究对象。样本量的确定采用调查变量条目数的5～10倍,同时考虑样本量丢失,补加20%的样本数;本次调查研究变量包括一般资料中8个变量和中文版ASBAC-AVF量表4个条目,共12个,因此样本量应在12×5×(1+20%)～ 12×10×(1+20%)之间,即72～144例之间,补加20%样本量,即为86～172例。本次研究采用线下调查的方式发放问卷,一共发放问卷172份,回收166份,有效回收率97.65%。

纳入标准:(1)所有患者均为慢性肾脏病3～5期;(2)患者年龄在18～70岁之间;(3)患者未建立动静脉内瘘;(4)知情并自愿签署知情同意书。排除标准:(1)有认知障碍性疾病;(2)无法进行问卷填写或者与人交流者;(3)拒绝合作者。

2.调查工具

(1)一般资料调查表:该量表由研究人员自行制作,主要包括性别、年龄、文化水平、婚姻状况、医疗费用支付方式、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次等。(2)中文版预行动静脉内瘘术自我护理行为评估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF):该量表由Sousa等[4]于2015年编制而成,主要用于预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为水平的评价,后经我国学者景月娟[5]汉化调适成中文版,量表包括4个条目,每个条目从“从来不”到“总是”分别记为1～5分,总分在4～20分,分数越高表明预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为水平越高。本量表总Cronbach′s α系数为0.814,可解释变异量的75.53%,表明信效度均较高。(3)社会支持评定量表:该量表是由我国学者肖水源[6]于1990年编制而成,量表包括主观支持、客观支持、社会支持利用度3大维度10个条目,量表总分在0～66分之间,分值越高表明个体社会支持程度越高。根据其分值将0～22分记为低水平社会支持,23～45分记为中水平社会支持,46～66分记为高水平社会支持。本量表总Cronbach′s α系数为0.920,可解释变异量的55.84%,表明信效度均较高。

3.资料的收集与质量控制

本次研究所有资料的收集由培训过的调查小组统一进行,采用线下问卷的方式进行调查,调查前研究人员采用统一指导语向研究对象解释本次调查研究的目的、意义、填写注意事项等,所有患者问卷调查均于确认行动静脉内瘘手术后进行。问卷发放均为当场发放、当场收回,研究人员于患者填写完毕后进行复核,对于具有明显漏填、错填等及时沟通纠错,以确保问卷质量。

4.统计学方法

结 果

1.预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为和社会支持水平

166例预行动静脉内瘘手术患者中文版ASBAC-AVF量表总分为(11.94±2.73)分,社会支持评定量表总分为(43.45±11.21)分。

2.预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为单因素分析

统计结果显示,文化水平、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次以及社会支持程度均为预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素(P<0.05),具体见表1。

表1 预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为单因素分析

3.预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的多元线性回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量(文化水平、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次)以及社会支持评定量表总分作为自变量,以预行动静脉内瘘手术患者中文版ASBAC-AVF量表总分作为因变量进行多元线性回归分析,结果发现文化水平、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次以及社会支持均是预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素,可解释其58.6%的变异,变量赋值及计算结果分别见表2和表3。

表2 自变量赋值

表3 预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的多元线性回归分析

4.预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的结构方程模型分析

根据单因素和多因素分析结果以及相关文献建立预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的结构方程模型。采用最大似然比法拟合研究模型数据,上述假设模型各项拟合指标均良好,具体见表4。模型结果提示,自身血管保护相关健康宣教、输液频次以及社会支持直接影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为;文化水平和居住地区不但可以直接影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为,还可以通过社会支持的中介效应影响预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为,具体见表5和图1。

图1 预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的路径分析

表4 结构方程模型主要拟合指标

表5 预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为影响因素的路径分析(效应值)

讨 论

动静脉内瘘手术是建立慢性肾功能衰竭患者血管通路的关键,对其后续的透析治疗至关重要。国内外关于血管通路的指南均建议患者在血管通路建立之前保护好自身血管,以提升其手术的成功率[7-8]。本次研究结果显示,166例预行动静脉内瘘手术患者中文版ASBAC-AVF量表总分为(11.94±2.73)分,处于总分(0～20分)中等水平,明显高于Sousa等[3]人的研究结果。这可能是Sousa等人的研究时间较早,关于预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的研究刚刚起步,未在医患间形成重视,因此自身血管保护行为水平较低。本次研究结果显示,参与过自身血管保护相关健康宣教的患者比例占54.82%,说明多数患者开始重视自身血管保护,因此其自身血管保护行为水平较高。另外本次研究预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为水平仅为中等水平,说明预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为仍有较大的提升空间,需采用针对性的干预措施提升其自身血管保护行为水平,为后续血管通路的成功建立提供基础。

本次研究结果发现,文化水平、自身血管保护相关健康宣教、居住地区、输液频次以及社会支持均是预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为的影响因素,可解释其58.6%的变异。预行动静脉内瘘手术患者文化水平越高,其自身血管保护行为水平越高,这与李影花等[9]人的研究结果相似,这可能是由于文化程度越高的患者能够深刻认识到自己的疾病情况,能够自主学习并掌握与疾病相关的知识,因此自身血管保护行为水平越高。结构方程模型显示,文化水平还可以通过社会支持程度影响其自身血管保护行为,这可能是因为文化程度越高的患者,其人脉资源也相对较为广泛,更易获得亲朋好友以及社会上他人的支持,帮助其获得治疗疾病的相关医疗资源,因此自身血管保护行为水平越高[10];对于文化程度较低者,医护人员应该利用更通俗易懂的语言对其进行更广泛、更耐心的健康宣教,让其了解并掌握相关知识,促进其血管保护行为。有自身血管保护相关健康宣教经历患者的自身血管保护行为水平较高。相关血管保护知识的宣贯可以让患者重视对自身血管的保护,陆世颖等[11]人调查研究发现预行动静脉内瘘术患者术前并未进行任何血管保护知识宣贯与干预,因此患者自身血管保护相关知识薄弱,不利于血管通路的成功构建。建议医务人员加大对预行动静脉内瘘术患者血管保护相关知识的宣贯力度,让其意识到自身血管保护的重要性,为动静脉内瘘术成功实行提供良好的血管条件。

居住在城镇的预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为水平高于农村患者,这与王静等[12]人的研究结果相符。居住于农村的患者大多数文化程度较低,因此对疾病相关知识的接受程度和对疾病的重视程度均不如居住于城镇的患者[13],因此自身血管保护行为水平较低;结构方程模型显示,居住地还可以通过社会支持程度影响其自身血管保护行为,这可能是因为农村患者社会支持的资源相对薄弱,能够帮助其缓解内心焦虑、提供必要信息支持的资源相对匮乏,不利于患者自身血管保护行为的提升[14]。预行动静脉内瘘手术患者输液频次越高,其自身血管保护行为水平越高。慢性肾功能衰竭患者由于疾病因素,需长期进行输液治疗,因此外周静脉条件较差,多出现静脉炎、渗出坏死等并发症,不利于患者后续的治疗[15]。输液频次越高的患者,其外周血管条件越差,这不仅会让医务人员及其家属时常提醒患者注意血管保护,而且也让患者对自身血管的保护意识有所加强,因此自身血管保护行为水平越高。

预行动静脉内瘘手术患者社会支持程度越高,其自身血管保护行为水平越高。预行动静脉内瘘手术患者其社会支持水平越高,其自身更愿意关注疾病治疗手段以及自我护理能力,这与杨蕾等[18]人的调查结果类似。因此,应针对预行动静脉内瘘手术患者社会支持需求进行调查,进而完善相应的社会支持手段与政策,以提升其自身血管保护行为水平。

综上所述,预行动静脉内瘘手术患者自身血管保护行为受多种因素的影响,医务人员应对未参加自身血管保护相关健康宣教、输液频次低以及社会支持度低的预行动静脉内瘘手术患者进行干预,以提升其自身血管的保护能力。但是本研究也存在一定的局限性:本研究仅纳入一家医院预行动静脉瘘患者进行研究,可能存在样本代表性不足的问题,后续可扩大研究范围,对不同地区、不同等级医院收治的预行动静脉瘘患者自身血管保护行为进行相关的验证研究。