慢性心力衰竭病人资源利用情况影响因素的路径分析

樊敏娜 蒋 颜

苏州大学附属第一医院心内科(215000)

【提 要】 目的 了解慢性心力衰竭病人慢性病资源利用情况,并分析其影响因素,进行路径分析。方法 采用便利抽样的方法,使用一般资料量表、慢性病资源问卷和慢性病自我效能问卷对394例慢性心力衰竭病人进行调查。结果 慢性心力衰竭病人慢性病资源利用量表得分为(66.70±3.53)分,各维度得分由高到低分别为自我调节、医护人员、家人朋友、媒体政策、社区邻里、社会团体。慢性病自我效能量表得分为(48.29±3.09)分;慢性心力衰竭病人慢性病资源利用得分与自我效能得分呈正相关(r=0.673,P<0.01);不同年龄、文化程度、就业状况、人均月收入、医疗费用支付方式、到最近医疗机构的时间、居住地、是否享有慢性病政策、自评健康状况、共患病情况的慢性病资源利用总分比较,各组间差异具有统计学意义(P<0.05);年龄、受教育程度、就业状况、人均月收入、到最近医疗机构的时间、居住地、是否享有慢性病政策、自报健康状况、共患病情况、自我效能对慢性病资源利用情况具有直接效应,自报健康状况、共患病情况也可通过自我效能间接影响慢性病资源利用情况。结论 慢性心力衰竭病人的资源利用情况还需进一步加强,相关卫生机构应与媒体、社区联合起来,对病人进行相关政策和知识的宣教,提高其资源利用情况。

慢性心力衰竭是心脏病的终末阶段,是指由于心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈和(或)射血功能低下,心排血量不能满足机体需要而产生的一种临床综合征[1]。目前在全球范围内,至少有3770万人患有慢性心衰[2],不同程度的心衰患病率为3%～5%[3]。在我国,35岁以上成人慢性心衰的患病率约为1.3%[4]。慢性心衰具有高住院率、高死亡率等特点,每年给全球带来高达1080亿美元的经济负担[5]。有研究指出,提高慢性心力衰竭病人的自我管理能力可以降低再入院率、死亡率,改善其生活质量[6-7]。随着慢性病自我管理理论的不断发展,Glasgow提出从社会生态学角度来评估环境等远端资源对病人自我管理能力的模型,并在此基础上编制慢性病资源调查问卷(chronic illness resource survey,CIRS)来评估慢性病病人对外部资源的利用情况[8]。本研究拟采用此问卷调查慢性心衰病人资源利用现状及其影响因素,并采用路径分析对社区慢性心力衰竭病人资源利用情况的影响因素进行分析,以期为提高慢性心力衰竭病人卫生资源的利用情况提供依据。

研究对象和方法

1.研究对象

采用便利抽样的方法,在2020年8月-2021年10月,选取394名慢性心力衰竭的患者进行调查。研究对象纳入标准:(1)有基础心脏病且诊断为慢性心衰的患者,诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9];(2)患者心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级,参照纽约心脏协会(NewYork Heart Association,NYHA)心功能分级标准(惯称NYHA分级)[10];(3)年龄≥18岁;(4)自愿参与研究,知情同意。排除标准:(1)合并其他器官功能障碍者或伴有其他严重并发症的患者;(2)合并精神问题或存在认知障碍的患者;(3)存在沟通障碍,不能完成问卷者。本研究已获伦理委员会批准。

2.研究方法

(1)研究工具

① 一般资料量表:根据研究目的,在安德森卫生服务模型的指导下进行构建[11]。该模型指出影响卫生服务利用的因素包括倾向因素、促进因素和需求因素。倾向性因素指家庭和个人利用卫生服务利用的倾向,本研究指年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、就业状况、居住地;促进因素指反映获得服务的能力以及卫生资源的可获得性,本研究指家庭人均收入、医疗费用支付方式、到最近医疗机构的时间和是否享有门诊特殊慢性病政策;需求因素指家庭或个人基于健康需要的特征,本研究指慢性心衰患者共患病情况和自评健康情况。

② 慢性病资源问卷(CIRS):该问卷由Glasgow等编制[8],华丽等[12]进行汉化。该问卷共包括医护人员、家人朋友、自我调节、社区邻里、媒体政策、社会团体等6个维度,23个条目,采用Likert 5级计分,1分代表“没有”、5分代表“非常或很多”,总得分范围为23～115分,分数越高表示资源利用水平越高,该问卷信效度良好。

③ 慢性病自我效能量表:该问卷由 Lorig 等人[13]研制,复旦大学公共卫生学院进行汉化,包括症状管理和疾病共性管理两个维度,6个条目,用来测量慢性病病人自我管理效能。采用李克特 10 级评分法,总分为6～60分,从“毫无信心”(1 分)到“完全有信心”(10 分),得分越高自我效能越好。

(2)资料收集

在调查开始前对调查员进行统一培训,在调查时先向调查对象说明本研究的目的和主要内容,征得其同意再进行填写,对患者针对问卷提出的问题,采取统一且规范化的回答进行解释,对书写困难或不识字的研究对象,根据其口述内容,代为填写。整个问卷调查时间为 20～30分钟,问卷完成后,现场进行核对,对存在缺项漏项的及时补充。本研究共发放问卷400份,其中有效问卷394份,有效率为98.5%。

(3)统计学方法

使用 EpiData 3.1 双人录入问卷信息,并进行逻辑检错。采用 SPSS 26.0 软件进行数据整理,计量资料使用均值±标准差表示,组间比较采用t检验或者方差分析;计数资料使用频数和百分比表示,组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson分析,使用Amos 24.0进行路径分析。假设检验水准α=0.05。

结 果

1.慢性心衰患者的一般资料

本研究共调查慢性心衰患者394人,平均年龄(52.49±15.74)岁,其中年龄<45岁94例(23.9%),45～60岁208例(52.8%),≥60岁92例(23.4%);性别:男210例(53.3%),女184例(46.7%);婚姻状况:未婚36例(9.1%),已婚321例(81.5%),丧偶23例(5.8%),离异14例(3.6%);受教育程度:小学及以下51例(12.9%),初中181例(45.9%),高中或中专105例(26.6%),大专及以上57例(14.5%);就业状况:在职124例(31.5%),离职219例(55.6%),无业51例(12.9%);人均月收入:<1500元53例(13.5%),1500～3000元260例(66.0%),≥3000元81例(20.6%);医疗费用支付方式:新农合74例(18.8%),职工/居民医保252例(64.0%),其他56例(14.2%),无12例(3.0%);到最近医疗机构的时间:≤30min 263例(66.8%),>30min 131例(33.2%);居住地:城市319例(81.0%),农村75例(19.0%);是否享有慢性病政策:是122例(31.0%),否272例(69.0%);自评健康状况:不好102例(25.9%),一般240例(60.9%),好52例(13.2%);共患病情况:无84例(21.3%),1种233例(59.1%),2种及以上77例(19.5%)。

2.各量表得分情况及相关性分析

本研究涉及的变量得分见表1, 对变量两两做Pearson相关性分析,如表2。

表1 慢性心衰患者各量表得分情况(分)

表2 CIRS量表和慢性病自我效能的相关性分析

3.慢性心衰患者资源利用情况的单因素分析

在所调查的394名患者中,不同年龄、文化程度、就业状况、人均月收入、医疗费用支付方式、到最近医疗机构的时间、居住地、是否享有慢性病政策、自评健康状况、共患病情况的慢性病资源利用总分比较,各组间差异具有统计学意义(P<0.05),不同性别、婚姻状况在此方面比较差异无统计学意义,见表3。

4.影响慢性心衰患者资源利用情况的因素的路径分析

根据安德森卫生服务模型[11]和以往文献进行回顾,倾向因素、促进因素、需求因素和慢性病自我效能可以改善慢性心力衰竭患者资源利用情况。本研究假定倾向因素、促进因素、需求因素可以直接或间接通过慢性病自我效能影响慢性心衰患者资源利用情况,自我效能也可直接影响其资源利用情况。以有统计学差异的倾向因素、促进因素和需求因素为外生显变量,慢性病自我效能为内生显变量,慢性病资源利用情况为因变量,建立路径分析。模型拟合结果表明,比较适配指数(CFI)=0.961>0.9,非规准适配指数(TLI)=0.932>0.9,渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.035<0.05,加权均方根误差(WRMR)=0.734<0.9。该结果表明模型拟合良好,可以被接受。结果见图1和表4。

图1 慢性心衰患者资源利用情况的路径分析

表4 慢性心衰患者资源利用情况路径分析标准化效应值

路径分析结果显示,医疗费用支付方式从直接效应上没有统计学意义,年龄、文化程度、就业状况、人均月收入、到最近医疗机构的时间、居住地、是否享有慢性病政策、自报健康状况、共患病情况、自我效能对慢性病资源利用情况的直接效应具有统计学意义(P<0.05)。自报健康状况、共患病情况也可通过慢性病自我效能间接影响慢性病资源利用情况,具有统计学意义。模型拟合度良好。可解释慢性心衰患者资源利用情况变异的88%。

讨 论

1.慢性心衰患者资源利用情况还需加强

慢性资源利用情况量表以3分为界,<3分资源利用情况不理想,≥3分资源利用情况较为理想。本研究中慢性心衰患者资源利用情况总得分为(66.70±3.53)分,其中条目全部≥3分的有121人,所占比例较低,资源利用现状不理想。与首发脑卒中患者[14]、社区糖尿病患者[15]的得分情况相似,但低于社区高血压患者[16]得分情况。这可能与所调查的研究对象不同有关。与心肌梗死相较,慢性心衰患者的资源利用得分较高,这可能与疾病类型有关。慢性心力衰竭相较于心梗是一个相对较长的过程,有助于患者从多方面获取信息,提高资源利用情况[17]。但总体而言,我国慢性心衰患者资源利用情况不理想,仍需进一步采取措施加强。本研究中,量表各维度得分由高低分别为自我调节、医护人员、家人朋友、媒体政策、社区邻里、社会团体,可能因为慢性心衰的症状、体征对自身的影响更为严重和具体,导致其更易去进行自我管理,规范用药。虽然医护人员提供的建议最为专业,但疾病对自身的调节更为重要。慢性心衰患者多在家中居住,可以直接接受来自家人和朋友的监督、帮助和支持,促进信息的流通和自我管理能力的提高。本研究中患者在媒体政策、社区邻里、社会团体等维度得分较低,还需卫生保健系统加强对慢性病政策的宣传,与社区联合起来,将心衰患者组织起来,相互督促提醒,从而改善资源利用情况。

2.倾向因素和促进因素直接影响资源利用情况

路径分析结果进一步证明安德森卫生服务模型在分析医疗卫生资源利用情况的适用性。结果发现,倾向因素(年龄、受教育程度、就业状况)和促进因素(家庭人均收入、到最近医疗机构的时间和是否享有门诊特殊慢性病政策)直接影响资源利用情况。研究表明,年龄越大、受教育程度越低,无业或离休、居住在农村的人口,资源利用情况不理想。可能与接受的信息较为闭塞,且医疗资源不足有关[18]。人均收入越高,对自身健康关注度就越大[19],一定程度上促进了资源利用情况。到医疗机构的时间越短,其资源利用情况越好。在我国并未直接规定慢性心衰患者享有门诊特殊慢性病政策,但若高血压出现心衰症状并确证且心功能III级以上,可以进行申报。

3.需求因素可直接或间接的影响资源利用情况

本研究中需求因素可以直接影响慢性心衰患者资源利用情况,也可通过自我效能感间接影响。多项研究表明健康状况是影响医疗服务利用的首要因素[20],患者的自评健康状况越差,其资源利用情况也越高。共患病情况越严重,其自身健康状况越差,导致资源利用情况越高。自我效能是个人对自身在实现某一行为目的所需能力的信心,受亲历性经验、替代性经验、语言说服等影响,在慢性病自我管理中起预测作用。本研究中慢性心衰患者慢性病自我效能感水平处于中等,略低于周洁等人的中上水平,可能与所用量表有关。在路径分析中,标准化路径系数为 0.241,表明自我效能对资源利用起促进作用。同时,自评健康状况和共患病情况也可通过自我效能间接影响,因此有必要尽早对自我效能水平低的病人采取相关干预手段,以促进慢性心衰患者资源利用情况。

综上所述,慢性心衰患者资源利用情况仍需加强,其中,自我调节和医护人员两个维度资源利用较好,社区邻里和社会团体两维度得分较低,需要进一步改善。老年、文化程度低、无工作且人均收入较低的农村人口更应该引起重视。相关部门应该加强对慢性病相关政策的宣传,同时相关医护人员和媒体应积极宣传,进行相关政策或知识的宣教,提高慢性病资源利用情况,改善慢性心衰患者的自我管理能力。本研究纳入的样本量较少,且采用方便抽样,后续还应大范围多中心进行随机抽样验证。