强脉冲光联合微针导入富血小板血浆改善黄褐斑的效果观察

尹 敏，刘 翔，何加炜，周 欢，殷 珊，周 佳

（湖南长沙美莱医疗美容医院皮肤科，湖南，长沙，410000）

黄褐斑是一种常见的获得性色素增加性疾病，多发于面部，尤以颊部多见，呈对称分布，皮损为淡褐色或深褐色斑，形状大小不定，无自觉症状，亚裔女性多见[1]。紫外线、内分泌、遗传等均是相关致病因素[2-3]。目前，黄褐斑的治疗手段包括外用药物、光电技术及中医药等，虽有一定效果，但治疗后色素沉着或色素斑驳现象时有发生，且复发率高。黄褐斑一直是皮肤疾病治疗难点。随着医学不断进展，临床治疗黄褐斑的手段也越来越丰富，微针导入富血小板血浆（Platelet-rich plasma,PRP）技术为治疗黄褐斑带来了新的契机[4-6]。基于此，为进一步探讨对黄褐斑患者采用强脉冲光联合微针导入富血小板血浆的临床疗效，本研究选取了2021年5月至2022年5月我院收治的62例黄褐斑患者作为本次研究对象，现总结资料如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定的中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）[7]；②年龄18周岁及以上；③女性患者；④经医院伦理委员会通过，患者及家属知情同意。

1.2 排除标准

①患者伴随认知障碍、精神类疾病无法进行正常沟通；②妊娠期或哺乳期妇女；③患者伴随凝血功能异常；④患者在近6个月内有接受激光治疗、口服药物或外用药物治疗；⑤除黄褐斑以外，面部还有其他皮肤病者。

1.3 基线资料

选取2021年5月～2022年5月我院收治的62例黄褐斑患者作为本次研究对象，按治疗方式的差异将其分为A组与B组，各31例。其中A组患者年龄25～52岁，平均（38.68±7.24）岁，病程2～10年，平均（6.03±2.52）年。B组患者年龄25～52岁，平均（36.45±7.53）岁，病程1-10年，平均（6.16±2.76）年。两组患者年龄、性别等基线资料差异均无意义（P＞0.05）可采用统计学对比。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，本经我院伦理委员会审批后正式启动。

1.4 治疗方法

1.4.1 A 组患者使用强脉冲光治疗

清洁患者全面部，采用M22 第七代超光子（生产厂家：美国科医人医疗激光公司；批号20173247065）治疗，根据其面部黄褐斑情况进行设计：能量密度10～12 J/cm2，光斑面积15 mm×35 mm，波长400～1200 nm，脉冲数3个，脉宽30-50 ms。以治疗后患者皮肤无反应或微微泛红为治疗终点。治疗结束后给予患者冷敷30 min，叮嘱其日常需注意防晒，加强补水。一个月进行1次治疗，持续治疗6次。

1.4.2 B 组患者使用强脉冲光联合PRP 治疗

强脉冲光治疗同A组患者一致，治疗结束后，采用浓缩生长因子治疗。采用PRP（生产厂家：瑞士瑞珍科技有限公司；型号：Regen PRP-C Plus）治疗在操作时，均为严格按照说明书进行。①将采血转换器与配套的蝴蝶针头连接，进行静脉穿刺，随即将THT真空采取管套入转换器采集患者静脉血8ml，采集完毕后，轻轻将THT真空采取管摇匀倒置；②将THT真空采取管平衡放入离心机，经高速离心机（生产厂家：河南北弘实业有限公司；型号：TG16G）以3000r/分钟转速在离心后11 min；③离心后，在制备管中将血液中的不同细胞分离，缓慢倒入制备管，可见血浆中悬浮细胞浓缩物，8 mL血液可获取大概4.7 mL PRP。采用0.5 mm长度微针导入PRP至患者皮肤基底层。强脉冲光治疗一个月一次，间隔2周后进行PRP治疗，持续治疗6次。

1.5 疗效判定与观察指标

患者皮肤受损程度：分别于治疗前后采用黄褐斑面积和严重指数(MASI)评分评估两组患者黄褐斑面积和黄褐斑颜色。

MASI=右面颊[0.3(D+H)]+前额部[0.3A(D+H)]+左颊部[0.3A(D+H)]+下颌[0.1A(D+H)]。

A代表黄褐斑受累面积，其中1分(色斑累及区域占其区域皮肤面积 ＜10%)、2分 (10%≤色斑累及区域占其区域皮肤面积 ＜30%)、3分(30%≤ 色斑累及区域占其区域皮肤面积 ＜50%)、4分(50%≤色斑累及区域占其区域皮肤面积 ＜70%)、5分(70%≤色斑累及区域占其区域皮肤面积 ＜90%)、6分(色斑累及区域占其区域皮肤面积≥90%)；H为色素均匀度，其中0分 (极不均一)、1分(轻度均一、2分(中度均一)、3分(显著一致)、4分(几乎完全均匀)；D为色素斑深度，其中0分(无加重)、1分(轻微加重)、2分(中度加重)、3分(明显加重)、4分(严重加重)；F为前额部；ML为左颊部；MR为右面颊部；C为下颌。分数最低为0分，最高为48分，分数越高，说明黄褐斑严重程度越高。治疗前后的MASI评分由未参与本项研究的医师进行打分。

临床疗效：将黄褐斑面积和严重指数(MASI)评分作为本次临床判定的标准。显效：患者经治疗后，黄褐斑淡化或完全消失，黄褐斑面积缩小＞90%；有效：患者经治疗后，黄褐斑有显著的改善，黄褐斑面积缩小60%～90%；无效：患者经治疗后，黄褐斑无改善甚至恶化；将显效例数与有效例数纳入临床有效率的计算中。

（3）满意度：治疗结束后两组患者根据自身皮肤的前后改善情况进行评价，包括皮肤细腻度、色素斑改善程度等，并进行记录：①0分表示皮损加重，不满意；②1分表示无变化，一般；③2分表示与治疗前比较有所好转，较满意；④3分表示与治疗前比较明显好转，满意；⑤4分表示效果显著，非常满意。总满意率=（非常满意+满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS26.0统计软件分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验；计量资料以()表示，采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者皮肤受损程度对比

治疗前，两组患者MASI评分对比（P＞0.05）。治疗3个月及6个月后，B组患者MASI评分均低于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后皮肤受损程度对比())

表1 两组患者治疗前后皮肤受损程度对比())

2.2 治疗后患者临床疗效对比

B 组临床效果优于对A 组差异有统计学意义（χ2=8.999，P=0.001），B组患者临床总有效率（96.77%）显著高于A组（67.74%），差异均有统计学意义（χ2=8.952，P=0.003）。见表2

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 治疗后患者满意度对比

治疗后，B组患者整体满意度优于A组，差异具有统计学意义（χ2=11.262，P=0.024）。A组患者总满意率（80.65%）低于B组（96.77%），差异具有统计学意义（χ2=4.026，P=0.045）。见表3。

表3 两组患者满意度比较[n（%）]

2.4 典型病例

患者，女，38岁，治疗前两颧见对称性黄褐色斑片，伴肤色暗黄不均，完成3次治疗后，斑片颜色较前明显减退。治疗前后的面部正面直观图像及以色美科肌肤影像分析仪图像对比，见下图1。

图1 典型病例 1A 黄褐斑患者治疗前两颧黄褐色斑片严重；1B 以色美科肌肤影像分析仪下，见皮下的色素沉积；1C 治疗3 次后，两颧色斑颜色明显减轻；1D 治疗3 次后，以色美科肌肤影像分析仪下见两侧面颊色素减少。

3 讨论

黄褐斑又称为肝斑，其发病机制尚未完全明确。以往研究多认为黄褐斑与紫外线、激素水平波动、某些慢性疾病、药物、睡眠质量低下、微量元素缺乏及遗传等因素有关，这些因素导致黑素细胞生物活性增强，从而促进黑素颗粒形成[8-9]，因此，抑制黑素细胞生物活性，阻断黑素颗粒的合成一直以来都是治疗黄褐斑的重要途径。

光电技术则是这类方法的代表之一，其利用光热解原理裂解色素，实现黄褐斑的治疗效果。光电技术在黄褐斑的应用与发展并非一帆风顺，能量密度、输出方式及穿透层次影响了治疗效果以及安全性。强脉冲光则是选用低能量密度脉冲强光，可以减少色素沉积风险[10]。因每次治疗能量较小，故而要实现理想临床效果，需要反复多次的治疗[11]。近年来研究认为，强脉冲光还有嫩肤、去皱、促进皮肤组织微血管循环、修复皮肤屏障等效果。

通过对黄褐斑皮肤组织病理生理的深入研究发现，黄褐斑的发生发展不仅与黑素合成相关，和自身皮肤老化、皮肤屏障受损也有较大关系[12-14]，黄褐斑与周围正常皮肤相比其皮肤角质层完整性受损，且基底膜结构不完整[12]，而皮肤基底膜的破坏可促进黑素细胞及黑色素下降到真皮层，构成黄褐斑的一部分。这就黄褐斑的治疗带来的新的思路，即多种途径的治疗策略联合。

PRP是从全血中分离获得的血小板浓缩物，PRP可调节色素代谢，具有多重修复功能，浓缩血小板血浆中的α颗粒经诱导后释放出如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子、成纤细胞生长因子等多种生长因子，可促进胶原合成、提高真皮层厚度，改善其储水能力，重建皮肤的微细血管。PRP局部给药使用的微针技术，其0.5 mm微针所致损伤主要发生在表皮层和基底膜区域，临床出血极少，愈合快，且皮肤反应集中表现为亮度和质地的整体提升，在伴有光老化的黄褐斑皮肤中，微针治疗本身就有助于表皮层持续增厚，基底层细胞核极性恢复，日光性弹力组织变性减少以及I型、Ⅲ型和Ⅶ型（基底膜区域结构成分）胶原的增加[15]。微针治疗后还可以观察到表皮层的黑色素密度和黑素小体颗粒度减少5%，基底膜区域的结构性提升，以及交织形成细胞增值率（Ki67标记）提高32%[16]。PRP治疗黄褐斑的临床试验已有报道[17-18]。有研究报道使用PRP可以显著改善黄褐斑患者皮损状况。Sirithanabadeekul等[18]进行的PRP半脸注射随机对照试验，证实了PRP皮内注射治疗黄褐斑的有效性。Hofny 等[19]皮下微针注射PRP可促进黄褐斑患者的皮损部位TGF-β蛋白的表达明显增加。

值得注意的是，PRP治疗黄褐斑的效果存在争议，有学者报道PRP所取得的良好效果，也有学者认为PRP作用有限。Chahla等[20]分析了2006-2016年10年间的105项有关 PRP的研究发现，仅有10%的研究提供了详细的PRP制备方法，16%的研究提供PRP产品具体的量化指标。所以研究设计、执行、评估方法是否科学严谨以及是制备出的PRP是否合格，都影响实验的临床结果的可信度，这也是造成当前PRP在色素性皮肤疾病中的研究出现较大差异的原因之一。因此笔者为保障本实验研究对象的临床疗效，且本文旨在探讨现有治疗基础上的黄褐斑联合治疗新思路，故未单独设置PRP治疗组。这也提示我们，在应用PRP治疗之前，需要对患者的情况进行统一评估，同时对所获取的浓缩血小板质量进行严格的把控，以保证对PRP疗效进行更加客观的评价。

在本次研究结果中，治疗3个月及6个月后，采用PRP联合强脉冲光治疗组（B组）患者黄褐斑面积、黄褐斑颜色评分均低于单一强脉冲光治疗组（A组）；B组患者临床总有效率为96.77%显著高于A组患者临床总有效率67.74%；B组患者总满意率96.77%显著高于A组患者总满意率80.66%。由此可知，强脉冲光联合微针导入PRP疗法可作用于黄褐斑的几大病理病机，即皮肤屏障功能受损、炎症反应、血管改变、色素代谢障碍，进而达到改善黄褐斑的目的，提高患者治疗满意度。

综上所述，强脉冲光联合微针导入PRP治疗可有效改善黄褐斑临床症状，提升治疗有效率，增加患者满意度，虽然其具体机制暂不完全明确，但为黄褐斑的治疗提供了新思路。关于PRP联合激光在黄褐斑中的治疗效果后期仍需要更严格的随机对照试验来证实。