InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折

洪加源,洪海森,蔡弢艺,李延炜

股骨近端髓内钉固定术因具有手术时间短、损伤小、患者恢复快等优点,常用于治疗老年股骨转子间骨折。但其手术并发症有增多趋势,尤其对于外侧壁不稳定的老年股骨转子间骨折,术后内固定松动或切出、延迟愈合、畸形愈合等并发症屡见不鲜[1]。2016年10月～2020年12月,我科采用InterTan髓内钉治疗75例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组75例,男35例,女40例,年龄65～93岁。左侧 36 例,右侧 39 例。致伤原因:摔伤67例,交通事故伤8例。均为闭合损伤,其中骨质疏松61例(-3.5 SD

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧于牵引床上,健侧屈髋、屈膝外展于截石位架上。C臂机透视下牵引复位,63例闭合复位满意,12例闭合复位不满意。于髂前上棘做一垂线与大转子尖向上的延长线交于一点,以此点为中心做长3～4 cm的纵向切口,逐层显露至可探及大转子尖。对于闭合复位不满意者,C臂机透视下采用克氏针定位,于头颈螺钉置入处切开皮肤3～5 cm,插入长钳、骨膜剥离器、持骨钳等行辅助复位,并用钢丝或克氏针临时固定。确认复位满意后,于大转子顶点偏内1～3 mm处置入导针,透视定位准确后,沿导针开口扩髓。将合适直径的InterTan髓内钉主钉插入器插入至合适深度,使近端拉力孔中心线恰好通过股骨头颈中心,去除临时固定的钢丝或克氏针。先通过侧方导向器钻入第1枚近端螺钉导针,透视确认导针正、侧位均位于股骨头颈中央,深度为股骨头软骨下3～5 mm处(结合正、侧位透视情况计算尖顶距)。然后在第1枚近端螺钉导针下方的钉孔处进行钻孔并插入防旋固定栓。接着沿近端导针扩孔至合适深度,沿导针拧入合适长度的拉力螺钉,拔出防旋固定栓置入比第1枚螺钉短5 mm的组合加压螺钉,根据骨折对位情况进行加压。最后沿瞄准器置入股骨远端交锁螺钉,根据外侧壁情况拧紧固定栓,去除瞄准架拧入尾帽。确认固定牢靠后,冲洗并逐层闭合切口。

1.3 术后处理预防性抗感染治疗24 h。术后12 h给予肝素预防深静脉血栓形成。10例放置下腔静脉滤网者中2例分别于术后3、7 d取出滤网,其余8例要求不取出滤网,长期抗凝治疗。术后第1天鼓励患者在床上行患肢股四头肌等长收缩、踝泵运动、膝关节被动屈伸活动各40次/组,健肢行悬空踩单车、直腿抬高50次/组,以上每项锻炼每天进行3～4组。术后第2～3天开始上床、下床及下蹲练习,并在助行器保护下开始下地部分负重行走(前足点地,术区负重<20 kg),同时进行步态训练。术后定期复查,待骨折愈合后逐渐由部分负重行走过渡到完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价(1) 术中出血量,手术时间,住院时间,术后并发症发生情况,行走及扶拐情况。(2) 采用Baumgaertner标准评价骨折复位质量:① X线正位片显示股骨颈干角120°～135°,侧位片显示股骨颈干角<20°;② X线正、侧位片均显示骨块移位<4 mm。当①②同时满足为良好,只满足1个标准为可,均不满足为差。(3)采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间13～58(26.3±7.1)个月。术中出血量80～400(160.5±33.2) ml,手术时间51～98(69.4±12.5) min,住院时间4～19(8.0±6.5) d。骨折复位质量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延迟愈合外,其余69例骨折均愈合,时间10～29(16.7±3.4)周。术后并发症发生情况:未发生肺部感染、褥疮等并发症;2例切口感染(浅表和深部感染各1例,分别行浅表切口扩创+换药+二期缝合、骨髓炎病灶清除+内固定物取出+抗生素骨水泥棒植入治疗);2例内固定失效(1例头颈钉切出行髋关节置换术,1例远端锁钉松动行锁钉取出术);并发症发生率为5.3%。术后12个月,Harris评分66～92(85.5±6.2)分,其中优47例,良18例,可8例,差2例,优良率 86.7%;55例可独立行走,11例需扶单拐行走,9例需扶双拐或在助行器辅助下行走。

典型病例见图1～5。

图1 患者,女,68岁,右股骨转子间骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位质量可;C.术后2个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后5个月X线片,显示骨折基本愈合 图2 患者,女,65岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位质量良好;C.术后8周X线片,显示骨折线模糊;D.术后3个月X线片,显示骨折端有连续骨痂形成 图3 患者,女,82岁,右股骨转子间骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线可,复位质量可;C.术后7周X线片,显示小转子周围骨折线模糊,外侧壁处骨折线边缘有骨痂形成;D.术后3个月X线片,显示小转子周围骨折线完全愈合,外侧壁处骨折线边缘骨痂进一步形成

图4 患者,男,65岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好,复位质量良好;C.术后4个月X线片,显示骨折基本愈合 图5 患者,女,90岁,左股骨转子间骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位质量可;C.术后17周X线片,显示小转子周围骨折线模糊,外侧壁处骨折线边缘有骨痂形成

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折中外侧壁的作用依据外侧壁是否完整,可将股骨转子间骨折分为3型[2]:① 外侧壁稳定型,相当于AO/OTA A1型的3个亚型和 AO/OTA A2.1型,属于顺向股骨转子间骨折;② 外侧壁危险型,相当于AO/OTA A2.2 型和A2.3型,为不稳定顺向股骨转子间骨折;③ 外侧壁破坏型,相当于 AO/OTA A3型的3个亚型,为不稳定逆向股骨转子间骨折,骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。上述外侧壁危险型或破坏型的股骨转子间骨折均为不稳定骨折,相对于外侧壁稳定型骨折,术后并发症明显增多,考虑与术者对外侧壁认识和保护、骨折的有效复位、内固定物的选择有关。完整坚实的股骨外侧壁可为股骨头颈骨块和内固定物提供良好的力学支撑,避免引起骨折断端移位,有利于髓内钉固定的稳定性,减少螺旋刀片的退出[3]。对于AO/OTA A3型骨折,外侧壁明确被破坏,仅单纯采用普通髓内钉或钢板固定骨折端极不稳定,容易发生髋内翻、头颈钉切出,导致内固定失败[4-5]。值得注意的是,对于骨质疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型老年股骨转子间骨折,理论上属于外侧壁危险型,破坏不明确,但实际上疏松脆薄的外侧壁骨皮质难以为内固定装置提供可靠的稳定支撑,若再使用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定,其粗大的头颈主钉扩髓可能进一步破坏外侧壁。因此,笔者认为,对于骨质疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型股骨转子间骨折,应按外侧壁破坏型(AO/OTA A3型)进行处理较为安全,除了进行有效地骨折复位,还应要求所选内固定对外侧壁骨皮质破坏尽可能小,且能替代或分担外侧壁所承受的应力。

3.2 股骨转子间骨折内固定的选择老年股骨转子间骨折采用髓内固定治疗已得到大多学者的认同[6],但对于外侧壁失稳的股骨转子间骨折,其治疗方法及内固定的选择仍存在争议[7-9]。PFNA是临床上常用的髓内固定系统,常用于治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折[10]。Hélin et al[11]研究发现,PFNA治疗外侧壁骨折情况下的不稳定股骨转子间骨折时,骨折端常处于生物力学不稳定状态,易引起颈干角短缩。术中操作不当、保护不当、PFNA粗大的螺旋刀片在扩孔和打入时均存在进一步破坏外侧壁的可能[12],导致发生头颈钉退出或切割、髋内翻畸形等风险。因此,单独使用PFNA并不适用于全部股骨转子间骨折,尤其是外侧壁失稳的老年骨质疏松性骨折患者[13]。因为外侧壁骨皮质骨折就意味着骨折远端失去了对近端骨块和头颈钉滑动外移的阻挡支撑作用,除非联合钢板来恢复或增加外侧壁稳定性[4],但这样会增加治疗费用。Nüchtern et al[14]认为,与单螺钉系统相比,InterTan系统治疗不稳定股骨转子间骨折具有更高的负载。Huang et al[15]的生物力学研究发现,与PFNA相比,InterTan系统治疗不稳定股骨转子间骨折更具优势。InterTan髓内钉是在以往髓内钉缺点的基础上进行了改进,有如下优点:① 具有独特的联合交锁组合钉设计,拧入加压螺钉使2枚螺钉锁紧可产生骨折间确切的线性加压作用,能有效维持骨折复位。② 联合交锁双钉组合在股骨颈内可形成“8”字形,加强了头颈钉的抗旋转和成角稳定性,减少了术后负重和康复训练时近端骨块的外移和远端骨干的内移,避免了发生股骨头颈的短缩、内翻塌陷及螺钉对股骨头的切割和退出。③ 近端粗大的梯形横截面设计能有效对抗股骨外侧应力,提高对外侧壁的有力支持,降低了内固定疲劳失效的风险。④ 主钉末端的分叉设计可减少对股骨干皮质的压力,避免应力刺激导致肢体疼痛或股骨干骨折。马江川 等[16]研究显示, InterTan髓内钉固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折具有切口小、患者首次下床负重时间早、骨折愈合时间短的优点。本研究采用InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折,骨折复位质量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延迟愈合外,其余69例骨折均愈合,时间10～29(16.7±3.4)周。术后2例切口感染,2例内固定失效,并发症发生率为5.3%;未发生肺部感染、褥疮等并发症。术后12个月,Harris评分66～92(85.5±6.2)分,其中优47例,良18例,可8例,差2例,优良率 86.7%;55例可独立行走,11例需扶单拐行走,9例需扶双拐或在助行器辅助下行走。

3.3 InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的注意事项① 术前应行CT三维重建并评估外侧壁情况,注意隐匿骨折线,并应准备充足的内固定器材和辅助复位工具。② 术中应尽可能先复位骨折达满意后再置入主钉,否则置入主钉后再调整骨折对位,效果往往不理想。③ 对于大结节骨折,置入主钉可能导致骨块分离,需临时固定后再扩髓进钉或适当调整进钉点位置。④ 注意恢复股骨小转子周围骨折线内侧皮质对位,这不仅有利于骨折端的稳定和载荷分担,而且可防止内固定失败及髋内翻畸形的发生。⑤ 对于临时复位的小转子或内侧骨块,置入主钉后可松开临时固定工具观察断端骨块是否再次移位及移位程度,若移位间隙>1 cm或骨块背靠背则需附加钢丝或钛缆固定以维持复位,尽量实现骨折端较多的骨质接触[17-18]。⑥ 复位外侧壁骨折时要注意保护薄脆的骨皮质,以免发生医源性损伤。另外,InterTan髓内钉主钉设计近端膨大增粗,选择转子尖进针点切勿偏外,同时近端扩髓时应至充分深度,否则插入主钉过程中可能会挤压撞击外侧壁导致大转子或外侧壁骨折。⑦ 应根据骨折类型、骨质疏松程度、内固定的可靠性、骨折愈合程度等制定患者个性化功能锻炼和下地负重方案,并密切随访及时指导调整。

综上所述,InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折,可对抗股骨外侧应力、有效支持外侧壁,且并发症发生率低,患者髋关节功能恢复满意。