闭合复位空心钉内固定术联合中药治疗中青年股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折的疗效观察

陈梅华，林永发，冯华坚，肖淼盛

（梅州市梅县区中医医院，广东 梅州 514799）

股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的3.58%。中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折多为高能量暴力损伤所致，骨折移位明显且复位后骨折端不稳定发生率较高，易出现再移位。高能量暴力可导致骨折端血运及软组织破坏严重，易发生骨折不愈合及股骨头无菌性坏死。如何减少中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者术后骨折不愈合和股骨头坏死两个严重的并发症，是骨伤科医生一直研究的热点课题之一。通过观察闭合复位空心钉内固定术联合中药治疗中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折的临床疗效，能为探索中青年股骨颈骨折的中西医治疗方案提供临床依据。基于此，本研究以2020 年11 月至2022 年11 月梅州市梅县区中医医院骨伤科收治的中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例为研究对象，探讨闭合复位空心钉内固定术联合中药治疗本病的临床疗效，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研 究 对 象 为2020 年11 月 至2022 年11 月 梅州市梅县区中医医院骨伤科收治的中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例。纳入标准：（1）符合股骨颈骨折的诊断标准：有明确的外伤史，患髋疼痛，大粗隆叩痛阳性，下肢纵向叩痛阳性，且经DR、三维CT 等影像学检查确诊，股骨颈骨折Garden 分型为Ⅲ型、Ⅳ型；（2）受伤后5 d 内进行手术；（3）年龄18 ～59 岁；（4）临床资料完整。排除标准：（1）长期酗酒或服用激素类药物的患者；（2）患有内科疾病或有手术禁忌证不适合手术的患者；（3）股骨颈开放性骨折患者；（4）合并骨肿瘤、骨结核等其他骨病的患者；（5）年龄≥60 岁的老年人及＜18 岁的未成年人。本组30 例患者中，男17 例，女13 例，年龄25 ～59 岁；股骨颈骨折Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致伤原因：车祸伤13 例，不慎摔伤17 例；受伤至手术时间6 h ～5 d。

1.2 手术方法

本组30 例患者均行闭合复位空心钉内固定术：麻醉成功后，病人仰卧位固定于骨科牵引床上并在C型臂X 线机下透视，配合手法复位牵引闭合复位骨折断端，并在体表标记小粗隆及股骨颈位置，经股骨颈侧位透视明确股骨干中心轴位投影区域。消毒铺巾，进针点选取小粗隆下缘处，透视下确定股骨侧位第一枚导针位于股骨干中心轴位，当透视正位贴近股骨矩时钻入导针，接着于此枚导针的基础上按倒“品”字形分布分别钻入另两枚导针，在C 型臂X 线机的透视下确认导针均在股骨颈内后，沿着导针切开皮肤，测量深度后钻孔，选择合适长度的空心螺钉拧入，冲洗并缝合手术切口。

1.3 术后处理

术后加强换药，常规行消肿止痛、预防感染等对症处理，常规行理疗，包括踝泵运动、双下肢空气波压力治疗仪治疗、红外线治疗等。术后早期在床上进行髋关节、膝关节的被动屈伸活动，术后鼓励患者扶拐进行伤肢不负重行走及髋关节、膝关节的主动屈伸锻炼；术后3 个月内禁止负重行走，3 个月后逐渐负重并加强髋关节、膝关节功能锻炼；术后6 个月可根据骨折愈合情况完全负重并进行步态锻炼。

1.4 术后中医辨证论治

骨折早期（术后2 周）治法：活血化瘀、消肿止痛。方药：生地黄15 ～20 g、当归12 ～15 g、川芎15 ～20 g、大 枣10 ～15 g、桃 仁10 ～12 g、丹参15 ～20 g、红花10 ～12 g、赤芍12 ～15 g、甘草10 g。骨折中期（术后第3 周～第6 周）治法：活血祛瘀、接骨续筋。方药：续断15 ～20 g、土鳖虫6 ～7 g、乳香4 ～5 g、骨碎补12 ～20 g、没药4 ～5 g、丹参6～10 g、延胡索6～10 g、大枣10～15 g、苏木6～10 g、泽泻6 ～10 g、当归尾12 ～15 g、甘草10 g。骨折后期（术后第7 周～第12 周）治法：补益肝肾、舒筋活络。方药：当归15 ～20 g、桑寄生20 ～30 g、威灵仙12 ～15 g、骨碎补15 g、续断10 ～15 g、薏苡仁20 ～30 g、土鳖虫9 ～10 g、木瓜15 ～20 g、熟地黄15 ～20 g、黄芪15 ～20 g、赤芍 15 ～20 g。以上中药均于本院制剂室煎制而成，1 剂/d，分早晚二次服用（饭后口服），常用规格为每袋100 mL。

1.5 观察指标

术后定期于门诊复诊并评估患者的Harris 髋关节功能评分标准（HHS）评分、骨折愈合情况及术后并发症的发生情况。HHS 总分100 分，评分越高说明患者的髋关节功能越好。

2 结果

2.1 治疗效果

30 例患者术后均获得随访，随访时间6 ～24 个月，随访显示患者骨折端复位质量满意，其中术后发生骨折不愈合1 例，股骨头坏死2 例，平均HHS 评分91 分。

2.2 典型病例

患者林某，39 岁，女性，以“不慎摔伤致右髋部疼痛、活动受限3 d”为主诉入院，入院后拍片如图1 所示，完善各项检查于入院第2 d 行闭合复位空心钉内固定术，术后拍片如图2 所示。规范三期辨证治疗，术后3 年9 个月回院复查，并要求取出内固定物，取出后拍片如图3 所示。

图1 入院后拍片

图2 术后拍片

图3 内固定物取出后拍片

3 讨论

股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，老年人（特别是绝经后骨质疏松女性）因骨量减少常在轻微暴力下发生股骨颈骨折。中青年发生股骨颈骨折少见，一般遭受强大暴力才会发生骨折。相较于老年股骨颈骨折，中青年股骨颈骨折更容易发生股骨头缺血性坏死、骨不连等并发症，二次手术率高，增加了患者的痛苦。有文献统计，中青年股骨颈骨折再手术率高达18%，14.3%的患者会出现股骨头缺血性坏死这一严重并发症，而骨不连的发生率也高达9.3%[1-2]。如何降低中青年股骨颈骨折术后并发症的发生率和再手术率，是当前临床研究的热点。现阶段，在股骨颈骨折手术时机的选择上尚存在争议，有研究发现股骨颈骨折6 ～8 h 内行急诊手术能够降低股骨头坏死的发生风险[3]；Davidowitch 等[4]则认为12 h 内手术可降低术后并发症发生率；而国内相关学者认为手术时机可推迟至伤后24 h 内，依然可以获得良好的临床疗效[5]。但现在越来越多的研究认为，早期手术或延期手术，患者术后的髋关节功能评分没有明显差异[6]。鉴于造成中青年股骨颈骨折的暴力较为严重且常存在复合伤，因此对于有条件的医疗机构，应尽早完善术前检查，及时进行手术，以减少潜在的不良影响。中青年股骨颈骨折的治疗方法分为保髋治疗及髋关节置换术两大类，其中全髋关节置换术因手术创伤大以及术后存在髋关节脱位、假体周围骨折等并发症，且费用相对较高，术后存在二次翻修的可能等因素，限制了其临床应用。目前，对于股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，除非有严重的手术禁忌证，一般建议手术治疗。闭合复位空心钉内固定术是目前临床治疗股骨颈骨折的常用术式[7]。

古代中医学对股骨颈骨折的描述可以追溯至清代吴谦（1689 至1748 年）所著的《医宗金鉴• 正骨心法要旨》中：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名曰机，又名髀枢，即环跳穴处也。或因跌打损伤，或踒垫挂镫，以至枢机错努，青紫肿痛，不能步履”。简明阐述了髋关节的生理结构和股骨颈骨折的病理机制。祖国医学治疗骨折常分三期进行辨证论治，即骨折愈合的三个不同阶段，大体分为：伤后1 ～2 周祛瘀阶段，治法：活血化瘀、消肿止痛；伤后3 ～6 周新生阶段，治法：活血祛瘀、接骨续筋；伤后7 ～12 周骨愈合阶段，治法：补益肝肾、舒筋活络。刘宇波[8]临床观察闭合复位空心钉内固定术配合中医中药分期治疗股骨颈骨折患者56 例，优良率达79%，取得了不错的临床效果。邵先舫等[9]对比中医名方愈髋丸、愈髋饮、愈伤灵三种不同剂型在中青年股骨颈骨折切开复位空心钉配合旋髂深血管蒂髂骨瓣骨移植术后的应用效果，量化评定患者的关节功能活动、疼痛、肿胀及术后骨折愈合情况，发现愈髋丸和愈髋饮虽然剂型不同，但在治疗中青年股骨颈骨折临床症候及有效率方面均优于中药愈伤灵，疗效确切。张毫[10]运用随机对照原则将64 例股骨颈骨折患者分为两组，治疗组：空心加压螺钉内固定+ 补肾活血汤治疗（术后连续12 周辨证口服补肾活血汤），对照组：空心加压螺钉内固定治疗，对比两组治疗后的Lane-Sandhu X 线评分、骨折不愈合率、髋关节功能优良率，结果显示，空心加压螺钉内固定+ 补肾活血汤可以促进股骨颈骨折的愈合，恢复髋关节的功能。张利鹏等[11]对比闭合复位空心钉内固定及全髋关节置换治疗股骨颈骨折的效果，结果显示，空心钉组的炎症水平（CRP、IL-1、TNF-α）相较于全髋关节置换组降低，两组的成骨水平（ALP、BGP、OPG）均升高；在髋关节EQ-5D 评分方面，空心钉组优于全髋关节置换组，由此可见，空心钉加压固定可提高股骨颈骨折患者的成骨水平，降低炎症因子水平，临床安全性高，且闭合复位空心钉相较于全髋关节置换能更好地促进髋关节功能的恢复，安全有效，值得推广。车伟伟等[12]将中青年股骨颈骨折患者分为两组，其中治疗组行闭合复位空心钉内固定+ 补肾活血汤治疗，对照组术后未口服中药汤剂，术后随访3 年，结果显示治疗组的髋关节Harris 评分优良率为90%，对照组为67%，提示中药补肾活血汤可促进中青年股骨颈骨折患者术后髋关节功能的恢复。黄日清[13]将中青年股骨颈骨折患者分为两组，其中试验组行闭合复位空心钉内固定术后连续使用中医经典接骨方治疗2 个月，对照组单纯行闭合复位空心钉内固定术，观察两组术后6 个月的髋关节Harris 评分、股骨颈骨折Lane-Sandhu X 线骨折愈合程度评分，结果显示试验组均优于对照组，疗效显著。刘丹琼[14]运用空心钉内固定术+琥鹿接骨丸治疗中青年股骨颈骨折，并与单纯空心钉内固定术对比，比较指标包括术后血浆黏度、活化部分凝血活酶时间、D- 二聚体水平以及术后1 年股骨头缺血性坏死和骨不连的发生情况、髋关节Harris 功能评分，结果显示，相较于单纯手术组，手术+ 中药组患者的血浆黏度、活化部分凝血活酶时间和D- 二聚体水平均更优，并提高了股骨颈骨折的愈合率，降低了股骨头缺血性坏死的发生率，提高了髋关节的活动度，取得良好的临床疗效。

本研究结果显示，30 例患者术后骨折端复位质量满意，其中术后发生骨折不愈合1 例，股骨头坏死2 例，平均HHS 评分91 分。可见，中青年股骨颈骨折生理解剖结构特殊，保守治疗易发生股骨头缺血性坏死、骨不连等并发症；采用闭合复位空心钉内固定术联合中药治疗中青年股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折疗效好、术后并发症少，效果满意，值得临床借鉴、参考。