基于不同辨证体系分析保胆取石术后结石复发中医病机的研究进展

白菁安，姜 淼

（中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

胆囊结石( cholecystolithiasis) 是消化系统常见疾病。其形成受性别、年龄、体重、遗传等多方面因素的影响，但发病机制尚未阐明[1]。多项调查研究[2-4]显示，中国大陆的胆囊结石发病率在2.65% ～6.57%之间。近年来，随着国民生活水平的提高和生活方式的转变，胆囊结石发病率呈明显上升趋势[5]。目前，在内镜下进行的保胆取石术是胆囊结石常用的治疗手段[6]，该术式既可以取出结石，又可以保留有功能的胆囊。其不足之处在于，术后存在较高的结石复发率[7]。目前主要是采取口服牛磺熊去氧胆酸的方法预防术后结石复发，但疗效一般，且存在较大的副作用[8]。依据临床症状与体征，中医学将保胆取石术后结石复发分入“胆胀”“胁痛”“黄疸”等范畴[9]。随着历代中医工作者对其病机探索的不断深入，中医药在其防治中的应用优势逐渐显现，形成并发展出了以脏腑理论及气血津液理论等为主的多角度辨证理论。笔者对近六年关于保胆取石术后结石复发中医病机的研究文献进行分析总结，基于脏腑理论和气血津液理论两个维度的辨证体系归纳保胆取石术后结石复发中医病机的研究进展，并探讨其不足，以期为中医药防治保胆取石术后结石复发提供依据。

1 基于脏腑理论探讨保胆取石术后结石复发病机

脏腑辨证属于中医辨证体系中非常重要的部分。它基于中医基础理论，根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化规律，为疾病诊疗提供依据。有医家从脏腑辨证角度出发，归纳总结保胆取石术后结石复发的病因病机，认为应主要从胆、肝、脾三方面进行探讨。

1.1 从胆探讨

中医脏腑理论认为，胆为中清之腑，以通降为顺。如果胆腑通降失调，会导致胆汁排泄不畅，久则熬煎成石，故即使患者已行保胆取石术，其病情仍可能复发。卞昊宇等[10]通过归纳分析保胆取石术后复发型胆结石患者的相关证素，发现“胆失通降”证型贯穿始终。胡紫嫣等[11]研究李月廷教授的术后结石复发临床医案发现，李月廷教授多主张从胆论治，提出术后结石复发是由于胆腑功能受损、湿热浊毒与胆汁互结。故治疗时以通降胆腑之气为主，佐以金钱草、茵陈、荜拔等药，清热利湿，以养胆源，临床疗效显著。王菲[12]在检索中国知识资源总库内中医内治法防治保胆取石术后结石复发的论文后发现，众多医家都抓住“胆郁”的关键病机，以调气利胆为治法，适当配伍健脾消食、活血化瘀的药物，以达到防石、排石的目的。是故从胆而言，保胆取石术后结石复发的中医病机主要从胆失通降而论，通降不利，胆汁淤积，日久浓缩，凝练沙石。

1.2 从肝探讨

肝主疏泄，负责调畅气机，如肝气郁结，疏泄失职，阻碍血行，血停滞络，可发为瘀血。而肝胆互为表里，瘀血蓄积于胆，胆汁排泄不畅，久则聚而成石。有研究发现，肝郁气滞是保胆取石术后结石复发中最常见的证型之一，其所占比例甚至高于结石初发，且临床治疗用入肝经药物的比例最高[13]。武志雄[14]多从肝论治保胆取石术后结石复发，采用疏肝行气解郁之法，以改善其症状。王天罡[15]指出肝气阻滞是保胆取石术后胆结石复发的基本病机。特别是存在天气寒冷、患者身体疲乏或饮食不节等情况时，胆管内的结石由“静”至“动”，更容易复发。在临床防治时，其提出肝胆同治，使用大柴胡汤或疏肝利胆汤，且常合用川楝子或大黄。是故从肝而言，保胆取石术后结石复发中医病机当主要从肝郁气滞而论，肝气郁则血不通，进而痰凝，胆汁淤积，结石复发。

1.3 从脾探讨

《黄帝内经》中说：“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内”。中医学认为维持正常生命活动需要膏脂滋养，但过多的膏脂会导致疾病。膏脂源于中焦，其生成及转化皆由脾所主，如果脾的功能受损，膏脂运化不利，日久可致结石复发。杨晓婷等[16]指出保胆取石术后结石复发病位在脾，且以肝郁脾虚证最为常见。故其用小柴胡汤合四君子汤进行临床研究，3 个月后发现观察组的胆囊收缩率较对照组显著提高，而消化不良、腹痛腹胀等消失的时间较对照组显著缩短。谢君艳等[17]指出脾的运化功能与胆汁中胆固醇的析出有密切关系，不仅如此，脾在代谢胆红素的过程中起到重要作用。另一方面，过度节食及饮食偏嗜都会导致脾虚运化不利，使机体不能及时有效代谢胆固醇与胆红素。赵元辰等[18]认为，保胆取石术后，患者容易出现气血两虚的证候，如果饮食起居不加注意，则可能进一步演变成脾虚之证，导致运化不利，结石复生。他主张术后使用养血益气补脾的方剂，保障机体功能的恢复，从内在预防结石的复发。是故从脾而言，保胆取石术后结石复发的中医病机主要从脾气亏虚而论，脾运化不利则机体物质代谢障碍，且脾虚则正气不足，正虚而邪盛，久则成石。

2 基于气血津液理论探讨保胆取石术后结石复发的病机

气血津液是维持机体生命活动的物质基础。生理上，气血津液相互依存、转化和制约，保证机体正常的生命活动；病理上，气血津液亦会互相影响，可转化为有害物质，甚至可以变成主要致病因素。基于气血津液辨证理论，本文分别从气血和津液两个方面探讨保胆取石术后结石复发的中医病机。

2.1 从气血方面探讨

《难经·二十二难》说:“气主煦之，血主濡之，气为血之帅，血为气之母。”古代典籍充分肯定了气血对于机体的重要作用及其互相影响的规律。近年来一些医家在此理论基础上进一步研究与实践发现，保胆取石术后结石复发的病机以机体气血变化为主，其基本病机是气虚血瘀。郭雨菲等[19]发现大量患者在保胆取石术后出现正气不足的情况，若不注意术后调摄，往往会进一步发展为气虚不能摄血，久则气虚血瘀，复发结石。针对上述情况，其提出有针对性地应用活血补益的药物来控制炎性指标，降低复发率，并取得确切的临床效果。有学者在诊疗保胆取石术后结石复发时多以气虚血瘀论治，认为发病机制主要为气虚难以行血，瘀血内阻，导致肝胆疏泄功能失常。故采用气血同治之法，应用院内制剂清热利胆颗粒，取得良好成效[20]。康昆波等[21]指出，保胆取石术后结石复发可由气虚血运不畅所致，可从气血论治，关键在于行气化瘀祛郁。针对出现明显气虚血瘀相关症状的患者，可辅以益气活血。是故从气血而言，保胆取石术后结石复发的中医病机当从气虚血瘀论治，血随气运而行于脉道，气虚不运则血瘀，日久瘀血阻滞，胆汁淤积而再生结石；若气虚则血亦不生，久则血虚不荣；上述两种情形，均可导致结石复发。

2.2 从津液方面探讨

痰即人之津液, 无非水谷之所化，人体内津液如无法正常气化，则可能凝集成痰，蕴于肝胆，结为砂石。保胆取石术后结石复发的患者较之初发型胆囊结石患者往往年龄更大，中焦气机更易失司，出现痰湿症状的情况也更多。简学仲等[22]在诊疗中发现，大量患者在保胆取石术后虽症状缓解，但术前嗜食肥甘厚味的习惯未明显改善，饮食内伤导致脾失运化，无力运化全身水液，日久凝而成痰，导致结石复发。故其在术后接诊此类患者时除了会加强健康生活方式的宣教外，还利用中医防止复发。他提出以化痰排浊为法，促进胆囊收缩，减少炎症的发生。张婷婷等[23]提出水湿内停，化而成痰；痰湿生热，湿热内蕴，导致胆汁淤积，久成结石。认为“此为实邪当去之”，常以大柴胡汤及茵陈蒿汤为基础加减化裁，自拟消积泻火方。以金钱草为君药，清利湿热，通淋消肿。尹浩等[24]诊疗保胆取石术后患者时，认为痰浊湿热是其结石复发的直接原因。故治疗以“健脾益气、疏肝利胆、利湿化浊”为原则。多从痰热论治，加辨虚实，早期常应用化痰清热治法，中期利湿化浊也贯穿其中。是故从津液而言，保胆取石术后结石复发的中医病机当从痰浊而论，百病皆由痰作祟，津液气化不利，化而成痰，痰凝阻滞，胆汁淤积，形成结石。

3 小结

综上所述，本文从脏腑辨证体系及气血津液辨证体系两个角度探讨了中医对保胆取石术后结石复发病机研究的发展。随着中医临床实践不断深入，相关研究丰富了保胆取石术后结石复发病机的中医理论体系。笔者通过总结归纳发现：胆失通降、肝郁气滞、脾气亏虚、气虚血瘀及痰浊内阻均可引起保胆取石术后结石复发。结合证候分类与方药应用两个方面，可归纳其核心病机为郁、湿、瘀、热。中医学具有独特的整体观念及辨证论治思想，故对同一疾病的认识往往存在多种辨证体系。这一特点有助于临床工作者从多个角度认识、理解和诊疗疾病，并为中医工作者追求更多治疗路径、更优治疗效果提供重要思路。

此外，笔者发现，相关研究工作仍存在明显不足。首先，目前关于中医药对保胆取石术后结石复发防治的研究主要集中在临床疗效观察方面，对中医药作用机制等的相关基础研究较少，使中医药防治结石复发仅能作为一种临床经验，其必要性和科学性难以获得广泛认可；其次，中医对保胆取石术后结石复发证型的分类虽然已在一定范围内达成共识，但不同医生在临床中的辨证方式依然明显受主观因素的影响，同时不同医师对于相同证型的治疗方案也不尽相同，疗效差异巨大。针对以上问题，笔者建议，应加强相关领域的基础研究；采用标准证候积分的方式对辨证进行进一步规范，帮助临床医师对疾病进行客观化分型。希望通过以上改进，能够更好地发挥中医辨证与治疗的优势。