基于中医魂理论探讨帕金森病视觉幻觉

田力如，胡 蓉

（1 贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2 贵州中医药大学第一附属医院脑病内科，贵州 贵阳 550001）

帕金森病（Parkinson disease，PD) 是神经系统退行性疾病。据流行病学统计，我国65 岁以上老年人群的帕金森病患病率约为1.7%，有高达70% 的晚期帕金森病患者会出现视觉幻觉[1]，严重影响了患者的生活质量。在祖国医学中，有“颤证”一病可与帕金森病对应, 但目前在颤证相关文献中并未发现有关并发视觉幻觉症状的记载。视觉幻觉在古籍中被称为“妄见”[2]，指所见之物荒诞、不合常理，属于情志病范畴。《王孟英医案》中提出:“七情之病必由肝起”，情志病与肝相关，而肝藏魂，相关古籍记载魂不止主宰人的意识、思维活动，还与幻觉、睡眠、梦境有关。本文将从中医魂理论角度探讨帕金森病视觉幻觉，以期为帕金森病视觉幻觉的治疗提供临床思路。

1 何谓魂

古人对“魂”的记载可追溯至春秋战国时期。《左传·昭公七年》中子产提到：“人生始化曰魄，即生魄，阳曰魂”，古人认为魂乃阳气所化[3]，是人体阳气的外在表现。此处提到的魄指人的体魄，即身体，魂为阳为气，魄为阴为形，正是有了形体才能使魂有所依，发挥正常的功能。魂还参与了认知形成的过程，代表着后天形成的意识、思维活动，正如汪昂注解：“魂属阳……人之知觉属焉”。此外，《白虎通》中说：“魂，犹伝伝也，行不休於外也，主於情”，即将感情、情志活动归为魂的功能。《韩非子·解老》篇云：“凡所谓祟者，魂魄去而精神乱……魂魄不去而精神不乱，精神不乱之谓有德。”此处韩非子把魂魄视为精神之源[4]，认为魂与精神活动关系密切。

2 魂与神的关系

《灵枢·本神》中提到了“随神往来者谓之魂”，杨上善注：“魂者，神之别灵也”。可以认为魂是指与心神相伴随的一种精神活动，依附神而存在，当心神形成以后才能生成魂。由此可见，魂是比神层次低的精神活动，在神的支配下运动，神清则魂守，魂才能有所安；若当神受扰动，则会神昏神荡，魂不守舍，正如张介宾《类经》中提到：“魂随乎神，故神昏则魂荡”。

神不安则魂不守舍。神在精神活动中起着统帅的作用，是外界信息传入大脑后分析归纳决断的过程，能使精神活动中各环节紧密联合在一起。当神主意识调控的功能失常，就会对外界信息产生误判，从而影响到魂的功能，导致病理精神活动的出现。

3 魂与目的关系

目为视觉器官，具有识辨万物的能力，《内经》称：“目者，肝之官也”，“肝开窍于目”。目与肝存在着密不可分的联系，目视物功能的正常离不开肝生理功能的正常。笔者认为肝与目的关系密切有以下两点依据。一是肝经循于目，《灵枢·经脉》中有言：“肝足厥阴之脉……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，足厥阴肝经循行部位连目系[5]，证明了目与足厥阴肝经的系统相关性。二是目视物功能的正常离不开肝血、肝气的支持。《素问·五脏生成论》中的“肝受血而能视”，《灵枢·脉度》中的“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，均强调了有了肝血、肝气对目视物功能的支持，目才能视万物、辨五色、察秋毫。

要探究魂与目的关系，就离不开肝与魂的关系。肝藏魂，为魂的居所[6]。《黄帝内经·六节藏象论》中提出：“肝者，魂之居也”，《灵枢·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂”，肝体阴而用阳，体阴主藏血，即是以血为体，而魂以血为居，故肝藏魂。当肝的藏血功能正常，魂能得到肝血化生和涵养，才能发挥其正常的生理功能。魂形成以后，游行于肝和眼目之间。清代唐宗海在《血证论》中提出：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”，唐容川也在《中西汇通医经精义》中持“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐”的观点，认为魂的功能正常，对目能视物的功能也起着重要作用。

当人清醒的时候，魂作为阳气运行于双目之间，目的视物功能正常，客观事物便能在人脑中形成正确的反映；而当人睡眠时，魂返回所居之处——肝，即阳归于阴。

4 视觉幻觉的产生

正常的视物功能离不开魂发挥作用，参与其中。魂作为神之使，居于肝。魂的功能得以正常发挥离不开心神支配及肝藏血功能的正常。当肝血充足，肝气条达，魂能随神出入。当肝藏血功能异常，出现肝血虚，血虚则不能藏魂；或外邪侵扰，扰乱魂归于肝；或神的功能受损不能支配魂的活动，以上原因都会影响魂正常功能的发挥，从而出现以下异常表现。

一是梦境受扰，出现多梦、怪梦的现象。正如《灵枢·淫邪发梦》中提到：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”[7]，许叔微在《普济本事方》中记载：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”，这都是魂不能安其位所导致的梦境异常现象。

二是魂失所养、失去制约而引发精神疾患，具体表现为精神狂乱、幻觉等症状。《目经大成》云：“此目亦无外证，然无中生有，如游丝、结发、飞蝇、舞蝶、蛇旗、条环等物之状，色或青黑，粉白微黄，看在眼外空中飞扬缭乱……则痰因火结而形成，故妄见物色如前”，此为痰火内扰，以至心不守舍，心不安则神不定，神不定则魂不归，故出现妄见。《类经·藏象类》言:“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也”[8]，当肝不藏血，肝血虚，魂无所舍而浮越变幻，以至梦寐失常恍惚，虚假真实难辨，则幻视充目。

5 中医治疗辨证原则

颤证病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏器关系密切，而魂之病应首先责之于肝。肝病有虚实两端，实证多见气郁、火盛，或寒邪、湿热等侵袭，肝之病为虚多以阴伤及血亏为主，这些因素都会引起魂的功能失常，从而导致视觉幻觉出现。针对该疾病，中医古籍中并无相关记载，而对于各类幻觉的治疗，医家多选择从神志病入手。潘旭东[9]认为视觉幻觉的出现应从痰湿化热的角度考虑，运用清热化痰之法治疗该病的临床疗效显著。此外，丁德正[10]认为阳气虚欠、神乏所养、神气浮越是视觉幻觉产生的原因，应以温壮心阳、敛正安神之法治疗。

5.1 养肝祛邪

四物汤为补血调血之基础方，其最早记载于唐朝蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》，现应用较为广泛的药方则是取自《太平惠民合剂局方》的记载。《素问·阴阳应象大论》言：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴……”，方中当归、白芍、熟地黄味厚，为阴中之阴，故能生血，加之一味行气药川芎，使阴中有阳。肝为藏血之脏，补血能养肝，肝藏血功能正常才能使魂有所舍。

当肝经有邪，肝气郁结不通，或是湿热，或是肝阳上亢，治疗应以疏肝解郁、祛痰湿、镇魂阳为主。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，具有清泻肝胆实火、清利肝胆湿热的功效。方中以龙胆草泻肝胆火，柴胡为肝使，甘草缓急，佐以芩、栀、通、泽、车前之辈利前阴，又加当归、生地以补血养肝，使邪去而不伤肝。镇肝熄风汤源自《医学衷中参西录》，具有镇肝熄风、滋阴潜阳的功效，方中多用矿石、介类药物，具质重沉降之性，尤其是龙骨、牡蛎二者同用能使气归于血，从而达到熄风之效，正如张锡纯所言：“治多梦之纷纭，虚汗之淋漓，龙骨牡蛎尤胜”。

5.2 心肝同治，安神以定魂

魂为神之别灵，神的功能是否正常对魂的影响至关重要。养心才能安神，神安魂才能守舍。心神被扰多有虚实之别，实者不外乎气滞、寒凝、痰浊、瘀血等邪扰乱心神，当心神被扰可出现紧张焦虑、烦躁、坐立不安等情志症状，虚者多有气血阴阳之别，或是脏腑虚损、气血乏源、神失所养。这些情况异常都会影响到魂的功能，出现梦境多变、如梦如幻。

针对实证多需用理气化痰活血之品，祛邪而安神，如半夏、胆南星、枳壳、石菖蒲、桃仁、红花等。虚者要用益气养血补心之品，如黄芪、党参、生地黄、酸枣仁等。酸枣仁汤是治疗虚烦不得眠的经方[11]，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”，其方虽重在养肝，但能心肝同治，方中重用酸枣仁，酸枣仁主入心、肝经，能养心阴、益肝血，从而发挥宁心安神的功效。

6 医案举隅

崔某，男，87 岁，2022 年12 月30 日初诊。确诊帕金森病5 年。3+月前患者无明显诱因出现凭空视物，曾予“富马酸喹硫平缓释片25 mg qd”口服，幻视无改善，肢体震颤症状加重，故自行停富马酸喹硫平缓释片。刻下证见：安静状态、紧张时双上肢不自主颤抖，右上肢尤甚，行动迟缓，不能迈步，步行、站立困难，言语不清，时有凭空视物，夜晚尤甚，表现为恐怖人像、动物、黑白画面、黑影、黑烟。烦躁易怒，夜间入睡困难，多梦，大便干结难解，小便频数，舌红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内盛。处方：生地黄15 g，白芍15 g，当归10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，酸枣仁15 g，赤芍12 g，川芎9 g，陈皮6 g，黄芩3 g，大黄6 g，黄连6 g，胆南星6 g，天竺黄6 g，柴胡15 g，水煎服，共7 剂。2023 年1 月20 日患者复诊，诉上述症状减轻，情绪改善明显，视觉幻觉内容仅为黑影、黑烟，又自行购买14 剂。考虑患者久病入络夹瘀，在前方基础上加用桃仁12 g、红花10 g活血化瘀，继续服用30 剂，视觉幻觉消失。之后随访半年，患者诉视觉幻觉未再发作。

按语：患者年老体虚，肝肾渐损，精气暗衰，水不涵木，引起风阳内动，肝阳上亢，魂气外越；年老渐弱，运化功能失常则生痰湿，痰湿郁而化热，肝经有邪，魂不得归、无所舍，故见幻视，夜晚尤甚。故方中予生地、白芍、当归补血养肝，川芎、赤芍行气活血，使阴中有阳，魂有所藏；龙骨、牡蛎可重镇魂气，酸枣仁安心神使魂有所主，神清则魂守；黄芩、大黄、黄连、胆南星、天竺黄清热化痰，祛肝经之邪，陈皮健脾，柴胡为使药入肝经，可助魂气，诸药合用，可使神魂各归其位，各司其职，神机自如。

7 小结

帕金森病的神经退行性病变是不可逆的过程，视觉幻觉的产生往往会影响患者的生活质量，加重家庭的负担。现代研究表明视觉幻觉与脑部结构变化、视觉通路异常、神经递质改变等因素关系密切[12]，此外多巴胺受体激动剂的使用也被认为是导致精神症状产生的原因之一[13]。针对视觉幻觉，西医治疗主要是减少多巴胺受体激动剂的使用，或加用非典型抗精神病药物，如喹硫平、奥氮平等，此类药物通过选择性阻断边缘系统和皮质的多巴胺受体发挥作用，但只适宜短期小剂量使用，长期使用会加重帕金森病患者的锥体外系反应。

中医药学作为我国传统医学，讲究整体观念和辨证论治，在疾病治疗和预防方面有独特的优势。本文以中医魂理论为切入点，对魂的内涵、魂与神的关系、魂与视觉的关系等一一展开论述，探讨帕金森病视觉幻觉产生的中医理论机制，为该病遣方用药原则提供思考方向。魂的理论在临床研究中有着良好的应用前景，需要进一步探讨。