胫前肌外移跟腱延长术治疗小儿先天性马蹄内翻足的效果分析

黄包德 张光磊 刘少锋 黄志东 福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院小儿外科 362000

先天性马蹄内翻足为一种先天性足畸形,发病率为1/1 000～2/1 000,男女发病率为2∶1,患儿主要表现为足马蹄、内翻、内旋等畸形,可单侧发病,也可双侧发病,右脚多见[1]。该症患儿足部功能受到严重不良影响,若未及时得到有效纠正、治疗,极易造成终身残疾,给患儿家庭及社会带来沉重负担[2]。先天性马蹄内翻足早期(<6个月)以非手术治疗为主,主要通过手法矫正、石膏固定、佩戴足外展矫形支具矫正,或行经皮跟腱切断等方法治疗可获得较高的优良率。未得到早期治疗的患儿6个月后足部畸形将逐渐加重,可由松软型转为僵硬型,此时非手术治疗的效果不是很满意,需要手术治疗。胫前肌外移主要适用于无骨质结构改变的足内翻或外翻畸形患儿,可重建踝关节外翻功能与背伸功能,维持肌力平衡。跟腱延长术可有效矫正畸形足,降低软组织损伤。但两种手术具有一定局限性,单独治疗小儿先天性马蹄内翻足的效果不明显。马蹄内翻足病因复杂,畸形形式多,矫正术类型也较多,将不同术式联合应用或可取得更好的效果[3]。但目前,临床关于胫前肌外移跟腱延长术治疗小儿先天性马蹄内翻足的效果及足部站立位侧位X线片检查变化分析鲜见报道,鉴于此,本文对我院50例患儿病历资料进行回顾性分析,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年12月—2021年12月收治的50例先天性马蹄内翻足患儿的病历资料,依据手术方法分组,将其中采用跟腱延长术患儿作为对照组(n=25),采用胫前肌外移跟腱延长术治疗的患儿作为观察组(n=25)。对照组:男14例、女11例,年龄2～6岁,平均年龄(4.00±1.05)岁,左足15例、右足6例,双足4例;观察组:男17例、女8例,年龄2～5岁,平均年龄(3.50±0.98)岁,左足13例、右足9例,双足3例;两组患儿临床资料具有同质性(P>0.05)。诊断标准:参考《实用小儿骨科学》[4],根据患儿临床表现,X线检查提示正位片跟距骨重叠,跟距角减少/消失,侧位片跟距角<35°,确诊为先天性马蹄内翻足。纳入标准:已确诊;年龄2～6岁,已开始行走、步态稳定;延误治疗、畸形复发或非手术治疗畸形无法矫正的患儿;患儿家长均已签署知情同意书。排除标准:暂时性生长发育迟缓;足踝部关节面破坏严重者;因小儿麻痹、创伤等因素导致马蹄内翻足;关节融合手术史、足部截骨手术史。

1.2 方法 对照组:跟腱延长术:根据患儿实际情况采用相应的麻醉方法,协助患儿采取仰卧位,于跟腱内侧做一切口,自跟腱在跟骨的止点处,显露跟腱,并向近端延长10cm,于邻近跟骨的止点处,将肌腱的前2/3切断,对足部适当加力,使踝关节背屈,之后于跟腱远端切断处近侧的5～8cm处,将肌腱内侧的2/3切除,加力使足背屈以延长跟腱。视患儿实际情况可予以缝合或不缝合,对腱鞘、皮肤进行缝合,术毕。术后处理:术后长腿石膏膝关节伸直位,踝关节背屈中立位固定,持续3周,之后换为小腿石膏,持续固定3周,将石膏拆除后,夜间应用踝足矫形支具,踝关节呈直角状,至患儿骨骼纵向生长完成。观察组:于对照组基础上,采用胫前肌外移。跟腱延长缝合之后,于患儿的足背内侧第1、3楔骨位置再次做切口,将胫前肌游离,外移肌腱,之后应用32号钢丝进行固定,固定完毕,取出钢丝。手术完成后,应用石膏托进行固定。术后,两组患儿均进行抗炎、活血等常规治疗,持续治疗12～15d,拆线后进行常规康复训练。

1.3 观察指标 (1)对比两组手术效果。于手术完成后1个月评价手术效果。治愈:患儿足部外形正常,足可平放,步态正常,前足无内收、足跟无内翻。显效:足部畸形改善明显,足可平放,步态正常,踝关节活动良好,但有轻微内翻。有效:足部形态、步态均有一定改善,但跖屈呈轻度畸形状,足跟轻度外翻。无效:未达到上述标准[5]。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100.00%。(2)对比两组足部站立位侧位X线片检查结果。于治疗前、后,对患儿足部进行站立位侧位X线检查,测量正位跟距角、侧位跟距角、距跖角、双踝角并对比。(3)对比两组Pirani、ICFSG、AOFAS、VAS评分。①Pirani评分标准:采用Pirani严重程度评分评估患儿的患足畸形严重程度,主要有内侧折痕、患足外侧边弯曲、后部折痕、空脚跟、僵硬马蹄、距骨头覆盖6项,各项评分标准:接近正常记0分、中度异常记0.5分、重度异常记1分,总分0～6分,分值高低与畸形严重程度正相关[6]。②ICFSG评分标准:以国际马蹄足畸形研究学评分系统(ICFSG)评估患足,主要包括形态特征(12分)、功能状况(36分)、X线表现(12分),总分为0～60分,0～15分为优,16～30分为良好,31～60分为差[7]。③AOFAS评分标准:采用踝—后足评分系统(AOFAS),主要有疼痛、功能及自主活动、反常步态、屈曲及伸展活动、内翻及外翻活动、最大步行距离、地面步行情况、踝—后足稳定性、足部对线9个项目,总分0～100分,分值高低与踝关节功能正相关[8]。(4)对比两组患儿生活质量。采用健康调查简表(SF-36)评价,主要涉及生理功能、躯体疼痛、活力、精神健康4个维度,依据标准公式计算分数,各维度评分0～100分,总分为各维度转换分数得分平均值,为0～100分,分值高低与生活质量正相关[9]。(5)对比两组患儿疾病复发率。统计两组患儿术后3、6、9、12个月的复发情况。

2 结果

2.1 两组手术效果对比 观察组手术总有效率较对照组更高(χ2=4.734,P=0.029<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果对比[n(%)]

2.2 两组足部站立位侧位X线片检查结果对比 与对照组比较,观察组正位跟距角、侧位跟距角、双踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组足部站立位侧位X线片检查结果对比

2.3 两组Pirani、ICFSG、AOFAS评分对比 术前,两组Pirani、ICFSG、AOFAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组Pirani、ICFSG评分较术前更低,AOFAS评分较术前更高,且观察组Pirani、ICFSG评分低于对照组,AOFAS评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Pirani、ICFSG、AOFAS评分对比分)

2.4 两组SF-36评分对比 术前,两组SF-36各维度评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组SF-36各维度评分较术前均更高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组SF-36评分对比分)

2.5 两组患儿疾病复发率对比 术后3、6、9、12个月,观察组疾病复发率较对照组更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿疾病复发率对比[n(%)]

3 讨论

先天性马蹄内翻足发病机制复杂,迄今为止尚未阐明,为国内外骨科学术界研究的热点[10]。近年来一些研究表明,先天性因素为影响患儿发病的主要原因,如在母体内所待月份少、自身骨骼问题等,但主要观点为肌肉的神经病变以及骨骼异常等,严重影响患儿的外观及行走,不利于健康成长。此外,患儿若未及时得到有效治疗,还易导致肌肉、神经、骨骼病变,增加了治疗难度。传统手术通过肌力平衡、软组织松懈等可有效矫正外观形态,但效果不明显,且患儿易出现皮肤感染、坏死等并发症,影响预后。因此,及时寻求一种有效的手术方案非常有必要。

杨月太等[11]研究发现,跟腱延长术+胫前肌腱外移术治疗马蹄足内翻的效果更明显,改善了患者马蹄足影像学指标,可促进尽快康复。本文结果表明,观察组手术总有效率较对照组更高,且观察组正位跟距角、侧位跟距角、双踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。这与杨月太等学者报道一致,提示胫前肌外移跟腱延长术治疗效果更好。分析原因:该病主要原因为内外翻肌力失衡,若外翻肌力增强、内翻肌力减弱,可将腓骨长肌向足背内侧转位,若外翻肌力减弱可导致内翻畸形,通过胫前肌外移,可有效矫正内翻畸形。但胫前肌外移的前提为足部畸形得到充分矫正。而跟腱延长术为一种软组织手术,可有效矫正足底屈曲畸形,两种手术联合,优势互补,可提高治疗效果,促进疾病改善,从而可改善患儿足部站立位侧位X线片检查结果。

Pirani主要是用于评价先天性马蹄足畸形严重程度的评分系统。ICFSG为评估患足功能的有效指标。AOFAS为评价患儿踝关节功能的量表。本文结果还发现,术后,观察组Pirani、ICFSG评分低于对照组,AOFAS及SF-36评分高于对照组(P<0.05)。数据提示胫前肌外移跟腱延长术可有效改善患儿畸形症状,还可促进踝关节功能的改善,提高生活质量。分析原因:跟腱延长术可有效减轻受累的肌肉痉挛,使小腿三头肌的移动距离缩短,从而可改善踝关节背屈,提高运动功能,改善畸形。胫前肌外移主要针对病因治疗,符合足部生物力学原理,创伤小,可最大限度保留足部血运,还可增加外翻力量,发挥矫正和维持的目的。研究中首先进行跟腱延长术,确保一定的张力下缝合跟腱,之后外移胫前肌,可确保在保持肌力平衡的情况下保证了踝关节的活动,治疗效果更好,可提高患儿生活质量。

本文数据还显示,术后3、6、9、12个月,观察组复发率均低于对照组。可能是因为,两种手术联合治疗效果更好,可促进畸形、踝关节功能的改善,提高患儿运动功能,根治彻底,术后复发风险更低。

综上所述,胫前肌外移跟腱延长术治疗先天性马蹄内翻足效果更好,可改善X线片检查结果,还可改善患足畸形严重程度、踝关节活动功能,提高生活质量,且术后复发率低,可推广。