超声引导下TAP、QLB分别结合布托啡诺对剖宫产术后痛阈、康复进程及泌乳功能的影响

李 园 郭鹏飞 夏超云 河南省濮阳市妇幼保健院麻醉科 45700; 濮阳市人民医院麻醉科

剖宫产是挽救产妇和围产儿生命的有效手段,但术后易诱发剧烈疼痛,引起机体循环、呼吸系统剧烈波动,对产妇术后康复及母儿早期接触造成极大影响[1]。布托啡诺相较于传统阿片类药物,具有持续时间长、产生效果快等特点,并在减轻子宫收缩痛方面亦有独特优势,能达到优质围术期镇痛效果,减少不良反应发生风险。近年来,随着超声技术不断完善,腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane,TAP)广泛应用于剖宫产术后镇痛,其效果已得到临床认可,且会减少阿片类药物应用剂量[2]。腰方肌平面阻滞(Quadratus lumborum block,QLB)是一种后腹壁神经阻滞方法,现有资料证实,其同样能为腹部手术提供满意镇痛,在剖宫产术后镇痛具有广阔应用前景[3]。本文拟比较超声引导下两种阻滞对剖宫产术后镇痛的影响,为剖宫产术后镇痛方式选择提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料 经我院伦理委员会审核批准,选取我院2021年1月—2022年3月收治的196例产妇作为研究对象,均接受剖宫产,采用电脑随机数字表法将其分为A组和B组,各98例。A组年龄23～36(30.24±3.62)岁;孕周37～42(39.24±0.42)周;BMI 25.1～31.7(27.27±0.74)kg/m2;美国麻醉师协会(ASA)分级:Ⅰ级65例,Ⅱ级33例;生育史:初产妇67例,经产妇31例;手术时间93～118(101.57±3.24)min。B组年龄23～37(30.43±3.71)岁;孕周38～42(39.56±0.40)周;BMI 25.3～31.8(27.31±0.77)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级62例,Ⅱ级36例;生育史:初产妇63例,经产妇35例;手术时间92～119(102.34±3.37)min。两组患者年龄、孕周、BMI、ASA分级及生育史等基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准:符合《剖宫产手术的专家共识》[4];单胎足月产妇;凝血功能正常;年龄22～37岁;符合ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;研究对象知晓本研究,并签署同意书。(2)排除标准:重要脏器器质性病变者;麻醉禁忌者;先天性乳腺发育缺陷者;腹部手术史;意识障碍,无法配合完成研究者;穿刺部位感染者;BMI≥35kg/m2。

1.3 治疗方法 产妇入院后行各项常规检查,术前12h禁食,术前6h禁饮,入手术室后,监测生命体征,确认正常后,行连续硬膜外麻醉,并在术前30min静脉滴注1mg布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号H20020454)。均采用便携式超声(徐州市凯尔医学仪器有限公司,型号KR-C80)实施QLB、TAP,以超声显影神经阻滞针刺入。

1.3.1 A组实施QLB:具体操作如下:选取低频(2～5MHz)凸阵探头,以腰方肌后路法入路。确定腰方肌位置后,超声引导下,以平面内进针技术从腹侧向背侧插入穿刺针,滴入2～4ml生理盐水,针尖位置确定后,双侧均注入20ml罗哌卡因(0.375%,生产公司:Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批准文号:H20140764)胸腰筋膜间隙可见药物扩散即为穿刺成功。

1.3.2 B组实施TAP:具体操作如下:选取高频(6～13MHz)线阵探头,水平扫描12肋缘和髂嵴之间腋中线,超声图像清晰显示后,以平面内进针法,在超声引导下确认穿刺方向进和深度,针尖置于腹横肌、腹内斜肌之间,注射2～4ml生理盐水,针尖位置确定后,双侧均注入20ml罗哌卡因(0.375%),肌肉之间出现低回声梭形影即为阻滞成功。两组术后均予以静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA泵配方:3.5μg/(kg·h)布托啡诺+35μg/kg+4mg盐酸托烷司琼用生理盐水稀释至100ml。PCIA负荷量2ml,单次剂量2ml,背景剂量2ml/h,锁定时间15min。

1.4 观察指标 (1)比较两组初乳时间及24h平均哺乳次数,以电化学发光法测定两组产妇术后即刻(T0)、术后12h(T1)、术后24h(T2)、术后48h(T3)泌乳素(PRL)水平。方法:采集两组外周静脉血3ml,3 000r/min,离心10min,取上清液,置于低温环境待检。(2)于术后4h、术后8h、T1、T2、T3以视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估两组疼痛程度,分值范围为0～10分,依据得分情况分为无痛(0分)、轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。(3)比较两组术后首次站立时间、饮食时间、行走时间、排气时间、坐立时间,以评估两组机体恢复情况。(4)比较两组术后0～12h、12～24h、24～36h、36～48h镇痛消耗剂量。(5)统计两组尿潴留、过度镇静、皮肤瘙痒、头昏等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 泌乳功能 与B组相比,A组初乳时间明显缩短,24h平均哺乳次数增加;且T1、T2、T3时,A组PRL水平高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组泌乳功能比较

2.2 不同时间点VAS评分变化 术后4h,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后8h、T1、T2、T3,A组VAS评分低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分变化比较分)

2.3 术后机体恢复状况 与B组比较,术后A组首次饮食时间、排气时间、坐立时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);与B组比较,术后A组首次站立时间、行走时间显著缩短(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后机体恢复状况比较

2.4 术后不同时间点镇痛药物消耗剂量 术后0～12h、12～24h、24～36h,A组麻醉药物消耗剂量少于B组(P<0.05);术后36～48h,两组麻醉药物消耗剂量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间点镇痛药物消耗剂量比较

2.5 术后不良反应发生率 术后,A组尿潴留、头昏发生率低于B组(P<0.05);术后,两组过度镇静、皮肤瘙痒发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

剖宫产术后疼痛主要来源于腹壁切口痛和产后宫缩痛,并在术后24h疼痛加剧,疼痛刺激会诱发多种并发症及不良反应,延迟产妇机体康复。术后有效镇痛可缓解疼痛,抑制交感神经兴奋,促进产妇泌乳。超声引导的区域神经阻滞为术后多模式镇痛重要组成部分,具有操作时间短、定位精准、并发症少、阻滞时间短等优势,同时能减轻机体应激反应,维持机体重要器官功能正常运转[5]。TAP因操作简单,能有效减轻术后疼痛,在辅助剖宫产术后镇痛亦颇受产妇信赖,但其镇痛强度较低,作用时间较短。近年来,QLB开始逐渐应用于剖宫产术后镇痛,有学者证实,其通过注射麻药于腰方肌后表面,产生T6～L1阶段阻滞,以有效减轻术后疼痛,在剖宫产术后应用具有巨大潜力[6]。

本文数据显示,T1、T2、T3时两组VAS评分均呈下降趋势,但相比较于B组,A组下降幅度更为明显,且术后0～12h、12～24h镇痛药物消耗剂量也显著减少,表明QLB更能有效减轻术后疼痛,提高镇痛效果,与既往研究结果相近[7-8]。以往研究观点认为,局部麻醉药通过胸腰筋膜不断分散到胸椎间旁缝隙,进而起到椎旁阻滞作用[9]。

本文结合相关文献再次分析,发现胸腰筋膜内具有密集交感神经网络,并且存在Vater Pacini、Ruffini小体,小体为体内机械刺激感受器,广泛分布于机体血管周围,会使交感神经系统活性下降,而QLB镇痛作用可能与胸腰筋膜内Vater Pacini、Ruffini小体有关[10]。另外产后4h两组VAS评分相近,可能与椎管麻醉药物残留,持续产生镇痛作用,加之多模式镇痛,进一步提高镇痛效果,疼痛程度未达到产妇主观痛阈有关。

此外,随着椎管内残留麻醉药物效果逐渐消失,产妇机体疼痛感上升,则术后镇痛药物消耗剂量开始增加。本文结果发现,相比较于B组,A组镇痛药物消耗剂量明显减少,提示QLB能产生较TAP更满意的术后镇痛效果。分析认为:TAP主要阻滞T10～12感觉神经,对T12～L1神经阻滞可能性仅为50%,故镇痛效果不确切,而QLB阻滞范围广泛(T7～L1)。同时QLB在削弱内脏痛方面具有显著优势[11]。Tan HS等[12]学者研究指出,剖宫产术中单独进行QLB,能明显减少阿片类镇痛药剂量,有效阻滞术后疼痛。应激反应、疼痛刺激会促进交感神经兴奋,进而引起儿茶酚胺过度表达,阻碍PRL释放,影响产妇乳汁分泌[13]。本文中,术后,与B组相比,A组初乳时间明显缩短,24h平均哺乳次数增加,且T1、T2、T3时,A组PRL水平高于B组(P<0.05),提示QLB更有利于PRL表达,促进早期泌乳。可能与QLB有效缓解术后疼痛,降低交感神经系统活性,抑制下丘脑生成抑制催乳素有关[14]。需要注意的是本研究中术后A组尿潴留、头昏发生率低于B组,这可能与QLB能够减少麻醉药物消耗剂量有关,说明QLB可能更适合一些特殊产妇,如肝功能异常。

综上所述,相比于剖宫产术后超声引导下TAP结合布托啡诺,QLB在减轻产妇疼痛凸显巨大优势,并可有效促进机体康复,提升PRL水平。