多功能保留颈清扫术治疗甲状腺乳头状癌的效果及对甲状腺功能的影响

吴俊麒 廖爱辉 文国军 刘鹏辉 湖南省康复医院普外胸外病区,湖南省长沙市 410000

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中高发性病理类型,而甲状腺乳头状癌在所有分化型甲状腺癌中占比达到70%～90%,其病死率不高,但复发率高达30%,对患者身心健康产生不利影响。据统计,我国甲状腺乳头状癌发病率逐年增加,大多数患者需借助手术进行治疗[1]。目前,临床专家认为[2],在切除所有甲状腺叶后结合改良式颈清扫术,可在清扫淋巴结的同时对颈内静脉和副神经进行有效保护,以减少手术对机体的损伤,并显著降低疾病复发率。然而,临床实践证明[3],改良式颈清扫术仅保留少量颈内静脉及副神经,仍会对机体造成较大损伤,导致并发症增加,延缓患者术后恢复,已无法满足临床治疗要求。随着医学技术发展,对甲状腺生物学特性和规律了解不断深入及手术方式不断更新,多功能保留颈清扫术应运而生,其在改良式颈清扫术保留功能基础上,进一步保留颈浅静脉、颈浅丛神经等解剖结构,以最大限度地满足患者临床治疗要求[4]。将其用于甲状腺乳头状癌患者中可能会发挥更好的治疗效果,本研究将对此展开探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者、家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准,按照随机数字表法将我院2020年5月—2022年3月收治的81例甲状腺乳头状癌患者分为对照组(n=40)和观察组(n=41)。纳入标准:(1)符合甲状腺乳头状癌的诊断标准[5];(2)伴有颈部淋巴结转移;(3)均为单侧淋巴结,且初次行淋巴结清扫;(4)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;(5)术前1周未服用华法林或阿司匹林。排除标准:(1)伴严重心肺疾病;(2)严重凝血功能障碍;(3)妊娠及哺乳期;(4)既往有颈部手术史;(5)失访者。对照组男12例,女28例;年龄33～64岁,平均年龄(49.58±6.12)岁;ASA分级:Ⅰ级23例,Ⅱ级17例;肿瘤位置:左侧21例,右侧19例。观察组男11例,女30例;年龄34～63岁,平均年龄(49.41±6.07)岁;ASA分级:Ⅰ级21例,Ⅱ级20例;肿瘤位置:左侧23例,右侧18例。两组患者上述资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于术前进行常规喉镜检查,并于术前8h禁饮禁食,做好局部皮肤清洁工作。对照组采用改良式颈清扫术。在行气管插管全身麻醉后,取患者于头高脚低位,并将软枕垫于肩下,使头向后倾斜,以充分暴露颈部,常规消毒铺巾后,于下颈部低领位做一弧形切口(10cm),之后在颈阔肌深面使用高频电刀游离颈部皮瓣,注意保护神经血管(耳大神经、颈外静脉),可疑结节状腺体组织经手术进行切除,行术中冷冻病理检查诊断为甲状腺乳头状癌后,即可行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫。然后继续使用高频电刀扩大皮瓣游离范围以清扫颈部、前组淋巴结,期间注意保护颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。最后,石蜡切片检查病理类型和淋巴结转移情况,生理盐水冲洗创面并缝合切口。观察组采用多功能保留颈清扫术。麻醉、体位同上,暴露颈部后,做一10cm长的弧形切口,使用高频电刀于胸锁乳突肌表面对皮瓣、耳大神经、颈横动静脉进行游离保护,清扫颈后三角区淋巴结,具体步骤如下:(1)自上而下对颌下腺颈阔肌皮瓣逐一进行游离,注意保护颈部神经血管(颈外静脉和颈浅丛皮神经)。(2)甲状腺全切除+中央淋巴结清扫:即在手术过程中确认患者甲状腺乳头状癌(病理检查病灶)后,全切甲状腺、侧甲状腺叶,清洁肿瘤侧中央区域的淋巴结,避免甲状旁腺、喉返神经损伤。(3)清扫侧颈淋巴结:牵引胸锁乳突肌,切开颈动脉鞘并行颈内动脉游离,从上到下、从内到外清洗淋巴结脂肪组织(Ⅱ～Ⅴ区)。Ⅱ区注意保护脊副神经,避免错过副神经后方(ⅡB区);Ⅲ区清扫应保护颈动脉三角组织血管;Ⅳ区注意颈静脉三角中流入胸导管的保护,且在进行深部处理(下边界至锁骨水平,并达椎前筋膜深度)时,保护膈神经、颈横血管;Ⅴ区淋巴结时,从上到下向内拉动胸锁乳突肌,注意保护其肌肉后方及中点后缘的副神经、浅颈丛神经,并在深部操作(清扫外界至斜方肌前缘)中,注意臂丛神经(斜方肌间隙内)的保护。(4)尽可能将标本整体取出,用38℃蒸馏水冲洗伤口,常规将引流管保留在手术区域,缝合创面。两组均持续观察至患者出院,并于出院后持续随访6个月。

1.3 观察指标 (1)手术相关情况:统计两组手术时间、术中出血量。(2)甲状腺功能:分别于手术前、术后1个月、随访6个月结束时,抽取患者空腹静脉血测定T3、T4水平。(3)各区淋巴结清扫数:术后记录两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫数量。(4)复发率:随访期间统计两组复发情况。(5)并发症发生率:术后统计两组淋巴漏、颈肩部感觉异常、喉返神经损伤及暂时性低血钙的发生情况。

2 结果

2.1 手术相关情况 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比差异均无统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关情况对比

2.2 甲状腺功能 术后1个月,两组T3、T4均升高,但二者对比差异无统计学意义(P>0.05);随访结束时,两组T3、T4均降低,但二者对比差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组甲状腺功能对比

2.3 各区淋巴结清扫数 两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫数对比差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组各区淋巴结清扫数对比枚)

2.4 复发率 随访期间,观察组复发率为4.88%(2/41),与对照组的7.50%(3/40)对比差异无统计学意义(χ2=0.001,P=0.977)。

2.5 并发症发生率 观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=4.669,P=0.031<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

甲状腺乳头状癌是一种甲状腺恶性肿瘤,早期颈部淋巴结转移可能性较高,颈部淋巴结清扫可显著降低术后复发率,是治疗甲状腺乳头状癌的理想方法。改良式颈清扫术侧重于保留副神经和颈内静脉的功能,治疗效果较为理想,在甲状腺乳头状癌中也具有高适用性,但该手术对颈部血管神经部分性保留对机体损伤较大,导致术后出现淋巴漏、颈肩部感觉异常等一系列神经功能障碍,严重时会出现肌肉萎缩,影响患者预后恢复[6]。在根治性切除肿瘤的同时,多功能保留颈清扫术也可保留相关组织功能,减少神经损伤,将其用于甲状腺乳头状癌患者中,以期能降低术后并发症,促进患者快速恢复。

本文结果显示,与改良式颈清扫术相比,多功能保留颈清扫术手术时间略长,术中出血量略低,住院时间略少,但其二者对比无显著差异,说明两种手术具有相似的手术效果。考虑与多功能保留颈清扫术术中需精细剥离组织,血管组织损伤少有关,故手术用时略长而术中出血量略少,但因其二者相差幅度不大,故行该手术并不会影响整个手术流程及术后恢复。而华振敏等人[7]在其研究中选取108例甲状腺乳头状癌患者,结果显示多功能保留颈清扫术手术时间更短且术中出血更少。与本研究结果略有差异,考虑原因为本研究样本量较少,病例选取广泛,其可能导致结果出现偏倚,故下一步研究将扩大样本量、细化病例分组进行多中心研究。

研究显示[8],在行颈部淋巴结清扫手术时,不可避免地会对周围神经及甲状旁腺造成破坏,导致促甲状腺激素血流量增加,以刺激甲状腺合成,造成脑组织缺氧,细胞脱碘酶活性减弱,促使T3、T4大量释放,导致甲状腺功能紊乱。本研究将改良式颈清扫术与多功能保留颈清扫术用于甲状腺乳头状癌的治疗中发现,术后1个月,两组T3、T4激素水平均升高,但其对比无显著差异,考虑其原因主要与手术创伤有关,而在随访结束时两组手术T3、T4激素水平均降低,提示两种手术所具有的创伤性并不会持续引发患者甲状腺功能紊乱,其甲状腺功能保护效果相当。其原因可能在于改良式颈清扫术可对淋巴结进行大量清扫,并在此前提下精准保护颈内静脉、胸锁乳突肌,减少甲状腺激素紊乱,以促进甲状腺功能的恢复。而多功能保留颈清扫术在改良式颈清扫术发展而来,除存有上述血管保留方案外,还增加枕小、耳大等神经血管的保留,故可有效抑制疾病发展,促进甲状腺功能恢复[9]。这与李宁等人[10]的研究结果相符,支持本研究结果。此外,本文中两组手术颈部淋巴结清扫数量对比差异无统计学差异,进一步表明多功能保留颈清扫术具有良好的清扫效果,在临床实践中具有明显优越性,且对患者恢复无较大影响。

由于胸导管、右淋巴管管壁透明,颈部分支繁杂交联,解剖变异大,在手术过程中很难发现和区分,且管壁薄而脆,在注入静脉角处环有松散疏松结缔组织,术中牵拉容易造成撕裂,致使术后淋巴漏、颈肩部感觉异常发生风险增加;同时由于淋巴管壁薄,使用超声刀将导致术后压力升高,进一步增加淋巴漏发生风险。因此,大多数学者认为[11],在对锁骨上方1～2cm或较低位置行中央淋巴结清扫时,应尽可能保留颈部血管神经。而为了去除颈部淋巴结,在改良式颈清扫术仅会保留胸锁乳突肌、颈内静脉等重要神经血管,对一些颈静脉三角、锁骨上皮神经等感觉神经血管均会予以切除,导致颈肩感觉功能障碍、淋巴漏等严重并发症,严重影响患者颈部美观[12]。需选择更为合理的术式。本文结果显示,观察组并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05),提示多功能保留颈清扫术用于甲状腺乳头状癌患者能够降低其并发症发生率,手术安全性更高。考虑原因为在多功能保留颈清扫术中,增加患者颈部神经保护,通过对患者颈丛锁骨上神经、枕小神经的保留,有效改善患者颈肩部感觉异常、淋巴漏[13]。此外,本文结果显示,两组复发率对比差异无统计学意义(P>0.05),进一步说明多功能保留颈清扫术不会增加手术复发率,预后恢复较好。

综上所述,采用多功能保留颈清扫术与改良式颈清扫术治疗甲状腺乳头状癌的手术效果相近,均可完全切除癌变组织,避免疾病复发,且不会影响甲状腺功能,但多功能保留颈清扫术并发症发生率更低,可提高整体效果。