7.5 Fr和9.5 Fr输尿管软镜一期治疗直径＜2.0 cm上尿路结石的安全性和有效性比较

夏小韬

（邵武市立医院泌尿外科，福建 南平 354000）

泌尿结石是结石症的主要类型之一，其中位于肾脏、输尿管的结石称为上尿路结石[1]。受到遗传、饮食、生活习惯因素的影响，上尿路结石的发病率一直处于较高水平。上尿路结石主要表现为血尿、剧烈疼痛的症状表现，手术是治疗的有效方式[2]。随着微创术式推广，目前上尿路结石的治疗主要以输尿管镜手术、经皮肾镜手术为主，开放式的手术应用已显著减少[3]。微创术式的优势在于降低医源性创伤，减少手术并发症的发生，但目前阶段尚不能完全做到无创[4]。输尿管软镜手术是治疗上尿路结石（直径＜2.0 cm）的理想方式，镜体纤细柔软，可减少对输尿管、肾盂等的损伤，并且在末端可进行多角度的弯曲，能方便观察和处理肾盂、肾盏位置的结石[5]。为方便软镜置入输尿管，需要放置输尿管导引鞘（ureteral access sheat，UAS）支撑和保护输尿管壁。UAS的直径大小需要与输尿管镜的大小匹配，最佳的匹配原则是UAS略微大于输尿管软镜。如选择9.5 Fr的软镜则需要选择12/14 Fr的UAS，而选择7.5 Fr软镜则适合9.5/11.5 Fr的UAS[6]。本次研究选取上尿路结石患者，对7.5 Fr、9.5 Fr输尿管软镜一期治疗效果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入2022年4月至2023年4月于邵武市立医院泌尿外科接受输尿管软镜手术治疗的上尿路结石患者。纳入标准：①经超声或CT证实为输尿管结石、肾结石，结石直径＜2.0 cm；②年龄≥18岁；③签署知情同意书。排除标准：①手术中发现输尿管狭窄；②手术中发现结石比预期更大；③存在凝血功能障碍；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤合并系统性疾病，如心肝肾功能严重障碍。本研究获得邵武市立医院伦理委员会批准。

1.2 方法 将入组患者随机分为观察组和对照组。两组采用相同的手术方案，全身麻醉后取截石位，尿道内留置12 Fr双腔尿管。

观察组：选择7.5 Fr的输尿管软镜，并匹配9.5/11.5 Fr的UAS。将6.0/7.5 Fr输尿管硬镜置入镍钛合金导丝，之后将导丝前端置入患侧输尿管口。输尿管镜沿导丝进入到结石下方或肾盂位置。以输尿管镜观察并将导丝置入肾盂，撤出输尿管镜，使用导丝置入9.5/11.5 Fr UAS。再经该通道置入7.5 Fr输尿管软镜，对结石观察定位，之后以钬激光碎石。钬激光能量每次0.8～1.0 J，碎石过程使用生理盐水冲击。在结石粉碎完成后，以输尿管软镜对肾盂、肾盏位置进行细致观察取石，确认结石完成清除后，留置6 Fr支架管。

对照组：采用相同的手术方案，将7.5 Fr输尿管软镜更换为9.5 Fr；将9.5/11.5 Fr UAS更换为12/14 Fr UAS，同时将6.0/7.5 Fr输尿管硬镜更换为8.0/9.5 Fr的硬镜进行初步探查工作。

1.3 观察指标 评估手术的安全性和有效性，通过比较两组患者的以下指标：①手术一般情况：包括碎石时间、手术时间、住院时间。②结石清除率：在术后1周复查超声或CT，无结石残留视为结石清除。③输尿管损伤情况：0级，没有可见的黏膜损伤或黏膜点状出血点；1级，存在黏膜皮损，但输尿管肌层无损伤；2级，输尿管黏膜、肌层均有损伤，但未见输尿管周围脂肪；3级，输尿管发生穿孔性损伤；4级，输尿管撕脱、输尿管完全破裂。④并发症情况：包括血尿、膀胱痉挛、疼痛。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0对资料进行分析处理。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

共纳入上尿路结石患者70例，两组各35例。观察组：男性23例，女性12例；年龄23～76岁，平均（45.52±13.42）岁；输尿管上段结石22例，肾结石13例。对照组：男性22例，女性13例；年龄22～75岁，平均（45.81±13.51）岁；输尿管上段结石21例，肾结石14例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义。

2.1 两组手术一般情况对比 两组碎石时间、手术时间、住院时间对比，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

2.2 两组结石清除率对比 观察组结石清除率91.4%（32/35），对照组结石清除率94.3%（33/35），两组对比差异无统计学意义。见表1。

2.3 两组输尿管损伤发生情况对比 观察组与对照组输尿管损伤级别分布，差异有统计学意义，观察组以0级为主，对照组以1级为主。见表1。

2.4 两组并发症对比 两组血尿、膀胱痉挛、疼痛等发生率比较，差异均无统计学意义。见表1。

3 讨论

上尿路结石有较高的发病率，终生发病率约为5%～10%，且近年来受到生活习惯改变、饮食情况改变的影响，上尿路结石呈现增长的趋势[7]。上尿路结石包括输尿管结石与肾结石，由于保守治疗的疗效不明确，因此大多数患者选择手术方案治疗。手术方案按照入路方式不同，主要有输尿管镜手术、经皮肾镜通道手术。两种术式并无明显的优劣，主要依据患者结石位置、大小选择。输尿管镜分为硬镜与软镜，软镜的优势在于镜体柔软，并且在末端可大角度的活动，能够对肾盂、肾盏等位置实施更为细致地观察[8]。依据既往的研究结果，输尿管软镜在治疗上尿路结石中效果明显，同时有创伤性、并发症少的优势[9]。

输尿管软镜的质地相对柔软，因而，为方便置入到输尿管、肾盂等目标位置，需要在置入前置入UAS[10]。UAS可支撑或扩张输尿管，使软镜能够顺利进出输尿管、肾盂，减少反复进出对输尿管壁的损伤[11]。过去为了方便置入UAS，许多医师选择在置入UAS前进行输尿管的预扩张[12]。从结果来看，预扩张可降低操作难度，但增加患者的手术次数、经济负担，降低患者的术后生活质量。为避免预扩张的问题，在本次研究中选择一期手术放置UAS，并进行输尿管软镜下钬激光碎石术。一期手术放置UAS的难度相对更大，而选择直径更小的UAS可相应降低放置UAS的难度。

UAS与输尿管软镜是配套使用的，使用直径更小的UAS意味着也需要使用更小直径的输尿管软镜[13]。目前临床主要使用的输尿管软镜有7.5 Fr、9.5 Fr，分别匹配9.5/11.5 Fr UAS、12/14 Fr UAS[14]。小直径的UAS、输尿管软镜的优势是置入输尿管的操作相对更容易，也不容易损伤输尿管壁，但由于管路直径更小，因此需要更彻底的碎石[15]。本次研究选择结石直径＜2.0 cm的患者，通过钬激光能够粉碎结石至极小的体积，方便经内镜管路取出。

本研究结果显示，两组的碎石时间、手术时间、住院时间对比无统计学差异，提示两种输尿管软镜、UAS组合均能够满足直径＜2.0 cm结石患者的治疗需要，即使选择7.5 Fr输尿管软镜、12/14 Fr UAS的组合也不会影响碎石取石操作。其次，研究中两组结石清除率均达到90.0%以上，且对比无统计学差异，再次说明采用两种软镜和UAS的组合均能够满足碎石取石的要求。考虑到更小直径的软镜、UAS组合还具有降低手术创伤的优势，因而后续研究还对比了两组输尿管损伤与并发症情况，结果显示在输尿管损伤发生情况对比中存在损伤级别分布差异，证实选择7.5 Fr输尿管软镜、12/14 Fr UAS组合可降低输尿管损伤，原因在于更小直径在置管时输尿管的压力降低，损伤风险也相应将降低。而在两组并发症对比中，则未见统计学差异，提示7.5 Fr输尿管软镜、12/14 Fr UAS组合对降低并发症发生无明显作用。

综上所述，使用7.5 Fr输尿管软镜，可选择直径更小的UAS，继而达到减轻输尿管损伤的作用。并且从手术治疗结果来看，7.5 Fr输尿管软镜下能够满足体积＜2.0 cm上尿路结石治疗的需要。本次研究不足在于样本相对较少，今后将继续收集病例，增加研究的可信性。