中医时间医学在肾脏疾病的应用

孙一铭 周 雁 罗 佳 梁静妍 黄国东

（广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530200）

中医时间医学是一门以中医理论为基础，深入探索人体生命活动及自然规律的新兴学科，其核心概念包括五运六气、二十四节气、子午流注、灵龟八法等，这些概念构成了一个完整的时间系统[1]。《黄帝内经》是中医学关于时间医学的最早记载，详尽地描述了四季脉象变幻、养生之道、疾病的发生、药物的使用以及针灸的取穴等[2]。随着科学技术的进步，生物医学的神秘面纱正在逐渐揭开，2017年诺贝尔生理或医学奖得主发现了一种可以调节昼夜节律的分子机制，这使得人体生命节律的研究得到了前所未有的重视，这也预示着时间医学已经成为全球医学研究的热点，引发了学者们对中医时间医学的深入探索[3]。对时间医学的研究已经成为中医理论与现代科学理论的一个契合点，既有助于人们加深对中医理论科学内涵的认识，也有助于生命科学的深入发展。肾脏疾病是临床的常见病，古籍记载以及现代医学研究均证明其与中医时间医学密切相关。基于此，本文通过探讨肾脏的时间节律特点，分析总结时间医学在肾脏疾病治疗、养生、预防等方面的应用，为临床诊治肾脏疾病拓宽思路。

1 肾脏疾病的时间节律

1.1 昼夜节律 人类与自然界的关系源自宇宙中阴阳的内在联系，因此，人体内的阴阳之气会随着时间的推移而发生变化，从而影响人体的身心健康。《黄帝内经》中提及的阴阳节律，表明了一日之内昼夜交替的变化，昼夜节律即可认为是阴阳节律。每一日昼夜的交替，从日出到日落、从日落到黄昏、从黄昏到夜晚、从夜晚到鸡鸣、从鸡鸣到日出的过程都体现着阴阳交替的出现和存在。正是伴随自然界阴阳消长，人体的阴阳也随之产生相应的规律变化[4]。《灵枢·营卫生会》指出，太阴主内，太阳主外，一天24时辰分为2个阶段，早晨是阳陇，晚上是阴陇，当日落时阳气会消失、阴气会增加，日出时阳气会增强、阴气会减弱。“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气”。夜半是人体阴气最强的时刻，夜深之后阴气开始减弱，直至黎明阳气开始升腾。正午时分是阳气最强的时刻，太阳正西时阳气开始减弱，随着夜幕降临，人体之内的阳气也开始消退，阴气开始增强，直到夜半时分，阴气逐渐消失，阳气开始升腾，使人们恢复精力。黎明时分，阴气消失，阳气重新升起，如此循环，正如《素问》所言：“肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”，符合自然界的阴阳平衡。根据自然界的阴阳交替理论推断，肾脏疾病的患者，在半夜的时候精神爽慧，在一日当中辰、戌、丑、未4个时辰病情加重，在傍晚时便安静，说明肾脏疾病在一日之内的阴阳消长变化中产生相应的周期性变化，是谓肾脏疾病的阴阳节律。

现代医学研究发现，肾脏生理功能会随着时间昼夜发生变化而变化，一旦生理功能节律受影响，将提高肾脏患病风险。患有肾脏病的患者通常会出现肾上腺和肾上旁腺功能减退的情况，导致皮质醇分泌出现异常[5]。正常人皮质醇的分泌具有昼夜节律性，24 h内外周血皮质激素浓度呈波动趋势，清晨06:00～10:00，血液中的皮质醇浓度达到最高值，然后逐渐下降，随后开始回升，直到午夜00:00～02:00，皮质醇浓度降至最低[6]。夜晚是内分泌系统对反馈性抑制的敏感性最高的时刻，而清晨则会降至最低，因此，清晨给予糖皮质激素治疗慢性肾小球肾炎，不仅能够有效提升药物的生理峰值，还能够有效减少对内源性分泌机制的反馈性抑制作用[7]。黄曼丽和李露怡[8]研究指出，十二时辰的气血循环和肾脏的供给是密不可分的，酉时（17:00～19:00）的肾脏活力最高，而卯时（5:00～7:00）的肾脏活力却最低。经研究发现，酉时给予慢性肾小球肾炎患者的药物治疗效果显著优于常规用药，统计学分析也证实了这一点，这一发现为中医治疗慢性肾小球肾炎提供了一种重要的参考，可以帮助临床医师更好地诊断和治疗这种疾病。

1.2 四时节律 “天人相应”理论是中医学理论的基础。天地之间因阴阳之气消长变化而出现春、夏、秋、冬四季，因四时气候、物候的交替变化，万物随之生长与变迁，人体气血盛衰及疾病的发展和传变也会随之变化，这种自然万物与人体生理功能随四时变化而出现的节律性称为四时节律[9]。《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成”，表明四时节律与万物生命周期之间的必要联系。

《黄帝内经》藏象篇章论述的内容中提出“四时五脏阴阳”，是四时节律理论的核心体系[10]。《素问·金匮真言论》道“五脏应四时，各有收受”，其在肾脏表现规律为“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……通于冬气”及“肾主冬，足少阴太阳主治”。肾的生理特性与冬季封藏特性相应。肾主冬，肾气在冬季当令，肾脏的气化活动在冬季活跃，肾脏生理功能在冬季旺盛。《黄帝内经素问注证发微》有云：“肝病始于春，……肾病始于冬者，皆由邪气感于吾身”。冬主蛰藏，是肾气得以温养的最佳时间。冬在外主寒，为四时气候最冷的季节，当该时令邪气侵犯人体则首先影响该脏，寒邪易伤阳气，若此时肾阳衰弱，疾病最易感邪而发，病变表现以该脏功能紊乱为主。上海第二医学院曾对336例慢性肾炎患者死亡时间进行研究，研发现在一年中以冬季（12、1、2月）死亡人数最多[11]。这与肾脏四时节律患病情况相吻合。

1.3 五运六气节律 古代哲学家们通过对地理、天象、气候及物候变化深入研究，发现自然界时间变化的周期性，包括昼夜、四季、十二月和六十年等[12]。五运六气理论即以60年为一甲子周期，运用“十干统运”“地支纪气”的运算方法，探究气候与物候对人体与自然周期性的圆运动变化影响。《黄帝内经·素问》运气七篇论则是五运六气的理论基础和应用准则。如《素问·天元纪大论篇》言：“天以六为节，地以五为制，周天气者，六期为一备……千四百四十气，凡六十岁而为一周。”“天地合气，六节分而万物化生矣”指出，五运六气理论是四时节律理论的延伸，不仅可以帮助我们理解生物的运行规律，还可以为大众提供更为精确的时间变换模型和机体的自我调整机制。

现代医家基于五运六气理论对肾脏疾病的人群进行探究和分析，发现其发病与出生时先天五运六气特点相关，且与发病当年的运气学变化有重要的联系。茹婉琪[13]收集了117例原发肾病患儿的出生年月，总结其规律，对数据进行分析发现出生在天干为已、庚、辛的患儿为大多数，其认为对脏腑功能产生的影响与出生时期的运气学因素息息相关。尹洁晶[14]在应用五运六气理论对延边地区肾脏系统疾病易感时间的运气特点推演研究中发现，肾系统疾病易发于岁运为水运、在泉之气为太阳寒水之年，且在太阳寒水所主时间段发病更加明显。曾维嘉等[15]学者对出生时期五运六气与肾病综合征患儿病理类型的关系进行分析发现，出生时期火运、水运、金运的禀赋不同与肾病的病机有相应的联系，数据分析发现出生时的先天运气对于FSGS和微小病变型肾病的二者病情或体质变化有最直观的影响。赵波[16]在对原发性肾小球疾病患者发病年份的运气因素特点研究中发现，对原发性肾小球疾病发病有着最大影响的五运六气因素为岁运及司天-在泉之气，可能成为原发性肾小球疾病发病的危险运气学因素为在泉之气为太阳寒水或太阴湿土。以上研究均可说明疾病特质往往与出生年月的运气因素密切相关，且在五运六气理论中易患肾脏疾病先天禀赋的形成和后天肾脏疾病的发生均有一定运气学规律，故而可得知肾脏疾病有其相应的运气节律。就此推断五运六气理论在肾脏疾病的罹患倾向方面可发挥不可取代的作用。

2 中医时间医学指导肾脏疾病的治疗

《黄帝内经·灵枢》有云：“顺天之时，而病可与期”。顺应自然界阴阳之气的消长变化规律，择时而治，因时治宜，对于疾病具有显著的治疗效果和预后疗效。中医时间医学不仅在肾脏节律和疾病发生中起到指导作用，更在对肾脏疾病治疗中获得显著的效果。

2.1 择时辰用药 中医时间医学中的重要组成部分—子午流注学说是临床治疗疾病择时用药的主要理论指导。该学说认为，十二经气血的流注和十二时辰气血的灌注，可以使脏腑经气得以充沛，但是一旦经气不足，就会出现衰弱的状态，通常在气血最旺盛的时刻之后的6 h[17]。因此，每一天都有一个经气最低的时刻，这正是子午流注学说的核心理念，其指出，人体的气血运行遵循着一种昼夜交替的规律，从早晨寅时起，每2 h便会进入另一个经络，直至次日丑时，一个完整的循环便完成[18]。中医时间医学指导临床用药根据十二经气血的流注和经络开阖枢的时间轴来指导，并结合不同病症的特点，择时给药治疗疾病可达到显著疗效。早在东汉时期，张仲景的《伤寒论》中不同方药在服用时间上根据不同的病症而有所区别，体现了择时给药的治疗理念，如“日再夜一服”的桂枝人参汤、黄芩汤；“昼三夜二服”的黄连汤；“日三四、夜再服”的理中丸[19]。除此之外，伤寒论中还有为了药力直达病所或者减少药液在胃中停留时间的空腹服药法，如桃核承气汤以及十枣汤的服用等。

根据现代生理及药理学研究，人体内糖皮质激素的分泌有具有昼夜节律性，早上6:00～8:00是糖皮质激素分泌水平最高的时段，0:00～2:00是最低的时段，3 h后即凌晨3:00～5:00开始上升，至6:00～8:00达到顶峰。在服用糖皮质激素后监测血药浓度在凌晨1:00后最低，上午7:00～8:00达到最高，13:00后又达到最低点[20]。故肾病综合征患者需长期服用糖皮质激素的患者，采用早7:00一次性给药或隔日早7:00一次性给药，更符合人体糖皮质激素分泌的生理特点，不仅可减少使用药物的不良反应及停药后的不良反应，还可以获得最佳治疗效果[21]。中医在治疗疾病过程中，除去口服给药，在择时外治方面亦有显著疗效。曾剑慧等[22]根据子午流注外治法对慢性肾衰患者进行择时保留灌肠发现，根据大肠经、肾经开阖枢择时灌肠治疗，可有效降低患者体内血肌酐水平，提高内生肌酐清除率，延缓患者进入透析的进程，有效保护了肾功能。严凯等[23]根据子午流注穴位温灸法对IgA肾病Ⅰ～Ⅱ期患者进行为期6个月的治疗后发现，患者双侧肾血流灌注指数下降，印证了子午流注穴位温灸法对Ⅰ～Ⅱ期IgA肾病患者的肾功能有明显改善的效果。掌握肾脏生理及病理的时间机制，择时用药的方法亦可在临床治疗过程中帮助达到最佳的治疗效果。

2.2 择时令给药 根据脏腑主时节律，结合中医学理论“三因制宜”，治疗上应进行择时令给药，按时令之气的特点选择时方或药味，以达到“因时制宜”的目的。肾主冬，冬季肾气当令，肾经和肾脏的气化活动在此季节增强，功能旺盛。《素问咳论》所谓“五脏各以其时感于寒而受病……乘冬则肾先受邪”，即揭示出冬季发作病症与肾的内在联系。根据“肾主冬”，冬季发作的病症，特别是每逢冬季辄发的“时复病”，可从肾认识病机。冬之初期，肾水与肺金关系密切。肺金不足则肾水失其上源，可致肾气亏损；肾气沉降无力，则致肾水不降反之逆行于上，致阴不敛阳，虚阳上浮。故而冬季辨证施治时，适当佐以沙参、麦冬之润肺之品以敛肺气，且金能生水，可达到肺肾双补之目的。正如医家叶天士所言：“沙参气微寒，禀天初冬之水气，入足少阴肾经。味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经，气味俱降阴也”[24]。掌握“肾主冬”之四时节律，在治疗之时可根据时令之气特点结合发病机制共同组方，可达到事半功倍的治疗效果。

2.3 运气学说指导用药 在运气节律方面，通过运气学方法在对肾脏疾病好发年份的运气做出推演之后，找出相应运气节律，再进一步对其临床治疗用药组方进行指导。古籍《运气易览》中有记载，肾脏病发病的五运六气大致规律多为岁运太阳寒水偏胜，故在治疗肾脏病时可选治疗太阳寒水偏胜的方剂，并且佐以苍术、白术、甘草入太阴脾经，治以培土制水，辅以吴茱萸、生姜入肝经，泻厥阴风木以抑水，再佐附子治以引诸药至水胜之地[25]。

现代医家郑晓东[26]等在运用五运六气方药治疗糖尿病肾病的临床观察中发现根据五运六气指导用药，治疗糖尿病肾病可获得显著的效果，可有效改善肾功能及体内的微炎症状态。郁馨维等[27]对于戊成之年肾脏病用药规律做出的初步探讨，戊戍岁火太过之年，应多注重补肾清肺润燥之品的使用，同时根据全年的六气特点的推演结果得知危险的运气学致病因素，以此来指导组方，以平衡人体气血阴阳的偏盛偏衰。上述运用运气学说防治肾病及指导用药的具体实例，为在运用运气学说治疗肾病方面提供了临床诊疗思路。

3 小 结

中医学的发展从古至今都非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，这种整体观念是古代唯物论和辨证思想在中医学中的重要体现[28]。中医时间医学作为祖国医学重要的组成部分，始终贯彻着“整体观念”和“辨证思想”，在中医学临床疾病的诊疗中具有前瞻性意义。中医时间医学的临床应用，无论是对昼夜交替运行而产生的生理规律，还是四季变化规律、自然运气学对发病的影响等方面都有着指导性意义。本文通过从阴阳消长节律、脏腑主时节律以及运气节律3个方面对肾脏疾病时间节律展开探讨，并列举古今中医时间医学在肾脏疾病治疗方面的具体应用，有助于更加全面的认识肾脏疾病，从而指导肾脏疾病的临床治疗及养生，为中医学在肾脏疾病治疗、预防等方面开拓了新的思路和视野。

综上，中医时间医学作为中医学的特色分支内容，具有不可忽视的科学价值及不可取代的临床研究意义，若能合理应用，不仅能提高临床疗效，也能弘扬中医之传统文化，使之走向世界。