经腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折对踝 - 后足功能及预后的影响

刘 宇

（南京同仁医院骨二科，江苏 南京 211102）

踝关节创伤骨折多是由间接暴力导致踝关节扭伤后发生，是骨科的常见疾病，依据患者足部在受伤时的位置和暴力方向将骨折分为旋后 - 内旋型、旋后 - 外旋型、旋前 - 外展型及旋前 - 外旋型，其中以旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折最为常见。由于踝关节是身体的负重关节，一旦发生骨折后将会对患者的日常生活造成不良影响。目前，临床对于旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折的治疗以内固定术为主，可对骨折部位进行良好的解剖复位及固定，从而稳定踝关节，为术后恢复提供良好基础，但不同入路方式对患者的影响也不同[1]。其中经腓骨入路，其手术视野较好，便于操作，但由于患者外踝皮肤组织较薄，导致骨折断端血供不及时，经腓骨入路对骨折周围韧带、筋膜进行游离时，涉及的面积较大，会增加邻近软组织损伤的风险[2]。而经腓骨后外侧入路则能够减少术中对踝关节内组织的损伤，其手术安全性更佳，且经腓骨后外侧入路可直视关节面，便于解剖复位[3]。基于此，本研究旨在探讨旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折患者采用经腓骨后外侧入路内固定术治疗，对其踝 - 后足功能的影响，现将详细结果、数据报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021 年1 月至2022 年12 月于南京同仁医院诊治的旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折患者（68 例）的临床资料，据不同入路方式将患者分为两组，腓骨入路组（34 例）和腓骨后外侧入路组（34 例）。腓骨入路组中男、女性患者分别为20、14 例；年龄27~65 岁，平均（43.51±5.22）岁；患侧：右踝14 例，左踝20 例；创伤原因：车祸外伤11 例，高空坠落17 例，运动或扭伤6 例。腓骨后外侧入路组中男、女性患者各17 例；年龄28~66 岁，平均（43.86±5.56）岁；患侧：右踝15 例，左踝19 例；创伤原因：车祸外伤10 例，高空坠落16 例，运动或扭伤8 例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：符合《骨与关节损伤（第5 版）》[4]中旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折相关诊断标准；外踝下胫腓平面的冠状面骨折，骨折线由前下到后上，内踝骨折片可大可小；可耐受手术治疗；单侧骨折；闭合性骨折。排除标准：合并其他部位骨折；存在有无法纠正的凝血功能障碍；病理性骨折；骨折前即存在踝关节功能障碍。本研究已经南京同仁医院院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法所有患者均进行常规术前检查，确认可耐受手术后依据其身体状况择期进行手术。腓骨入路组行经腓骨入路内固定术，取平卧位，硬膜外麻醉于患侧外踝位经腓骨作一弧形切口，长度11 cm 左右，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，使踝关节骨折部分暴露，按照踝 - 外踝 - 内踝顺序，依次复位、固定骨折部位，后踝由前外向后外方向复位，固定方式使用拉力螺钉，确定复位、固定情况，效果满意后，再缝合。腓骨后外侧入路组行经腓骨后外侧入路内固定术，取呈俯卧位，麻醉方式同腓骨入路组，生效后于患者患侧腓骨后方，作一切口，长度为8~10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将腓骨短肌与长肌后缘分离，经腓骨短肌与腓骨长屈肌间间隙进入，使长屈肌及踝关节骨折部分暴露，按照外踝 - 后踝 - 内踝顺序，复位并固定，支撑固定后踝骨折（用T 型钢板），之后操作同腓骨后外侧入路组。两组患者均持续随访6 个月。

1.3 观察指标①骨折愈合优良率。参照《骨科临床疗效评价标准》[5]拟定骨折愈合情况判定标准：优：术后6 个月，经影像学检查骨折完全愈合；良：患者经影像学检查骨折线基本消失，且骨痂生长>75%；可：患者经影像学检查骨折线明显，但骨痂生长在50%~75%；差：经影像学检查骨折线并未发生明显变化，且骨痂生长<50%。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②围术期指标。统计术中出血量、切口长度、手术时间及骨折愈合时间。③踝关节各项关节活动度（ROM）参数。于术后6 个月以量角器检测患者踝关节ROM，包括旋前、旋后、伸、屈、内翻、外翻等。④美国足踝外科协会（AOFAS）踝 - 后足功能评分。以AOFAS 踝 - 后足功能评分评估患者术前及术后1、3、6 个月踝与后足功能，总分100 分，分值高表示患者踝与后足功能恢复好[6]。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料（骨折愈合情况）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（围术期指标、踝关节各项ROM 参数、AOFAS 踝 - 后足功能评分）符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差，两两比较采用SNK-q检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合情况比较与腓骨入路组76.47%的骨折愈合总优良率相比，术后6 个月腓骨后外侧入路组患者的骨折愈合总优良率94.12%高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者骨折愈合情况比较[例(%)]

2.2 两组患者围术期指标比较与腓骨入路组比，腓骨后外侧入路组患者术中出血量低，手术、住院及骨折愈合时间短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较( ±s)

表2 两组患者围术期指标比较( ±s)

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2.3 两组患者踝关节各项ROM 参数比较与腓骨入路组比，术后6 个月腓骨后外侧入路组患者踝关节旋前、旋后、伸、屈ROM 高，外翻、内翻ROM 低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者踝关节各项ROM 参数比较(°，±s )

表3 两组患者踝关节各项ROM 参数比较(°，±s )

注：ROM：关节活动度。

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2.4 两组患者AOFAS 踝-后足功能评分比较与术前比，术后1、3、6 个月两组患者AOFAS 踝 - 后足功能评分升高，腓骨后外侧入路组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

表4 两组患者AOFAS 踝 - 后足功能评分比较(分，±s )

表4 两组患者AOFAS 踝 - 后足功能评分比较(分，±s )

注：与术前比，*P<0.05；与术后1 个月比，#P<0.05；与术后3 个月比，△P<0.05。AOFAS：美国足踝外科协会。

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3 讨论

旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折是最常见的踝关节骨折类型，主要是患者受伤时足处于旋后位，距骨受外旋应力所致的踝关节骨折，一旦发生则会导致患者踝关节失去稳定。内固定术是以人工材料对复位后骨折区进行连接固定的治疗方案，其相较单纯外固定能够更好地保持骨折部分的解剖复位，特别是针对足、踝等会进行剪式或旋转性活动的关节。其中经腓骨入路是内固定术中常用的入路方式，可更好地暴露患者踝关节骨折部分，能够获得更好的手术视野，从而方便对于骨折区进行复位固定，但有研究显示，经腓骨入路会大面积游离患者韧带，损害周围软组织，不利于术后恢复[7]。

经腓骨后外侧入路以腓骨后缘与跟腱外缘间中央处作为手术切口，经肌间隙将后踝充分暴露，相对经腓骨入路，减少了对患者韧带、筋膜的游离，可直观检查关节面，缩短了手术时间，也减少了术中出血量[8]。分析本研究结果可知，与腓骨入路组相比，术后腓骨后外侧入路组患者骨折愈合总优良率更高，围术期相关指标更优，提示经腓骨后外侧入路内固定术旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折患者接受经腓骨后外侧入路内固定术治疗，可改善手术指标，促使踝关节恢复，加快骨折处愈合。

骨折患者接受手术治疗，是为了促进骨折愈合，使自身踝关节得到良好恢复，以期骨折不会对后续日常生活造成不良影响，因此患者术后踝关节功能的评估则是判断术式优劣的重要环节。踝关节活动度的测量不仅能够确定患者关节活动受限程度，更能以此评估手术治疗效果。本研究结果显示，与腓骨入路组比，术后腓骨后外侧入路组患者踝关节旋前、旋后、伸、屈ROM 及AOFAS 踝 - 后足功能评分高，踝关节内翻、外翻ROM 低，表明经腓骨后外侧入路行内固定术治疗，能够更好地还原踝关节功能，并恢复踝与后足功能。分析其原因可能是由于，旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折患者踝关节周围皮肤组织薄弱，一旦患者经腓骨入路行内固定，则需对周边软组织进行大范围及高程度剥离，进而损伤临近软组织，导致术后血供不佳，进而影响骨愈合，降低恢复质量[9-10]。而经腓骨后外侧入路行内固定术则能够在保证术野的同时减轻对踝关节神经、血管的损伤，可进一步减轻对踝关节内组织损伤；同时，能够增加内固定稳定性，有利于促进患者踝关节功能恢复，加快骨折愈合[11-12]。

但在行经腓骨后外侧入路行内固定术治疗时也需要注意：①经腓骨后外侧入路不适用于后踝骨折偏内的骨折类型 ；②在入路时需要对骨折周围组织、筋膜进行精确的游离，减少不必要的侵入性损伤，以降低并发症的发生风险 ；③经腓骨后外侧入路需要严格控制螺钉长度出点位，防止长度过长而对组织造成损伤。

综上，使用经腓骨后外侧入路行内固定术治疗，可改善旋后 - 外旋型踝关节创伤骨折患者手术指标，促使踝与后足功能恢复，加快骨折端愈合，值得应用。