热孜亚·沙塔尔 ,帕丽丹·阿不都肉苏力
(新疆医科大学第六附属医院麻醉科,新疆 乌鲁木齐 830000)
剖宫产是目前临床常用解决产妇难产、高危妊娠等严重情况的一种手术方式,术中主要采用的腰 - 硬联合麻醉,具有镇痛效果佳、不易受生理干扰影响及神经阻滞完善等优点,但术后的急性疼痛在多个器官和系统引发不同程度的应激反应,从而对产妇血流动力学、睡眠质量、乳汁分泌等方面产生不良影响,且单纯使用腰 - 硬联合麻醉镇静、镇痛效果不佳,若加用阿片类药物,产生的不良反应较多,故常以α 受体激动剂辅助给药[1]。右美托咪定是一种对机体内的α2受体产生作用,有助于缓解产妇术后疼痛的α2肾上腺素受体激动剂,且具有高选择性、抗焦虑、镇痛、镇静等效果。本研究旨在探讨右美托咪定辅助腰 - 硬联合麻醉在剖宫产术后的镇痛效果及对产妇皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)水平的影响,现报道如下。
1.1 一般资料以随机数字表法将2020 年1 月至2022年3 月新疆医科大学第六附属医院进行剖宫产的产妇92 例分为对照组与观察组,各46 例。对照组产妇年龄22~40 岁,平均(31.26±1.15)岁;体质量50~70 kg,平均(62.33±3.10) kg;孕周38~41 周,平均(39.03±0.12)周。观察组产妇年龄23~40 岁,平均(31.29±1.16)岁;体质量52~72 kg,平均(62.40±3.12) kg;孕周37~41 周,平均(39.01±0.14)周。两组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间可比。纳入标准:①符合《妇产科学(第8 版)》[2]中妊娠的相关标准且具有剖宫产手术指征;②美国麻醉医师协会(ASA)[3]分级Ⅰ ~ Ⅱ级;③单胎妊娠。排除标准:①存在腰麻禁忌证;②有长期服用镇静药史;③心动过缓及心脏传导阻滞。产妇及家属均签署知情同意书,且此研究经新疆医科大学第六附属医院医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法两组产妇术前禁饮禁食至少6~8 h,入室后予以外周静脉通道开放,同时对其生命体征进行监测,给予面罩吸氧;协助产妇取左侧卧位进行麻醉,于L2~3间隙穿刺,将脊麻针置入蛛网膜下腔,确定穿刺成功后,注入10~12 mg 的盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20113381,规格:10 mL∶75 mg),并将麻醉平面固定于T6。观察组产妇在胎儿娩出后给予负荷剂量为0.4 μg/kg 体质量盐酸右美托咪定注射液(福安药业集团庆余堂制药有限公司,国药准字H20213633,规格:2 mL∶0.2 mg)静脉滴注(滴注时间控制在10 min 内),并在输注完毕后以0.2 μg/(kg·h)的剂量进行静脉泵注并维持至术毕,对照组产妇则于相同时间点给予等量的氯化钠注射液静脉滴注。两组产妇均观察至出院。
1.3 观察指标①血流动力学指标。通过动态心电监测仪(北京麦迪克斯科技有限公司,型号:MAECG-200)监测两组产妇术前、手术结束即刻平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。②疼痛。用视觉模拟量表(VAS)[4]疼痛评分(总分10 分,得分与产妇疼痛程度成正比)评估术后12、 24、 48 h 两组产妇静态、动态下疼痛情况。③应激指标。分别于术前、术后24 h 采集两组产妇空腹静脉血约3 mL,离心(3 500 r/min,10 min)取血清,采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)水平。④凝血功能。采血同③,采用全自动凝血分析仪[希森美康医用电子(上海)有限公司,型号:cs5100]检测产妇术前、术后24 h 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)水平,计算凝血酶原活动度(PTA),PTA(%) =(正常人凝血酶原时间-8.7)/(患者凝血酶原时间-8.7)×100%。⑤不良反应。观察两组产妇住院期间尿潴留、心动过缓、恶心呕吐等发生情况。
1.4 统计学方法使用SPSS 23.0 统计学软件分析数据,计量资料以(±s)表示,两组间比较行t检验,多时间点间比较采用重复测量方差分析;计数资料以[ 例(%)]表示,采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组产妇血流动力学比较相比术前,手术结束即刻对照组产妇MAP、 HR 水平均升高,观察组则降低,且观察组低于对照组,两组产妇SpO2水平均降低,观察组高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 两组产妇血流动力学指标比较( ±s)
表1 两组产妇血流动力学指标比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05。MAP:平均动脉压;HR:心率;SpO2:血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。
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2.2 两组产妇VAS 疼痛评分比较术后12~48 h,两组产妇静态、动态下VAS 疼痛评分均逐渐降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。
表2 两组产妇VAS 疼痛评分比较(分,±s)
表2 两组产妇VAS 疼痛评分比较(分,±s)
注:与术后12 h 比,#P<0.05;与术后24 h 比,△P<0.05。VAS:视觉模拟量表。
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2.3 两组产妇应激反应比较相比术前,术后24 h 两组产妇血清Cor、E 水平均升高,但观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。
表3 两组产妇应激反应指标比较( ±s)
表3 两组产妇应激反应指标比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05。Cor:皮质醇;E:肾上腺素。
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2.4 两组产妇凝血功能比较相比术前,术后24 h 两组产妇PT、 APTT 均延长,且观察组长于对照组, PTA 水平均降低,观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。
表4 两组凝血功能指标比较( ±s)
表4 两组凝血功能指标比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05。PT:凝血酶原时间;APTT:活化部分凝血活酶时间;PTA:凝血酶原活动度。
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2.5 两组产妇并发症发生情况比较对照组出现尿潴留、心动过缓、恶心呕吐分别为4 例、4 例、5 例,总发生率28.26%(13/46);观察组出现尿潴留、心动过缓、恶心呕吐各1 例,总发生率6.52%(3/46),观察组低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.566,P<0.05)。
剖宫产手术中采用腰 - 硬联合麻醉对产妇血流动力学影响较小,但罗哌卡因安全域较小,中毒剂量和有效剂量近,麻醉时需联合其他麻醉药物延长麻醉时间,减轻产妇产后的疼痛、应激反应。
右美托咪定属于一种起效较快的异吡唑亚类α2受体激动药,可终止机体伤害性刺激对中枢神经系统的传导,并调节机体内外周与中枢神经敏化,从而防止疼痛信号传导。本研究结果显示,手术结束即刻,观察组产妇MAP、HR 水平及术后12~48 h 静态、动态下VAS 疼痛评分均低于对照组,SpO2水平高于对照组,表示右美托咪定辅助腰硬联合麻醉可稳定剖宫产产妇的血流动力学,缓解其术后疼痛。因右美托咪定起效较快且其有着较快的代谢速度,同时还可抑制机体中枢交感神经的兴奋性,从而将机体细胞内环磷酸腺苷浓度降低,改善产妇血流动力学并减轻其疼痛程度,进一步提高镇痛作用[5-6]。
Cor、E 均为反映机体应激状态的主要指标,其水平可用于评估患者应激程度[7]。右美托咪定可对机体大脑中的蓝斑核产生作用,并以此调节机体伤害性神经递质的释放与传导,对下丘脑中枢交感神经的兴奋起到抑制作用,减少其体内有害性肽类物质的释放,进而对外周神经纤维起到阻滞作用,阻断神经传导,减少机体去甲肾上腺素的释放,缓解机体的应激反应[8]。本研究结果显示,术后24 h,相比对照组,观察组产妇血清Cor、E 水平均更高,表示右美托咪定辅助腰 - 硬联合麻醉可明显减轻剖宫产术后产妇的应激反应,促进其术后恢复。
分娩过程中应激反应的激活会持续到分娩后,而在分娩过程中释放的组织因子能激活凝血途径,进而引起凝血功能障碍。PT、PTA 均属于反映机体外源性凝血途径的重要指标,APTT 可用于测定机体内源性凝血途径中凝血因子的活性,而PT 缩短,PTA 延长则表示机体已处于高凝状态。机体接受麻醉且麻醉作用消除后,患者体内血液仍可处于短期高凝状态。右美托咪定可将机体内交感神经肾上腺素能系统的稳定性增强,进一步阻滞因手术创伤所传出的神经冲动,避免患者内环境稳态遭到破坏,对血液功能的影响较小,术中凝血功能较为稳定,可有效预防产妇术后出现血液高凝状态,同时还可减少不良反应情况的发生[9]。本研究结果显示,术后24 h,相比对照组,观察组产妇PTA 水平更低,PT、APTT 均更长,表示右美托咪定辅助腰 - 硬联合麻醉对剖宫产术后产妇凝血功能的影响较小,且安全性较好。由于右美托咪定可以达到很好的镇静效果,可使阿片类药物的剂量得以减少,最大程度控制血管活性药物使用量,从而避免上述药物产生的不良反应情况,得以保证剖宫产手术的安全性[10]。
综上,右美托咪定辅助腰 - 硬联合麻醉可有效缓解剖宫产术后产妇术后疼痛,产妇的应激反应轻微,血流动力学波动幅度更小,术中凝血功能较为稳定,可有效预防产妇术后出现血液高凝状态,安全性较好。