立体定向血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床分析

林树楷 ，王 辉，曾坚锋，肖仕和

[三亚中心医院（海南省第三人民医院）神经外科，海南 三亚 572000]

高血压性脑出血疾病为受高血压疾病所致的脑室及脑实质内自发性出血的一种疾病，在脑卒中疾病中的占比高达20%~50%，在出血性脑血管疾病中的占比高达80%，疾病特点主要表现为疾病进展速度快、发病率高等，在患病之后需要尽早接受治疗[1]。目前，在高血压性脑出血疾病治疗中主要是实施外科手术治疗方法，但是涉及的手术治疗方法比较多，不同的手术治疗方法所展现出来的治疗效果存在一定的差异。近年来，随着医疗技术的快速发展，诞生了立体定向血肿清除术。该手术治疗方法所展现出来的治疗优势主要表现为定位准确性高，避免对患者的机体造成极大的损伤，手术操作会在神经内镜的直视下开展，手术视野比较好，能够对患者进行彻底止血，疾病临床治疗效果突出，有助于确保患者能够尽快恢复健康[2]。本研究主要探讨立体定向血肿清除术的治疗效果，以期为相关研究提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析三亚中心医院（海南省第三人民医院）2019 年1 月至2021 年12 月收治的84 例高血压性脑出血患者的临床资料，根据治疗方式将患者分为两组，各42 例。对照组患者中男性20 例，女性22 例；年龄50~75 岁，平均（68.52±3.52）岁。观察组患者中男性21 例，女性21 例；年龄50~75 岁，平均（67.52±4.22）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]中关于高血压性脑出血相关标准；②发病时间<24 h，经头颅CT 扫描证实患者出现出血症状；③以往存在高血压病史；④神经功能缺损明显；⑤无血肿清除手术禁忌证。排除标准：①合并脑外伤、动脉瘤、凝血功能障碍、脑干出血；②合并血液系统疾病；③合并肿瘤疾病；④合并免疫系统疾病；⑤合并精神疾病和神经疾病；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦受其他原因所引发的脑出血疾病。本研究经三亚中心医院（海南省第三人民医院）医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法对照组患者实施开颅血肿清除术，对患者进行CT 扫描，在血肿最大中心区域处做标记，对患者实施全麻处理，当全麻成功后，将一切口作在定位标记处，对患者实施开颅手术治疗。通过皮层/岛叶造瘘后，在显微镜下清除血肿，将硅胶引流管置入进行引流。观察组患者实施立体定向血肿清除术，对患者头颅部位使用CT 按照立体定向框架的方式进行扫描，录入计算机规划颅内靶点。根据立体定向X、Y、Z 的数值和弓形头架的规划角度，电钻钻孔约1 cm 大小骨孔，在立体定向仪（深圳安科高技术股份有限公司，国械注准20173014712，规格：ASA-602S）下运用穿刺针穿破硬脑膜和脑组织，将穿刺针缓慢旋转插入到血肿穿刺靶点，之后将针芯退出，液态血液应使用10 mL 注射器进行抽吸，按计划，系统提示给予靶点、靶点上、靶点下分别进行抽吸及生理盐水冲洗，冲洗见清亮后手术完毕。术后，若血肿仍有残留，可使用2 mL 生理盐水稀释5 万U 注射用尿激酶注入到血肿腔中，闭管2 h 之后进行开管，之后排出血液。在术后3~5 d 后，对患者进行头颅CT 检查，当血肿基本清除干净或完全清除干净后，将引流管拔出。两组患者均观察至出院，并于术后定期随访6 个月。

1.3 观察指标①治疗效果。术后6 个月以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分作为判定依据，显效：NIHSS 评分减少率为91%~100%，患者的基本生活能力完全恢复；有效：46% ≤ NIHSS 评分减少率<91%，患者的基本生活能力明显改善；无效：患者的基本生活能力未改善，NIHSS 评分减少率<46%[3]。总有效率=显效率+有效率。②手术指标。观察并对比两组患者术中出血量、手术时间、血肿残余量、住院时间。使用格拉斯哥预后量表（GOS）[4]评分在术后2 周对两组患者进行评估，1 分：死亡；2 分：植物生存；3 分：重度残疾；4 分：轻度残疾；5 分：恢复良好。③超敏-C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平。分别于术前与术后2 周，在患者空腹状态下，采取其外周肘静脉血3 mL，以3 500 r/min 转速离心15 min，取血清，使用乳胶增强免疫透射法检测血清hs-CRP 水平，使用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α 水平和血清IL-6 水平。④NIHSS 评分[5]及日常生活活动能力（ADL）[6]评分。分别于术前与术后6 个月，用NIHSS 评分对患者的神经功能缺损程度进行评估，满分42 分，得分越高说明患者的神经受损程度越严重。用ADL 评分评估患者日常生活活动能力，满分100 分，得分越高说明患者的生活质量越高。⑤血压指标。分别于术前与术后6 个月使用臂式电子血压计（江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，苏械注准20202071574，型号：YE690A）测量患者舒张压和收缩压。⑥并发症。统计患者多器官衰竭、再出血、严重感染等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]显示，采用χ2检验，理论频数达不到χ2检验条件的，采用Fisher 精确概率法；计量资料经S-W 检验证实符合正态分布，用(±s)表示，组间比较采用独立t检验，术前术后比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较术后6 个月观察组患者治疗总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者手术指标比较与对照组比，观察组患者术中出血量、血肿残余量更少，手术时间、住院时间更短，术后2 周GOS 评分更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较( ±s)

表2 两组患者手术指标比较( ±s)

注：GOS：格拉斯哥预后量表。

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2.3 两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比较与术前比，术后2 周两组患者血清hs-CRP、 TNF-α、 IL-6 水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比较( ±s)

表3 两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比较( ±s)

注：与术前比，*P<0.05。hs-CRP：超敏-C 反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6。

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2.4 两组患者NIHSS 评分及ADL 评分比较与术前比，术后6 个月两组患者NIHSS 评分均降低，且观察组低于对照组， ADL 评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

表4 两组患者NIHSS 评分及ADL 评分比较( 分，±s )

表4 两组患者NIHSS 评分及ADL 评分比较( 分，±s )

注：与术前比，*P<0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；ADL：日常生活活动能力。

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2.5 两组患者血压指标比较与术前比，术后6 个月两组患者舒张压和收缩压均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表5。

表5 两组患者血压指标比较(mmHg，±s )

表5 两组患者血压指标比较(mmHg，±s )

注：与术前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.6 两组患者并发症发生情况比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

现阶段在高血压性脑出血疾病治疗中主要实施手术治疗，在以往治疗中主要实施开颅血肿清除术治疗方法，医师在手术期间可在直视下清除患者颅内血肿，并以患者病情的严重程度为依据，决定是否对患者实施去骨瓣减压治疗[7]。随着近几年医疗技术的快速发展，临床中提出了立体定向血肿清除术治疗方法，该手术治疗方法的优势主要表现为定位精准、微创、对脑组织的损伤小、血肿清除率高等。立体定向血肿清除术在实施及开展期间，通过计划系统的使用，医师可以提前明确脑出血不同区域的血肿量，使用碎吸针进行抽吸和冲洗可达到较为满意的清除效果[8]。

立体定向血肿清除术作为高血压性脑出血疾病中一种新型的治疗方法，通过运用独特的提标定位方法，在CT下对血肿靶点进行精准定位以此来实施穿刺治疗，能有效避免损伤到周围脑组织，通过运用体外引流装置能够将血肿有效地清除掉，使患者的颅内压得以降低，与此同时，对引流速度加以控制，以此来使硅胶软管对脑组织的刺激得以减轻[9]。立体定向血肿清除术对脑组织的损伤小，具有可规划清除路线及躲避血管等优势，在手术结束之后，对于残余的血肿会使用生理盐水反复冲洗，有助于加速患者神经功能的恢复，改善预后效果突出[10]。本研究中，术后6个月观察组患者治疗总有效率高于对照组，但差异无统计学意义，与对照组比，观察组患者术中出血量、血肿残余量更少，手术时间、住院时间更短，术后2 周GOS 评分更高，术后6 个月舒张压、收缩压和并发症总发生率更低，说明在高血压性脑出血患者治疗中使用立体定向血肿清除术所展现出来的治疗效果明显优于开颅血肿清除术，且具有较高的安全性。

开颅血肿清除术对患者造成的创伤较大，术中出血量较大，术后机体炎症应激反应强烈，术后并发症较多，容易引发感染、再出血等，导致患者整体预后治疗效果不甚理想。而立体定向血肿清除术可在全麻状态下沿着事先规划好的路径进入到血肿腔中，在对患者实施穿刺治疗期间，可以将功能区及血管区避开，在血肿中心部位处导入管状牵开器和神经内镜，对血肿实施立体定向引流处理，血肿清除率高，对患者所产生的创伤轻微，术后恢复时间比较短。本研究中，术后2 周观察组患者应激反应指标和炎症因子低于对照组，术后6 个月观察组患者NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，显示高血压性脑出血患者应用立体定向血肿清除术可以更利于降低机体炎症应激水平，改善患者预后。立体定向血肿清除术可预防患者术后出现较多的并发症，适用于一些身体状态差及年老体弱的患者，属于一种安全可靠及临床治疗效果突出的手术治疗方法。立体定向血肿清除术的治疗优势包括：①在手术治疗期间使用立体定向的方式作为引导，有助于确保术中定位更为精准，可将脑血管密集区及脑功能区避开，使医源性损伤发生率得以降低。②能够将部分血肿立体定向清除掉，降低颅内压，对患者脑组织造成的损伤比较小，避免手术再次造成正常脑组织中的挤压、造瘘等损伤，术后血肿周围的水肿反应较轻，恢复快[11]。

综上，在高血压性脑出血治疗中实施立体定向血肿清除术治疗法，可清除颅内血肿，改善患者神经功能缺损症状，明显降低炎症因子水平，平稳血压，临床治疗效果突出且并发症发生率低，安全性较高，值得临床推广应用。