吴 迪 ,刘轶男
(四平市中医医院骨科,吉林 四平 136001)
中重度拇外翻(hallux valgus, HV)是多见的前足畸形骨科疾病,该病是由于拇趾在第1 跖趾关节处向外侧移位过度导致的,常引起患足红肿、疼痛,对患者行走功能造成影响。Scarf 联合Akin 手术在纠正拇外翻角及足部畸形方面有一定的效果,但在改善患者疼痛方面效果并不理想[1]。而Chevron 联合Akin 手术对第1 跖骨远端关节面角改善效果较好,可对患者疼痛进行改善[2]。基于此,本研究旨在探讨中重度HV 患者应用Chevron 联合Akin 手术治疗对其术后疼痛程度的影响,现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析四平市中医医院2018 年1 月至2022 年12 月收治的112 例中重度HV 患者的临床资料,共221 只患足,根据手术方法的不同分为两组。对照组(57 例,111 足)患者中男性9 例,女性48 例;年龄25~60 岁,平均(51.37±6.42)岁;病程2~5 年,平均(4.43±0.32)年;病情程度:重度71 足,中度40 足。观察组(55 例,110 足)患者中男性10 例,女性45 例;年龄27~61 岁,平均(51.42±6.43)岁;病程1~6 年,平均(4.52±0.33)年;病情程度:重度73 足,中度37 足。两组间上述资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),可比。诊断标准:参照《拇外翻治疗专家共识》[3]中的诊断标准。纳入标准:①符合上述诊断标准;②符合本研究手术指征;③年龄>18 岁。排除标准:①合并严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍;②伴有类风湿性关节炎、扁平足;③第1 跖楔关节不稳定或足部溃破感染。研究经四平市中医医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法两组术前均进行硬膜外麻醉,取仰卧位。对照组患者行Scarf 联合Akin 手术治疗:①首先实施Scarf 截骨术。在患者第1、 2 跖骨头间作纵切口,切口长度为2 cm,切断暴露的拇收肌,将趾骨外侧关节囊及籽骨间韧带沿纵向切开;在第1 跖骨内侧作切口,切口长度为8 cm,将内侧关节囊以“L”形切开,将第1 跖骨内侧骨赘切除;以“Z”形对第1 跖骨内侧进行截骨,将第1跖骨向外侧推移并旋转,对第1、 2 跖骨间夹角(IMA)进行矫正,固定截骨块使用2 枚空心钉,将跖骨内侧多余骨质切除。②Akin 截骨术。切口向远端延长,将近节趾骨显露,在趾骨基底进行楔形截骨,将对侧皮质进行保留,由内侧近端向外侧远端使用1 枚双螺纹加压螺钉对截骨处进行固定,并对伤口彻底冲洗逐层缝合。观察组患者行Chevron 联合Akin 手术治疗,首先实施Chevron 截骨术。在患者第1、 2 跖骨头间作纵切口,切口长度为3~4 cm,将跖骨头间跖骨韧带及横韧带切断,将拇收肌止点切除;作5 cm 纵切口在患足内侧,切开关节囊以“L”形,将第1 跖骨内侧暴露,清除骨赘;在距离跖骨头顶端1 cm 位置处进行“<”形截骨,并保证两截骨面夹角为60º左右;截骨满意后,向外侧推移跖骨头远端,推移距离为跖骨头直径的1/3~1/2,对其固定时使用克氏针,使用双头螺纹空心钉在空心钻扩孔后进行固定,将跖骨内侧多余骨质切除。 Akin 截骨术同对照组。两组术后均进行常规抗感染处理,并随访5 个月。
1.3 观察指标①影像学资料。分别于术前及术后5 个月对患足拍摄X 线片,并测量IMA、正拇外翻角(HVA)、第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置,测量工具为骨科专用量角器(南充安华长盛电子商务有限公司,型号:YIW-PO9),胫侧籽骨位置共7 级,分级越高表示胫侧籽骨位置偏离越严重。②骨代谢指标。分别于术前及术后5 个月采集两组空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min 离心10 min 取血清,使用电化学发光法对血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽(P Ⅰ NP)水平进行检测,使用酶联免疫吸附法对骨保护蛋白(OPG)、成纤维细胞生长因子9(FGF9)进行检测。③美国足踝外科协会(AOFAS)评分[4]、压痛指数评分[5]、日本矫形外科协会(JOA)评分[6]。使用AOFAS 评分评估患者足踝功能变化,总分100 分,得分越高足踝功能越佳;使用压痛指数评分评估患者疼痛程度,总分10 分,得分越高疼痛程度越严重;使用JOA 评分评估患者功能恢复情况,总分29 分,分数越高代表功能越好。④并发症。统计患者术后跖趾关节活动受限、转移性跖痛、矫正不足等发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据,计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布,以(±s)表示,组间比较采用独立t检验,术前术后比较采用配对t检验;计数资料以[ 例(%)]表示,采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者影像学资料比较与术前比,术后5 个月两组患者IMA、 HVA 均减小,第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置均降低,且观察组第1 跖骨长度更小、胫侧籽骨位置更低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。 IMA、 HVA 组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组患者影像学资料比较( ±s)
表1 两组患者影像学资料比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05。IMA:第1、2 跖骨间夹角;HVA:正拇外翻角。
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2.2 两组患者骨代谢指标比较与术前比,术后5 个月两组患者骨代谢指标均降低,差异均有统计学意义(均P<0.05);但组间比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。
表2 两组患者骨代谢指标比较( ±s)
表2 两组患者骨代谢指标比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05。P Ⅰ NP:Ⅰ型前胶原氨基端前肽;OPG:骨保护蛋白;FGF9:成纤维细胞生长因子9。
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2.3 两组患者AOFAS、压痛指数、JOA 评分比较与术前比,术后5 个月两组患者AOFAS、 JOA 评分均升高,压痛指数评分降低,且观察组压痛指数评分更低,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。
表3 两组患者AOFAS 评分、压痛指数评分、JOA 评分比较( 分,±s)
表3 两组患者AOFAS 评分、压痛指数评分、JOA 评分比较( 分,±s)
注:与术前比,*P<0.05。AOFAS:美国足踝外科协会;JOA:日本矫形外科协会。
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2.4 两组患者并发症发生情况比较对照组对比观察组并发症总发生率[14.04%(8/57)对比5.45%(3/55)],差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]
HV 主要表现为拇趾外翻畸形和疼痛,就诊时患者多已达中重度,病情严重者能够导致骨与关节病变。中重度HV 手术方式的选择需考虑缓解足部疼痛,恢复IMA、HVA等角度,且维持足部正常的生物力学结构,以降低复发率,预防术后转移性跖骨痛、关节活动受限等并发症发生。有研究显示,Scarf 联合Akin 手术、Chevron 联合Akin 手术对于中重度HV 患者均有良好的应用效果[7]。因此,本研究分别应用两种手术方式,探究其疗效差异,以为该疾病后期治疗提供有效依据。
本研究中,与术前比,术后5 个月两组患者IMA、HVA均减小,第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置均降低,AOFAS评分、JOA 评分升高,压痛指数评分降低,且观察组第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置及压痛指数评分低于对照组;两组患者并发症总发生率比较,差异不显著,提示两种手术方式疗效相当,且安全性良好,但Chevron 联合Akin 手术在改善第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置、降低疼痛方面作用更显著。Scarf 联合Akin 手术中采用第1 跖骨“Z”形截骨方法,并在截骨后远端推移并旋转第1 跖骨,而在Chevron联合Akin 手术中采用“<”形截骨,能将病灶清晰显露,视野更加清楚,因此能更好地对第1 跖骨外形进行改善,并对胫侧籽骨位置进行改善,且由于第1 跖骨的形状得到有效改善,能降低第2 跖骨的负重力,明显减轻疼痛[8-9]。
另外,本研究中,术后5 个月两组患者血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 水平均降低,但组间比较,差异不显著,表示两种手术方法均能在一定程度对患者的骨形成能力进行抑制。血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 均能降低骨吸收程度,提高成骨细胞活性;在Scarf 联合Akin 手术中进行固定时使用的是空心钉,部分患者会发生膨胀、翻边等不良现象,引起一定的炎症反应,影响骨代谢指标;而Chevron 联合Akin 手术中使用的是克氏针,克氏针不仅具有较小的应力,且能提升患处生物力学稳定性,因此引起炎症反应更小,对骨代谢指标影响更小[10]。
综上,Scarf 联合Akin 手术与Chevron 联合Akin 手术均能对中重度HV 患者的骨形成能力进行抑制,疗效相当,且安全性良好,但Chevron 联合Akin 手术在减轻中重度HV 患者术后疼痛方面作用更加显著,并能对胫侧籽骨位置进行改善,但本研究还存在一定不足,如样本量较少、仅为单中心研究,以期后续扩大样本量进行多中心研究。