基于术后疼痛程度评估中重度拇外翻患者应用Chevron 联合Akin 手术治疗的可行性

吴 迪 ，刘轶男

（四平市中医医院骨科，吉林 四平 136001）

中重度拇外翻（hallux valgus, HV）是多见的前足畸形骨科疾病，该病是由于拇趾在第1 跖趾关节处向外侧移位过度导致的，常引起患足红肿、疼痛，对患者行走功能造成影响。Scarf 联合Akin 手术在纠正拇外翻角及足部畸形方面有一定的效果，但在改善患者疼痛方面效果并不理想[1]。而Chevron 联合Akin 手术对第1 跖骨远端关节面角改善效果较好，可对患者疼痛进行改善[2]。基于此，本研究旨在探讨中重度HV 患者应用Chevron 联合Akin 手术治疗对其术后疼痛程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析四平市中医医院2018 年1 月至2022 年12 月收治的112 例中重度HV 患者的临床资料，共221 只患足，根据手术方法的不同分为两组。对照组（57 例，111 足）患者中男性9 例，女性48 例；年龄25~60 岁，平均（51.37±6.42）岁；病程2~5 年，平均（4.43±0.32）年；病情程度：重度71 足，中度40 足。观察组（55 例，110 足）患者中男性10 例，女性45 例；年龄27~61 岁，平均（51.42±6.43）岁；病程1~6 年，平均（4.52±0.33）年；病情程度：重度73 足，中度37 足。两组间上述资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可比。诊断标准：参照《拇外翻治疗专家共识》[3]中的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②符合本研究手术指征；③年龄>18 岁。排除标准：①合并严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍；②伴有类风湿性关节炎、扁平足；③第1 跖楔关节不稳定或足部溃破感染。研究经四平市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法两组术前均进行硬膜外麻醉，取仰卧位。对照组患者行Scarf 联合Akin 手术治疗：①首先实施Scarf 截骨术。在患者第1、 2 跖骨头间作纵切口，切口长度为2 cm，切断暴露的拇收肌，将趾骨外侧关节囊及籽骨间韧带沿纵向切开；在第1 跖骨内侧作切口，切口长度为8 cm，将内侧关节囊以“L”形切开，将第1 跖骨内侧骨赘切除；以“Z”形对第1 跖骨内侧进行截骨，将第1跖骨向外侧推移并旋转，对第1、 2 跖骨间夹角（IMA）进行矫正，固定截骨块使用2 枚空心钉，将跖骨内侧多余骨质切除。②Akin 截骨术。切口向远端延长，将近节趾骨显露，在趾骨基底进行楔形截骨，将对侧皮质进行保留，由内侧近端向外侧远端使用1 枚双螺纹加压螺钉对截骨处进行固定，并对伤口彻底冲洗逐层缝合。观察组患者行Chevron 联合Akin 手术治疗，首先实施Chevron 截骨术。在患者第1、 2 跖骨头间作纵切口，切口长度为3~4 cm，将跖骨头间跖骨韧带及横韧带切断，将拇收肌止点切除；作5 cm 纵切口在患足内侧，切开关节囊以“L”形，将第1 跖骨内侧暴露，清除骨赘；在距离跖骨头顶端1 cm 位置处进行“<”形截骨，并保证两截骨面夹角为60º左右；截骨满意后，向外侧推移跖骨头远端，推移距离为跖骨头直径的1/3~1/2，对其固定时使用克氏针，使用双头螺纹空心钉在空心钻扩孔后进行固定，将跖骨内侧多余骨质切除。 Akin 截骨术同对照组。两组术后均进行常规抗感染处理，并随访5 个月。

1.3 观察指标①影像学资料。分别于术前及术后5 个月对患足拍摄X 线片，并测量IMA、正拇外翻角（HVA）、第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置，测量工具为骨科专用量角器（南充安华长盛电子商务有限公司，型号：YIW-PO9），胫侧籽骨位置共7 级，分级越高表示胫侧籽骨位置偏离越严重。②骨代谢指标。分别于术前及术后5 个月采集两组空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min 取血清，使用电化学发光法对血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P Ⅰ NP）水平进行检测，使用酶联免疫吸附法对骨保护蛋白（OPG）、成纤维细胞生长因子9（FGF9）进行检测。③美国足踝外科协会（AOFAS）评分[4]、压痛指数评分[5]、日本矫形外科协会（JOA）评分[6]。使用AOFAS 评分评估患者足踝功能变化，总分100 分，得分越高足踝功能越佳；使用压痛指数评分评估患者疼痛程度，总分10 分，得分越高疼痛程度越严重；使用JOA 评分评估患者功能恢复情况，总分29 分，分数越高代表功能越好。④并发症。统计患者术后跖趾关节活动受限、转移性跖痛、矫正不足等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，组间比较采用独立t检验，术前术后比较采用配对t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者影像学资料比较与术前比，术后5 个月两组患者IMA、 HVA 均减小，第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置均降低，且观察组第1 跖骨长度更小、胫侧籽骨位置更低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 IMA、 HVA 组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者影像学资料比较( ±s)

表1 两组患者影像学资料比较( ±s)

注：与术前比，*P<0.05。IMA：第1、2 跖骨间夹角；HVA：正拇外翻角。

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2.2 两组患者骨代谢指标比较与术前比，术后5 个月两组患者骨代谢指标均降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；但组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组患者骨代谢指标比较( ±s)

表2 两组患者骨代谢指标比较( ±s)

注：与术前比，*P<0.05。P Ⅰ NP：Ⅰ型前胶原氨基端前肽；OPG：骨保护蛋白；FGF9：成纤维细胞生长因子9。

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2.3 两组患者AOFAS、压痛指数、JOA 评分比较与术前比，术后5 个月两组患者AOFAS、 JOA 评分均升高，压痛指数评分降低，且观察组压痛指数评分更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者AOFAS 评分、压痛指数评分、JOA 评分比较( 分，±s)

表3 两组患者AOFAS 评分、压痛指数评分、JOA 评分比较( 分，±s)

注：与术前比，*P<0.05。AOFAS：美国足踝外科协会；JOA：日本矫形外科协会。

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2.4 两组患者并发症发生情况比较对照组对比观察组并发症总发生率[14.04%（8/57）对比5.45%（3/55）]，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

HV 主要表现为拇趾外翻畸形和疼痛，就诊时患者多已达中重度，病情严重者能够导致骨与关节病变。中重度HV 手术方式的选择需考虑缓解足部疼痛，恢复IMA、HVA等角度，且维持足部正常的生物力学结构，以降低复发率，预防术后转移性跖骨痛、关节活动受限等并发症发生。有研究显示，Scarf 联合Akin 手术、Chevron 联合Akin 手术对于中重度HV 患者均有良好的应用效果[7]。因此，本研究分别应用两种手术方式，探究其疗效差异，以为该疾病后期治疗提供有效依据。

本研究中，与术前比，术后5 个月两组患者IMA、HVA均减小，第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置均降低，AOFAS评分、JOA 评分升高，压痛指数评分降低，且观察组第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置及压痛指数评分低于对照组；两组患者并发症总发生率比较，差异不显著，提示两种手术方式疗效相当，且安全性良好，但Chevron 联合Akin 手术在改善第1 跖骨长度、胫侧籽骨位置、降低疼痛方面作用更显著。Scarf 联合Akin 手术中采用第1 跖骨“Z”形截骨方法，并在截骨后远端推移并旋转第1 跖骨，而在Chevron联合Akin 手术中采用“<”形截骨，能将病灶清晰显露，视野更加清楚，因此能更好地对第1 跖骨外形进行改善，并对胫侧籽骨位置进行改善，且由于第1 跖骨的形状得到有效改善，能降低第2 跖骨的负重力，明显减轻疼痛[8-9]。

另外，本研究中，术后5 个月两组患者血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 水平均降低，但组间比较，差异不显著，表示两种手术方法均能在一定程度对患者的骨形成能力进行抑制。血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 均能降低骨吸收程度，提高成骨细胞活性；在Scarf 联合Akin 手术中进行固定时使用的是空心钉，部分患者会发生膨胀、翻边等不良现象，引起一定的炎症反应，影响骨代谢指标；而Chevron 联合Akin 手术中使用的是克氏针，克氏针不仅具有较小的应力，且能提升患处生物力学稳定性，因此引起炎症反应更小，对骨代谢指标影响更小[10]。

综上，Scarf 联合Akin 手术与Chevron 联合Akin 手术均能对中重度HV 患者的骨形成能力进行抑制，疗效相当，且安全性良好，但Chevron 联合Akin 手术在减轻中重度HV 患者术后疼痛方面作用更加显著，并能对胫侧籽骨位置进行改善，但本研究还存在一定不足，如样本量较少、仅为单中心研究，以期后续扩大样本量进行多中心研究。