类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤报道及文献复习

朱琦 王增应 李笑语 陈尧 黄旭 夏百荣

1 病例资料

患者，57岁，自然绝经3年。因“异常阴道流血1月，B超发现宫腔占位1周”入院。现病史：2016年盆腔B超提示子宫肌瘤，约30 mm×37 mm×39 mm。2018年盆腔B超提示子宫肌瘤未见明显增大，后续未复查。2022年经阴道超声（见图1A）示宫体部一大小约59 mm×57 mm×59 mm低回声，点条状血流信号。门诊拟“子宫占位性质待查：子宫肌瘤恶变？”收住。既往史：2010年因左侧腮腺瘤行手术。家族中无类似病史及遗传病史。妇科查体：子宫平位，增大如妊娠2月大小，其余未见明显异常。

图1 术前影像学资料

入院后完善相关检查，肿瘤标志物：糖类抗原21.4 U∕mL；盆腔增强核磁（见图1B、1C）示宫腔扩张，其内可见一类圆形等T1、稍长T2软组织肿块信号影，边缘模糊；DWI序列呈不均匀高信号，增强扫描上述病灶，强化程度明显低于子宫肌层，两侧病灶外缘欠光整，部分突破肌层结合带，浸润深度＜1∕2肌层厚度，肿块大小约60 mm×52 mm×65 mm。子宫底部及后壁肌壁间见类圆形低信号肿块，边界清晰，较大者位于宫底大小约34 mm×19 mm，增强后呈渐进性强化。盆腔淋巴结无肿大、盆腔无积液。初步诊断：①子宫内膜占位伴扩散受限、累及子宫浅肌层，考虑子宫内膜癌可能（FIGO IA期）。②子宫底部及后壁多发肌瘤。

术前诊断考虑子宫恶性肿瘤可能，排除手术禁忌后，于2022年5月23日行经腹全子宫+双侧附件+大网膜切除术。术中探查见：子宫质软，双侧附件正常，盆腹腔腹膜光滑，盆腔及腹主动脉旁未及淋巴结。手术切除子宫及附件，剖示子宫：肌壁厚1～1.5 cm，内膜菲薄，子宫体后壁见一灰褐隆起，切面灰白灰红。家属过目后送快速病理：①子宫考虑子宫内膜间质肿瘤，倾向肉瘤。②子宫平滑肌瘤。遂行大网膜切除术。术后病理示（见图2）：①子宫恶性肿瘤，考虑高级别子宫内膜肉瘤，大小8 cm×5 cm×4 cm，主要位于子宫内膜层，局灶侵及肌层浅表，未见明显宫颈管累及。②子宫多发性平滑肌瘤，直径13～35 mm。③宫颈黏膜慢性炎。④双侧卵巢白体。⑤双侧输卵管未见特殊。⑥大网膜未见肿瘤组织。免疫组化结果（IHC22-08350）：Vimentin（+），CK（pan）（个别+），CD10（+），h-Caldesmon（部分+），Desmin（弱+），p16（散在+），WT1（弱+），CD99（-∕+），SMA（-），S100（-），EMA（-），CyclinD1（-），p53（-），BCOR（-），SS18-SSX（-），SSX（-），ER（-），Inhibin（-），Ki-67（+，约20%）。

图2 术后常规病理（HE×20）

患者术后诊断为“高级别子宫内膜肉瘤IB期”，遂予以辅助治疗。上海市肿瘤医院会诊意见：符合子宫性索间质样肿瘤（uterine tumors resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT），伴有GREB1-NCOA1融合基因。肿瘤边界尚清，未见肯定坏死及脉管瘤栓。结合诊疗指南及文献，伴有GREB1融合的子宫间叶源性肿瘤，手术范围和术后辅助治疗宜根据肿瘤范围和基因状态而定，辅助化疗的益处尚不明确，建议长期随访。现经随访证实患者恢复良好，未见复发及转移。

2 讨论

UTROSCT组织来源尚无定论，目前主要有3种假说：①子宫多能间充质细胞；②异位性腺组织；③子宫内膜间质肿瘤或腺肉瘤中的性索细胞。

UTROSCT多为边界清楚的实体瘤，少数呈浸润表现［1］。肿瘤直径3～10 cm；多发生在肌壁间或黏膜下，亦可呈息肉状突入宫腔。性索成分以不同比例混合，呈索状、小管状或巢状［2］。部分病例典型的性索样外观被上皮细胞或梭形细胞掩盖。本例大体表现与报道相似，大小约8 cm，切面灰白灰红，质软，位于子宫内膜层，侵犯浅表肌层，未见明显宫颈管累及。

UTROSCT的免疫组化是异质的，可共表达性索、上皮和平滑肌标记物。其对UTROSCT的诊断价值有限，特别是，携带GREB1-NCOA2的UTROSCT具有梭形细胞成分，类似单相滑膜肉瘤［3］，即具有相似融合基因的肿瘤存在表型差异，因此探索UTROSCT分子特征尤为重要。本例患者存在GREB1-NCOA1，可能导致共激活结构域异常，调控细胞增殖并且该融合基因支持UTROSCT的诊断［4］。研究表明，GREB1重排更具有丝分裂活性和侵袭性，镜下表现多变、性索分化不明显［5］。

本例为绝经后阴道流血，B超示宫腔占位。UTROSCT多发于围绝经期和绝经后，平均发病年龄51岁［6］，常表现为绝经后出血（33.9%）、月经异常（33.9%）和盆腔疼痛（18.6%）［7］，易误诊为其他肿瘤。UTROSCT主要为良性生物学表现，具有一定的恶性潜能。在一项研究中，部分患者发生子宫外复发，包括淋巴结、盆腔和腹膜等［8］。

UTROSCT缺乏特异性临床表现与影像学特征，术前诊断难度大，通过病理会诊可提高诊断准确率。在诊断UTROSCT前应先排除卵巢性索肿瘤转移性肿瘤和伴性索分化的其他肿瘤。组织学检查联合免疫组化有助于鉴别诊断。

UTROSCT尚无统一的治疗标准，多数病例采取全子宫切除术。是否联合附件切除术对患者生存无明显益处，而淋巴结清扫和术后辅助治疗对预后影响仍有待考证［9］。具有肉瘤特征的UTROSCT患者接受扩大根治术，可能降低侵袭性UTROSCT的复发率［10］。结合以往报道，充分的手术范围可能有益于预后。

总之，UTROSCT是一种罕见的低度恶性子宫肿瘤，其诊断主要依靠病理学检查，该疾病多样的病理学特征仍需探究。阐明GREB1-NCOA1融合基因如何驱动此肿瘤，有助于提高UTROSCT的诊疗水平。