输尿管镜下逆行置入双J 管在老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者中的应用效果研究

高茂，李国斌，徐国政，张建勇，谌华根，夏天成，倪娟

（无锡市第八人民医院泌尿外科，江苏无锡 214001）

上尿路结石是指肾和输尿管的结石，可引起患者出现腰痛、腹痛、血尿等多种症状，且结石一旦发生梗阻，极易诱发感染并形成尿源性脓毒血症，造成全身炎症反应，增加患者死亡风险[1-2]。 老年患者由于机体耐受性下降，发病后病情更为严重，全身炎症反应的控制难度大，一旦治疗不及时，炎症扩散下可引起多器官功能障碍，病死率明显升高。目前，临床对于该病多以迅速解压为主，快速解除尿路梗阻，并充分引流肾积水，以便于开展后续救治工作，阻止患者病情进展。而临床引流方式较多，选择创伤小、引流效果好的引流方式成为临床研究热点。输尿管镜下经皮肾穿刺造瘘引流术（PCN）为常用术式，具有操作简单特点，在输尿管镜下完成穿刺引流， 可加快积水的排出，减轻肾脏压力，并避免尿路持续损害，以改善患者病情[3-4]。 但该术式引流效果易受造口管位置影响，且肾脏穿刺存在一定创伤性，肾脏出血风险高。 逆行置入双J 管引流术则是一种内引流术，其经过人体的自然腔道开展手术，可将双J 导管经输尿管置入，不会对人体造成明显损伤，手术创伤更小，且引流更为直接[5]。基于此，本研究选取我院2020 年1 月—2022 年12月收治的70 例老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者为对象，分析输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术在老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症中的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的70 例老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，各35 例。本研究已获院医学伦理委员会批准。 对照组中男17 例，女18 例；年龄60～72 岁，平均年龄（66.52±4.12）岁；左输尿管结石15 例，右输尿管结石20 例； 结石长径7～19 mm， 平均结石长径（10.48±1.53）mm。 观察组中男15 例，女20 例；年龄60～72 岁，平均年龄（66.55±4.14）岁；左输尿管结石13 例，右输尿管结石22 例；结石长径7～19 mm，平均结石长径（10.52±1.57）mm。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：经超声明确存在上尿路结石；符合尿源性脓毒血症诊断[6]；伴有发热、寒战、肾区叩击痛等症状；行手术治疗；心肺功能正常；患者及家属均知情同意。排除标准：存在肝肾功能衰竭者；合并其他感染性疾病者；免疫系统缺陷者；伴有恶性肿瘤者。

1.3 方法

两组术前均完善相关检查，明确结石大小、位置、分布及肾积液等多种情况， 并需在入院后做好抗感染、纠正水电解质等多方面基础治疗，之后及时进行引流减压术，并静滴乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506）治疗，于5%的葡萄糖溶液100 mL 中加入20 万U 乌司他丁注射液，60 min 内滴完，2 次/d；静滴血必净（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033）治疗，于100 mL的生理盐水内加入100 mL 血必净静滴，90 min 内滴完，2 次/d。

对照组采用输尿管镜下PCN 治疗：局部麻醉后，取俯卧位，在B 超引导下完成目标肾盏的穿刺，拔出针芯后将斑马导丝置入，固定好斑马导丝再拔出穿刺针；之后将扩张鞘均速推入肾盏内，自扩张鞘内沿斑马导丝置入造瘘管，流出尿液退出扩张管外鞘，固定好造瘘管，并缝合切口。

观察组采用输尿管镜下逆行置入双J 管引流术治疗：局部麻醉后，取截石位，在输尿管镜辅助下将安全导丝逆行置入输尿管，待导丝越过结石后直接逆行置入F5 或F6 双J 管， 必要时可打碎结石后置入导丝，双J 管留置成功后，拔出导丝并留置导尿管。

两组术后待临床症状消失、复查感染指标恢复正常、脓尿转清后，方可开展Ⅱ期碎石取石术治疗，解除上尿路梗阻。

1.4 观察指标

（1）引流效果。比较两组肾积水减少量、术后引流管拔除时间。（2）临床相关指标。比较两组手术、腰痛缓解、术后下床活动及术后体温恢复正常时间。（3）炎症水平。 术前、术后3 d，两组均采集3 mL 空腹血，分离血清后用酶联免疫吸附法测定C 反应蛋白（CRP），放射免疫法测定降钙素原（PCT），并用血常规分析仪测定白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUR）。（4）并发症，包括血尿、膀胱刺激征、感染性休克等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（x依s）描述，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组引流效果比较

观察组肾积水减少量多于对照组，术后引流管拔除时间短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者引流效果比较（±s）

表1 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者引流效果比较（±s）

组别肾积水减少量（mm） 术后引流管拔除时间（d）观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值23.58±2.13 20.14±2.05 6.884 0.000 3.89±0.42 4.85±0.46 9.118 0.000

2.2 两组临床相关指标比较

观察组手术、腰痛缓解、术后下床活动及术后体温恢复正常时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者临床相关指标比较（±s）

表2 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者临床相关指标比较（±s）

组别手术时间（min）腰痛缓解时间（d）术后下床活动时间（d）术后体温恢复正常时间（d）观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值16.58±2.14 20.57±3.12 6.239 0.000 1.58±0.26 2.67±0.42 13.055 0.000 1.18±0.16 2.96±0.45 22.049 0.000 1.25±0.22 2.18±0.35 13.309 0.000

2.3 两组炎症水平比较

术前，两组炎症水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，观察组CRP、PCT、WBC、NEUR水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者炎症水平比较（±s）

表3 两组老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者炎症水平比较（±s）

组别CRP（mg/L）术前术后3 d PCT（μg/L）术前术后3 d WBC（×109/L）术前术后3 d NEUR（%）术前术后3 d观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值22.45±2.49 22.51±2.53 0.100 0.921 5.86±1.13 7.59±1.24 6.101 0.000 4.86±0.45 4.92±0.48 0.540 0.591 0.39±0.05 0.58±0.11 9.303 0.000 20.49±2.42 20.52±2.46 0.051 0.959 8.19±1.15 10.32±1.27 7.355 0.000 88.96±6.25 89.04±6.29 0.053 0.958 62.35±5.18 68.74±5.35 5.077 0.000

2.4 两组并发症比较

对照组出现血尿1 例，膀胱刺激征1 例，并发症发生率为5.71%（2/35）；观察组出现血尿4 例，膀胱刺激征3 例， 感染性休克1 例， 并发症发生率为22.86%（8/35）。 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.200，P=0.040）。

3 讨 论

上尿路结石病因复杂，一旦机体代谢出现异常，尿液内酸碱度超过正常范围，则可出现不同离子及化合物的沉积，最终形成各种类型的结石组织。 而结石在尿路中可损伤黏膜组织，引起血尿、腰痛等多种症状，一旦发生梗阻还可造成局部引流不畅，病原菌可大量积聚诱发尿路感染，且持续梗阻过程中，感染可迅速扩散，甚至进入血液循环，诱发尿源性脓毒血症[7-8]。而尿源性脓毒血症发生后，病情可迅速进展，一旦炎症控制欠佳，则可导致多器官功能障碍，增加患者死亡风险。但常规抗菌治疗受限于梗阻的影响，难以迅速于感染处形成高浓度药物环境，无法迅速稳定病情，故还需及时解除梗阻以确保引流通畅，阻止病情持续恶化，之后再完善相应治疗，以更好改善患者预后。

PCN 为为微创引流手术，具有创伤小、恢复快等特点，其在床旁局麻下即可完成手术，能够通过于肾脏部位穿刺置管完成引流操作，以解除尿路梗阻，降低输尿管压力，减轻肾功能的损害，以稳定患者病情[9]。但该术式仍属于创伤性操作，手术创伤下又可引起机体应激反应，影响炎症的控制，且穿刺会一定程度上损伤肾组织，不仅术后血尿风险高，阻碍肾功能的良好恢复。 本研究结果显示，观察组肾积水减少量多于对照组，术后引流管拔除时间短于对照组，手术、腰痛缓解、术后下床活动、术后体温恢复正常时间均短于对照组，术后3 d，CRP、PCT、WBC、NEUR 水平均低于对照组，并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），这提示输尿管镜下逆行置入双J 管引流术治疗效果更佳，可缩短手术时间，加快炎症消退，减少肾积水，且并发症少。 分析原因为，逆行置入双J管引流术是一种经人体自然腔道开展的引流术式，借助液压泵扩张输尿管后， 将镜体经自然腔道置入，并在安全导丝的直视下越过梗阻部位达到肾集合系统，在沿导丝置入双J 管进行内引流， 不仅引流效果更佳，还可迅速降低肾盂内压力，阻止肾损伤进行[10]。相较于经皮肾穿刺造瘘引流术，其不会对机体产生明显的创伤，可减轻机体应激反应，避免影响炎症的扩散，且不会损伤肾脏组织， 术后肾功能恢复更为明显，且术中减少穿刺、缝合等操作，有助于缩短手术时间，便于患者及早下床活动。 此外，因手术不会损伤肾脏组织，且经人体自然腔道进镜，能够降低术后并发症风险。

综上所述，输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术治疗老年上尿路结石伴尿源性脓毒血症效果可明显缩短手术时间及术后引流管拔除时间， 减少肾积水，加快炎症消退，减少并发症发生。