柴胡桂枝干姜汤治疗银屑病医案举隅

康夏微 胡祥宇 江琼

【关键词】柴胡桂枝干姜汤；厥阴病；银屑病；医案；经方

中图分类号：R758.63 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）20-0186-03银屑病（psoriasis）是一种慢性易复发的炎症性遗传性皮肤疾病，祖国医学称之为“白疕”。其病因复杂多样，发病机制目前尚不明确，现代医学研究表明[1]，T细胞亚群的异常是银屑病较为突出的免疫学改变。祖国医学认为银屑病因营气亏虚，血分蕴热，瘀血阻络，风盛化燥客于肌肤而成，其主要病机特点为血热、血瘀、血燥及湿毒[2]。银屑病病程长，反复发作，缠绵难愈，西医系统治疗毒副作用明显[3]，而中医药治疗则副作用小，可长期使用。柴胡桂枝干姜汤原方主治少阳病兼水饮内结之证，在现代临床柴胡桂枝干姜汤多运用于肝炎、肝硬化、胃炎、结肠炎等消化系统疾病的治疗[4]。而在临床上运用柴胡桂枝干姜汤治疗银屑病亦获良效，现收集典型病案2则如下。

1 医案

案1：李某某，男，52岁，2023年2月3日初诊。主诉：头皮、腰背、四肢鳞屑性红斑伴瘙痒1个月。病史：患者1个月前受凉感冒后头皮出现散在绿豆至甲盖大小鳞屑性斑块，伴轻微瘙痒，自行于药店购买二氧化硒洗剂洗头后，上述症状及体征无明显好转。后皮疹逐渐加重，泛发至腰背、四肢，以双下肢为甚，伴瘙痒剧烈，夜间尤甚。现症见：口粘腻而苦，胸胁胀痛，腹部痞满，乏力，少气懒言，时有心烦焦虑，头汗多，食欲不振，平素嗜食辛辣油腻，入睡困难，小便黄，大便溏薄。查体头皮可见散在分布的绿豆至甲盖大小淡红色斑块、丘疹，腰背部散在分布鸽蛋大小淡红色斑块，四肢屈侧见鸡蛋大小浸润性淡红色斑块，其上均覆银白色鳞屑，鳞屑黏着。Auspitz征（+），束状发，BSA>3%。舌红，舌体胖大边有齿痕，苔白厚腻，脉弦数。西医诊断寻常型中重度斑块状银屑病。中医诊断白疕。辨证为寒热错杂之肝胆郁热、脾虚湿蕴证。治宜和解少阳、疏肝泄热、燥湿健脾。方选柴胡桂枝干姜汤合胃苓汤加减，组方如下：柴胡（北柴胡）15 g，桂枝9 g，干姜6 g，瓜蒌根15 g，酒黄芩12 g，牡蛎20 g，盐泽泻15 g，白术12 g，茯苓15 g，猪苓10 g，麸炒苍术15 g，姜厚朴15 g，陈皮15 g，炙甘草6 g，菝葜20 g，土茯苓30 g，鬼箭羽15 g，白茅根15 g。7剂，水煎服，去滓再煎，1日1剂。另配合卡泊三醇搽剂（丹麦利奥制药有限公司，进口药品注册证号H20150664，规格：0.005%，即30 ml∶1.50 mg）外用于头皮，卡泊三醇软膏（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20113541，规格：0.005%，即15 g∶0.75 mg）外用于躯干、四肢。二诊：2023年2月10日，见患者皮疹变薄，颜色变浅，鳞屑趋于干燥，未有新发皮疹，诉头汗减少，口粘腻口苦、腹部痞满、胸胁胀痛症状减轻，情绪焦虑症状改善，食欲好转，但仍有乏力懒言、大便稀溏，瘙痒亦明显，且影响夜间睡眠，舌苔脉象较前次改善不多。予初诊方另加党参12 g健脾益气，夜交藤15 g、茯神木12 g宁心安神，蝉蜕6 g、白鲜皮30 g、刺蒺藜30 g祛除内外风邪以止痒。7剂，服法同前。外用药同前。三诊：2023年2月17日，见患者躯干及四肢部位皮疹显著好转，无新发皮损，部分可见遗留色素沉着，诉偶有轻度瘙痒，睡眠明显改善，乏力少气症状基本缓解，大便基本正常，苔白腻减轻，脉稍弦。继续上方巩固治疗2周。外用药同前。随访至今未复发。

按语：本案患者因外感风寒之邪侵袭肌肤，又嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味，致使脾失健运，湿浊内停，复因心绪烦扰、七情内伤，致少阳枢机不利，均使营卫失和，气血不畅，以至毒邪外壅肌肤而发病。脾虚运化失职，酿湿生热，复感外邪，湿热与外邪蕴结肌肤，而发为红斑、鳞屑，湿性凝滞则见鳞屑黏着；脾胃虚弱则气血无以充养，见乏力、少气懒言；湿邪中阻，下注肠道，故见大便溏薄；湿邪上承于口，故口中粘腻；脘腹痞满、食欲不振则是湿困中焦，水饮停聚，气行不畅所致；湿邪重浊，易襲阴位，故皮损以下肢为甚；少阳为枢，气机不利，则胸胁胀痛；少阳主胆，郁久化热，胆火上炎，则口苦；胆热上郁，迫津外泄，故头汗出；热蕴于内，扰乱心神，故心烦、眠差。舌红，体胖有齿痕，苔白腻，脉弦数均为胆热脾寒之象。本案为脾虚失运、胆腑郁热，故选柴胡桂枝干姜汤为主方和解少阳、健脾疏肝，配以菝葜、土茯苓、鬼箭羽、白茅根凉血解毒。又在柴胡桂枝干姜汤基础上加用胃苓汤，功主祛湿和胃、行气利水。诸药合用，畅达少阳气机，使郁热去、痰湿除。由于药机合宜，故可使诸症得平。

案2：冯某某，男，37岁，2022年10月11日初诊。主诉：全身红斑、鳞屑伴瘙痒5年。病史：患者5年前无明显诱因全身出现散在桂圆至鸽蛋大小红色斑块，伴脱屑、瘙痒，后红斑逐渐增多、扩大，于外院就诊确诊为银屑病。患者5年来间断服用火把花根片、复方青黛胶囊等药物治疗，均效果欠佳。现症见：口干口苦，渴不欲饮，畏寒喜暖，四肢不温，少腹时有疼痛，呈针刺样，入夜尤甚，纳眠差，小便不利，大便不成形。查体头面、躯干、四肢见大小不等片状红斑，以头面和躯干部为甚，皮损粗糙肥厚，部分相互融合，呈苔藓样变，色暗红，境界明显，表面覆盖干燥大片状白色鳞屑。舌暗红，舌体胖大边有齿痕，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。Auspitz征（+），束状发，BSA>5%。西医诊断寻常型中重度斑块状银屑病。中医诊断白疕。辨证为寒热错杂之少阳胆经郁热、太阴脾家虚寒，兼有血瘀证。治宜和解少阳、疏肝泄热、温阳健脾，兼活血化瘀。方选柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加减，组方如下：柴胡（北柴胡）15 g，桂枝15 g，干姜9 g，瓜蒌根9 g，酒黄芩9 g，牡蛎20 g，茯苓15 g，燀桃仁9 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，炙甘草6 g，当归12 g，鸡血藤15 g，白芍12 g，菝葜20 g，土茯苓30 g，鬼箭羽15 g，雷公藤15 g，穿山龙15 g，紫草6 g，防风15 g。10剂，水煎服，去滓再煎，1日1剂。另配合卡泊三醇搽剂外用于头皮，他卡西醇软膏（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20113541，规格：0.005%，即15 g∶0.75 mg）外用于面部，卡泊三醇软膏外用于躯干、四肢。二诊：2022年10月18日，见患者皮损由暗红变淡变薄，开始消退，偶有少量新发皮损，但消退时间缩短，脱屑减少，诉仍感畏寒，口干口苦、腹痛症状减轻，患处瘙痒明显减轻，小便不利，大便成形，纳眠改善，舌暗红，舌体胖大边有齿痕，苔转白舌根稍腻，舌下络脉迂曲，脉滑。予初诊方干姜增至15 g，另加肉桂9 g补火壮阳，茯苓15 g利水渗湿。10剂，服法同前。外用药同前。三诊：2022年10月25日，见患者皮损趋于变平，少量脱屑，无新发皮损，基本不痒，口干口苦及腹痛症状已除，畏寒明显减轻，二便正常，舌淡红，舌体胖大边有齿痕，苔薄白，脉滑。继续上方巩固治疗15剂，外用药同前。患者坚持用药6个月后，全身红斑、鳞屑基本消退，遗留大片色素沉着，随访至今疗效甚好。

按语：此案患者长年患病，正气不足，素体畏寒，脾肾阳虚，故统摄无权，湿浊内生，水饮内停；又因邪犯少阳，枢机不利，郁久化热；复因病久气血耗伤，营血不足，经脉不通，瘀血内生，阻于肌肤，蕴结不散而发。本虚病久，脾虚食减，阴血失其化源，致血虚生风化燥，肌肤失养，故见皮损粗糙肥厚、鳞屑干燥；脾胃阳虚，纳运升降失常，故见纳差；脾虚湿盛，湿邪中阻，下注肠道，故大便不成形；营血不足，心神失养，则眠差；瘀血既为病理产物，又为病因，进一步阻滞气机，三焦不通利，则体内津液输布障碍无法上承于口，但患者体内阴分未伤，津液未亏，故表现为口干渴而不欲饮水；肾失气化，少阳胆郁，气不化津，水气内停，则小便不利；脾肾阳虚，湿邪又困厄阳气，故畏寒肢冷；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆热上扰则口苦；腹痛责之于营血不足，气血循行受阻，血行不畅，不通则痛。舌暗红，舌体胖大边有齿痕，苔腻稍黄，舌下络脉迂曲，脉弦滑为胆热脾寒兼有血瘀之象。以柴胡桂枝干姜汤为主方疏利肝胆之郁热、温补脾肾之虚寒，在其基础上配伍当归、鸡血藤养血润肤、活血化瘀，白芍敛阴养血、缓急止痛，菝葜、土茯苓、鬼箭羽、紫草凉血解毒，雷公藤、穿山龙舒筋活络止痛，防风祛风止痒。赵炳南教授提出“血分蕴热”为银屑病发生的根本病因病机，故其治则为“从血论治”[5]。桂枝茯苓丸具有活血祛湿、消癥散结之功，该方药物组成及配伍契合银屑病之基本病机，故合用。诸药合伍，寒热并用、肝脾同治，共奏清解郁热、温补中焦、祛湿化瘀之效。

2 讨论

柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤类方的代表方之一，同时与乌梅丸一样属厥阴病典型方剂。若要理解柴胡桂枝干姜汤的实质，必先弄清《伤寒论》的六经辨证体系以及厥阴病的概念。《伤寒论》之医经体系不同于《内经》，其六经辨证亦非《内经》的脏腑经络辨证，而是来源于八纲[6]。张仲景在表里病位观的基础上开创性地加入了半表半里病位观，并结合阴阳、寒热、虚实辨证，发展成了六经辨证，形成了独特的经方理论体系。经方治病强调先辨六经，继辨方证[7]。许多医家误认为厥阴病是三阴病之一，故无热证。厥阴病的本质是虚寒为主，又常呈现出寒热错杂、上热下寒、冲逆明显的特点。厥阴病之热应是半表半里的少阳之热。冯世纶教授[8]曾言：“寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，故呈现上热下寒之证。”因半表半里厥阴病邪无直接出路，故日久郁而化热。其治法不可汗、吐、下，只有和解，和解同时加以温阳，而温阳离不开姜、附、桂。陈慎吾言：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”[9]经方大师胡希恕曾论述，小柴胡汤从阴，治疗半表半里阳证；柴胡桂枝干姜汤从阳，则治疗半表半里阴证[10]。清代医家张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝楼、石膏，则退而从阴，可类推矣。”故小柴胡汤加入温阳散寒之桂枝、干姜后，方药由治疗半表半里阳证转为治疗半表半里阴证，此为“阴证机转”[11]。刘渡舟教授明确指出柴胡桂枝干姜汤适用于“胆热脾寒、气化不利、津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦，或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白”等症[12]，刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤的核心病机为“胆热脾寒”，即上热下寒。方中柴胡、黄芩相配用于散郁清火、和解表里、疏利少阳枢机，主治邪郁三焦、气血停滞；桂枝、干姜、甘草相伍，则是针对中阳虚损而设，功专健运脾胃、枢转中焦、通阳化饮、解表散邪；再配以瓜蒌根、牡蛎清热生津、散结下气、逐痰饮，主攻上焦郁热、津液亏损、痰瘀互结。全方共奏疏肝利胆清热、健脾燥湿温寒之功。

综上所述，柴胡桂枝干姜汤在病位上，属半表半里阴证；从方药组成看，其寒热并用、辛开苦降；从病机分析，其主要特点是寒热错杂、上热下寒。因此，柴胡桂枝干姜汤方证隶属厥阴病范畴，故临床上只要表现为寒、热、虚、实、燥、湿相互交错混杂，均可予本方随证治之。诊治慢性难治性皮肤病，应不拘泥于所谓常用方剂，以辨证施治为基本准则应用于临床，若出现“胆热脾寒”病机者，皆可投以柴胡桂枝干姜汤。

参考文献

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[12] 刘渡舟.伤寒论十四讲[M].北京：人民卫生出版社，2013：143.

编辑 张孟丽