化裁顾步汤治疗脉络瘀热证FontaineⅡ～Ⅲ期下肢动脉硬化闭塞症疗效观察

铁一夫,赵 钢,于 杰

(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 南京医科大学附属宿迁第一人民医院,江苏 宿迁 223800;3. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

下肢动脉硬化闭塞症指动脉粥样硬化致使动脉血管内膜层发生退行性、增生性改变,使管腔狭窄甚至闭塞,引起肢体供血不足的慢性进展性疾病[1]。该病病变主要累及大中动脉,根据其病变范围临床分为主-髂动脉型、主-髂-股动脉型、多节段阻塞型[2]。相关研究显示,动脉硬化闭塞症发病人群多为45岁以上男性,并且随着现今社会进步以及经济水平的快速发展,下肢动脉硬化闭塞症的发病率亦呈逐年上升趋势[3],其高致残率对患者生理心理及生活质量均造成严重的影响,如何有效治疗一直是临床探讨的问题。本研究观察了化裁顾步汤治疗脉络瘀热证Fontaine Ⅱ～Ⅲ期下肢动脉硬化闭塞症的临床效果及安全性,以期为该病的治疗提供更有效的方案。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]中下肢动脉硬化闭塞症和《周围血管科常见疾病证候诊治指南(2015)》[5]中脱疽的诊断标准,有高血脂症、吸烟、糖尿病、高血压等危险因素,间歇性跛行,肢体发麻、发凉,缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。②彩色多普勒超声、MRA、CTA、DSA等影像学检查显示相应动脉存在狭窄或闭塞等病变。③符合脉络瘀热证辨证标准:患肢烧灼疼痛,遇热痛甚,夜间痛剧,胀痛,麻木;皮肤干燥、脱屑、光薄或皲裂,可呈紫绀色,趾(指) 甲增厚、变形、生长缓慢,汗毛稀少或脱落,趾腹弹性下降;大、中动脉搏动减弱或触不清;舌质紫,苔黄,脉沉紧或细涩。④年龄40～85岁。⑤0.4<踝肱指数(ABI)≤0.9。⑥Fontaine分期属Ⅱ～Ⅲ期。⑦合并糖尿病、高血压,但长期规律服药,血糖、血压控制在接近正常范围或者正常范围。⑧患者签署知情同意书,自愿参与研究且要求药物保守治疗。

1.2排除标准 ①妊娠、哺乳期妇女,过敏体质及对于本研究用药过敏者;②肝肾功能不全者;③合并呼吸、循环、消化、血液及内分泌等严重原发性疾病者。

1.3脱落及剔除标准 ①发生严重不良事件、不能继续进行试验者;②因各种原因导致在疗程结束前即退出治疗者;③治疗过程中联合使用其他药物者(常规基础治疗除外);④治疗过程中出现严重炎性反应如溃疡、成脓者;⑤依从性差,未按规定方法治疗或自行停止治疗者。

1.4一般资料 本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审查通过(HZYLLKT202218801),以2022年1—12月在黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科诊治的脉络瘀热证下肢动脉硬化闭塞症患者为研究对象,初步筛查纳入60例,按照随机数字表随机化分为2组,奇数归入观察组,偶数归入对照组,每组30例。其中观察组4例患者自行停用降压药致血压存在明显异常波动、2例患者治疗期间联合应用除常规基础治疗药物以外其他药物;对照组3例患者因其他原因自行要求退出,1例患者因擅自停用胰岛素致血糖波动明显、2例患者未按要求同时联合应用外院其他中药汤剂剔除。最终每组24例完成研究,观察组男15例,女9例;年龄40～68(56.0±10.0)岁;病程12～36(24.25±7.20)个月。对照组男17例,女7例;年龄40～75(57.5±10.3)岁;病程12～34(24.58±6.43)个月。2组性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.5治疗方法 2组均参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]给予常规基础治疗:嘱患者低脂低糖饮食,适当运动并戒除烟酒;视患者情况给予抗凝、祛聚、扩血管等药物进行对症治疗,包括口服低剂量阿司匹林(75～150 mg/d)、前列地尔注射液2 mL+0.9%氯化钠注射液10 mL缓慢静脉滴注(1次/d)等;控制其他基础疾病,对单独合并高血压者控制血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),高血压合并糖尿病者控制血压<130/80 mmHg;餐后2 h血糖控制在6.7～8.90 mmol/L。在常规治疗基础上,对照组给予通塞脉片(江苏南星药业有限责任公司,国药准字Z32020535,规格:0.35g/片)口服,5片/次,3次/d;观察组给予化裁顾步汤治疗,药物组成:金银花30 g、当归20 g、赤芍15 g、紫花地丁25 g、桃仁15 g、麦冬10 g、川芎15 g、蒲公英25 g、茯苓20 g、石斛15 g、红花15 g、远志10 g、牛膝10 g、甘草10 g(由黑龙江中医药大学附属第一医院中草药药房提供),1剂/d,每剂煎取2袋,每袋150 mL,分早、晚2次饭后温服。2组均以28 d为1个疗程。

1.6观察指标 ①参照《动脉硬化闭塞症诊断及疗效标准(2016年修订稿)》[6],治疗前后对2组患者症状体征(皮肤色泽、疼痛、间歇性跛行距离、间歇性跛行缓解时间)进行评分。②治疗前后检测2组患者血纤维蛋白原(FIB)、血浆D-二聚体(D-dimer)、白细胞(WBC)计数。③参照《动脉硬化闭塞症诊断及疗效标准(2016年修订稿)》[6]制定疗效评定标准,治疗1个疗程后对2组患者进行疗效评定。痊愈:症状体征消失或基本消失,中医证候积分减少率≥90%;显效:症状体征明显减轻,70%≤中医证候积分减少率<90%;有效:症状体征有好转,30%≤中医证候积分减少率<70%;无效:症状体征无明显变化或加重,中医证候积分减少率<30%。中医证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。④观察2组患者治疗前后生命体征,检测血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血糖、心电图,评估治疗安全性。

2 结 果

2.12组治疗前后症状及体征评分比较 治疗后2组患者各症状体征评分及总评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且治疗后观察组上述各项症状体征评分及总评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脉络瘀热证Fontaine Ⅱ～Ⅲ期下肢动脉硬化闭塞症患者治疗前后症状体征评分比较分)

2.22组治疗前后FIB、D-dimer水平及WBC计数比较 治疗后2组患者的血FIB、D-dimer水平及WBC计数均较治疗前明显降低(P均<0.05),且观察组上述各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脉络瘀热证Fontaine Ⅱ～Ⅲ期下肢动脉硬化闭塞症患者治疗前后血FIB、D-dimer水平及WBC计数比较

2.32组临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脉络瘀热证Fontaine Ⅱ～Ⅲ期下肢动脉硬化闭塞症患者治疗28 d后临床疗效比较 例(%)

2.42组不良反应发生情况比较 2组患者治疗期间及结束均无明显不适,呼吸、脉搏、体温、血压在治疗期间未见明显异常,血常规、尿常规、肾肝功能、心电图均未见明显异常改变。

3 讨 论

现代医学认为下肢动脉硬化闭塞症是多方面、综合因素共同作用的结果,其中吸烟、情志、肥胖、遗传、基础代谢疾病、饮食等为重要的致病因素。随着研究的深入,提出了脂质渗入学说、内膜损伤学说、血栓学说、平滑肌反应学说、内皮细胞反应过强学说等一系列国际公认的学说[7],但是其确切的发病机制目前仍未可知。

中医学多以“脱疽”“脉痹”“血瘀”定义下肢动脉硬化闭塞症而辨证论治[8]。本病病因分为内因、外因,内因主要责之于肾、脾、心三脏,《外科正宗》指出本病多因丹石补药、房劳过度伤及肾水,肾阳不足则四末失于温煦而苍白冰冷,肾又主骨,肾阴不足则骨松而易脱;或因膏粱厚味损伤脾胃,以致脾气不升,胃气不降而湿滞中焦,久而不复蕴而成痰,痰浊阻于血络,血行不利则致瘀,进而足失所养[9]。从外因分析,多因外涉严寒,寒湿下注,以致气血凝滞不通[10]。清代《马培之外科医案》也曾指出“……又感严寒涉水,气血冰凝,积久寒化为热……”正验证了上述观点。

有关下肢动脉硬化闭塞症的治疗,清代邹五峰《外科真诠》提出内服顾步汤治疗;《洞天奥旨》记载“牛膝一两,金钗石斛一两,金银花三两,人参三钱,黄芪一两,当归一两,水数碗,煎服,一剂而黑色减,二剂而疼痛止,三剂痊愈……”。通塞脉片具有活血通络、益气养阴的作用,主要用于血栓闭塞性脉管炎(脱疽)毒热证的治疗。《周围血管科常见疾病证候诊治指南(2015)》[5]中将动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎同归属“脱疽”范畴,对二者脉络瘀热证的临床表现仅存在如下区别:前者为趾腹弹性下降,大、中动脉搏动减弱或触不清;后者为小腿或足部肌肉萎缩,中、小动脉搏动减弱或消失。在治法方面二者均为养阴清热、化瘀通脉,前者给予顾步汤合桃红四物,后者给予顾步汤加减。该指南对上述内容的说明充分体现了中医学“异病同治”的治疗思想和辨证施治的精髓。周围血管科的病种多年前以血栓闭塞性脉管炎居多,而动脉硬化闭塞症相对较少,随着人民生活水平提高,近年来动脉硬化闭塞症发病率升高,故临床中通塞脉片多用于脉络瘀热证下肢动脉硬化闭塞症的治疗。顾步汤通过各代医家不断地应用发展至今,大多用于治疗糖尿病足[11]以及血栓闭塞性脉管炎[12-13],相对较少应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗,随着上述指南的制定亦为现代临床应用顾步汤治疗本病提供了有力的支撑依据。

本学科团队在前人施治经验的基础上,通过总结学科带头人多年临床经验,认为当今患者普遍多因生活条件改善,寿命增长,脾胃功能本就不实,素体多湿,又因饮食结构发生改变,惯以滋食肥甘厚味,体内痰湿更甚,良久不复,积而化热;又因地域因素,东北地区秋冬多寒,随着居民供热系统的应用,导致生活环境多燥热,久之患者体内因燥生热,热证不去瘀阻脉络,瘀阻日久又可加重热证,致使患肢烧灼疼痛,遇热加重,夜间疼痛更甚;又因失治误治,贻误病情,以致体内蕴热耗损阴液,阴液不复,则肌肤枯槁萎缩,汗毛脱落,趾甲增厚变形,发为脉络瘀热证。传统顾步汤经方养阴与清热共施,益气与活血并举,本团队在其原方的基础上进行化裁,取其清热利湿养阴之力,增其活血祛瘀止痛之效,既可活血通脉以清解体内积热,又能益气养阴。原方中黄芪味甘,性微温,长于补气升阳,人参同样味甘,性微温,善补益元气、益肺生津,二者为滋腻之品,易致壅滞,多于久病伤阴耗气、疮疡破溃坏疽时应用,如若盲目滋补可促脓生疮;菊花味辛疏散、体轻达表、易上行,而本病热证在下,又有牛膝引药下行,药不达证,又因其主发散风热、清热解毒之力较弱且易伤脾胃之气,于是去黄芪、菊花、人参三药。又认为赤芍性味苦寒,善清热凉血、活血祛瘀,与原方中当归、川芎相伍,其性味辛温香燥,走而不守,行散共举,使活血通脉止痛之效更甚;桃仁、红花配伍出自《医宗金鉴》桃红四物汤,为血分瘀热常用药对,二者性味辛散,桃仁尤善破瘀,红花行血力胜,二者合用活血通经、祛瘀止痛之力倍增,遂加上述三药。又加麦冬、茯苓,麦冬味甘微苦,性微寒,善清热养阴生津,为甘凉益胃之上品,以达益胃生津之功;茯苓味甘淡,性平,善健脾,用于脾虚诸证;麦冬佐以石斛,取其甘寒保津之用,在生津之时存其固有之津,如《时病论》中所载清热保津之法;麦冬佐以茯苓,增其滋阴之效,同时取茯苓健脾之功,助脾气升,胃气得降,复其脾胃之用,以助素体生津之功;三药并用健脾护胃,防止药物格拒时亦可增加本方清热之力,使清热活血苦寒之药不伤脾胃之本,加以远志不外是取远志苦泄温通之性,疏通气血之壅滞而瘀消热散毒亦祛。加减化裁至此,与原方中诸药相伍,方中金银花尤善清解热毒,为治一切痈疮肿毒要药;蒲公英长于清热解毒、消痈散结;紫花地丁味苦辛,性寒,尤善清热解毒、凉血消痈;蒲公英与紫花地丁相配伍,增强清热解毒之功效,并助金银花清热解毒之力。诸药合参,共奏清热活血、祛瘀止痛之法,使此方镇痛、行气、活血之效更胜。且现代药理研究证实,蒲公英具有抗血栓、降血糖等作用[14];麦冬具有降血糖、增强免疫力作用[15];茯苓具有降血脂、提高免疫力作用[16];桃仁、红花具有抗血小板聚集、改善微循环作用[17-18];远志、紫花地丁具有抗炎活性,可抑制炎症反应[19-20];金银花具有抗炎、降血脂、降血糖及抗病毒作用[21];川芎具有抗动脉粥样硬化、镇痛及抗凝血作用[22];赤芍具有抗血栓、稳定微循环、抑制血小板聚集作用[23];当归具有止痛、调节免疫作用[24];赤芍、红花、当归、桃仁、川芎、牛膝可以有效降低血浆D-dimer、FIB水平[25-26]。

FIB、D-dimer分别可以反映患者血管管腔内血小板聚集、血液自身降解血栓能力[27-28]。FIB水平升高可以损害血管内皮,同时在其表面附着,致使血小板大量聚集,继而脂质亦沉积、血液黏度升高,导致动脉粥样硬化,并促进局部血栓的形成[29-31]。另外本研究纳入研究对象为脉络瘀热型下肢动脉硬化闭塞症未溃期患者,其局部并未出现溃疡及成脓,因此将WBC计数作为观察指标,以此评估治疗前后是否具有明显炎症反应。本研究结果表明,观察组治疗后临床症状体征评分及D-dimer、FIB、WBC均明显低于对照组,治疗总有效率明显高于对照组,提示化裁顾步汤治疗脉络瘀热证下肢动脉硬化闭塞症的效果优于通塞脉片,可明显改善患肢皮肤色泽、疼痛感、跛行情况,抑制血小板聚集,分析与化裁顾步汤用药丰富、药性多变、药物作用靶点多有关。

本研究结果提示,在治疗过程中时刻把握“中医学的整体观”,以“辨证施治”为核心精髓,早中期口服化裁顾步汤能够有效延缓下肢动脉硬化闭塞症的发展。但本研究所收集样本量因一些不可抗因素有所局限,且未对其他相关证型进行研究,后续有待延长其疗程,持续动态后期追溯回访,进行多中心、大样本的观察评价,以提供更有力的可靠临床依据;同时有待探讨顾步汤治疗下肢动脉硬化闭塞症的潜在作用靶点及关键作用机制,以丰富下肢动脉硬化闭塞症的中西医结合防治策略。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。