魏成功教授运用“三要法”辨治小儿过敏性鼻炎经验剖析

廖旺旺,刘淑灵,段晨霞,魏成功

(1. 广州中医药大学附属广东中西医结合医院,广东 佛山 528200;2. 广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200)

小儿过敏性鼻炎又称小儿变应性鼻炎,多由接触过敏原后在鼻腔局部黏膜内引发IgE介导的Ⅰ型超敏反应,其临床症状主要为阵发性喷嚏、流清涕、鼻痒、鼻塞等,常伴有眼涩、眼痒、流泪等症状[1]。随着经济发展、多样的生活方式,该病逐渐成为全球性健康问题,也是我国常见的小儿呼吸系统疾病,不同地区儿童自报患病率在7.8%～48%,发病率呈增长趋势[2-3]。临床上西医一般用局部鼻喷糖皮质激素、抗组胺类、抗白三烯类、减鼻充血剂等药物缓解症状,但停药后易反复,长期用药容易出现不良反应[4-5],甚至糖皮质激素有潜在影响儿童生长发育的风险[6]。即使是目前的免疫治疗,也因疗效不确定、治疗周期长、依从性不佳等引起治疗中断[7-8],而且不同过敏原疫苗的剂量目前尚无统一标准[1]。此外过敏性鼻炎作为儿童期哮喘发作的独立危险因素[9],哮喘患病风险比无鼻炎史人群高3～5倍[10],因此防治小儿过敏性鼻炎尤为重要。中医从整体观念出发,辨证施治,能作为西医的联合治疗手段甚至是替代疗法,治疗本病疗效明显,不良反应少[11]。魏成功教授为第七批全国老中医药专家学术继承指导老师,国家临床重点专科肺病科的学科带头人,广东省中西医结合医院院长,临证30余载。魏成功教授认为,在经济快速发展的背景下,诱发小儿过敏性鼻炎的诱因不仅限于花粉、尘螨等,与周围环境、空气、食物等日常生活息息相关。因此,魏成功教授认为小儿先天禀赋父母之精而生,如旭日东升,与天地自然合于一体,首要三因辨证,贴合《内经》中“天人合一”的思想内涵;二要重脏腑辨证,明脏腑识机理,精准辨证用药;三要治未病,预防重于治疗;倡导小儿疾病应“合方治病、虚实同治”。

1 病因病机

过敏性鼻炎这个病名在中医典籍上并未记载,而是属于“鼻鼽”“鼻嚏”“鼻水”等范畴,最早记载于《礼记·月令》,称为鼽嚏:“季秋行夏令……民多鼽嚏。”《诸病源候论》言:“肺气通于鼻,其藏有冷……津液不能自收。”现代医家认为本病多由脏腑不足,正气不能抵御外邪,以致皮毛被束,阳气无从泄越,故喷而上出为嚏[12]。魏成功教授在多年临证实践中发现,小儿鼻鼽多由内外因合力所致,内因常为肺脾肾不足,其中以肺脾两脏为主,内生五邪,外因责于六淫,多以风寒为主,岭南之地多夹有湿邪,内本虚损,复感外邪,引起肺卫不固,腠理疏松,发为此病。

2 “三要法”辨证思路

2.1三因制宜,天人合一 三因制宜起源于《黄帝内经》,重视人与自然、社会的辨证统一,与中医学的整体观念和辨证论治相结合,认为疾病的发生发展和预后会因时、因地、因人而异,体现中医辨证诊治的个性化防治。

2.1.1因时制宜,顺应天时 对于小儿鼻鼽,三因制宜中的因时辨证主要体现在季节因素。如《素问》中云“春善病鼽衄……冬善病痹厥”,脏腑功能、气血阴阳随季节不同而发生变化,过敏性鼻炎发病也常常具有季节性[13]。魏成功教授认为,根据四时之气的变化,小儿鼻鼽的治疗用药也需有所偏颇,如春季肝木旺盛,慎用升阳之药,如麻黄、细辛等;夏季汗出甚多,慎用发汗之药,如麻黄、桂枝等;秋季干燥,慎用温燥之药,如附子、干姜、肉桂等;冬季主藏,慎用温燥伤精、泻下之药,如苍术、细辛或大黄、芒硝等。如此方能顺应自然,适时调整脏腑功能和气血阴阳。

2.1.2因地制宜,因势利导 天有四时之气,地亦有南北之分,因于“地势使然”,常常同病异治,如《素问》言“医之治病也,一病而治各不同”。此外岭南常年湿气弥漫氤氲,气候炎热潮湿,湿热之邪易袭人体,故如《素问》中提到“地之小大异也,小者小异,大者大异”。魏成功教授认为,小儿脾常不足,岭南地区的小儿鼻鼽发作时,本虚外感中常夹有湿,脾运不健是其特点之一,因此在祛邪外出之时,还需顾护中焦,如加味岭南道地药材五指毛桃、砂仁等,调脾胃可有安五脏之功。

2.1.3因人制宜,精准防治 因人制宜是三因制宜的核心内容,魏师在小儿鼻鼽辨证中,重视小儿个体差异及阴阳偏颇。小儿形体功能都处于快速发育阶段,如《颅囟经》中言“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散”,为纯阳之体,如旭日之初,生命活力蒸蒸日上,故小儿虽易患病,但其病因简单,脏气清灵,易趋康复,预后良好,故中病即止。此外小儿脏腑娇嫩、行气未充,其五脏六腑形气皆属不足,又以肺脾肾三脏不足更为突出,故发病容易,传变迅速,要及时干预诊治。魏成功教授认为,小儿鼻鼽发病病机多为本虚标实,以肺脾两虚为主,多外感风寒夹湿或内生五邪,首先犯肺,喷嚏而出。因此,不能单纯地把小儿看做是成人的缩影,其辨证、用药、预后均与成人有一定的差异。

2.2脏腑辨证,合方治病

2.2.1小儿肺病用药,宜轻灵和缓 肺为娇脏,主皮毛,在窍为鼻,尤其小儿“肺常不足”,形气未充,皮肤稚嫩,腠理疏松,故易受外邪侵袭。《黄帝内经》言“不得虚,邪不能独伤人”,肺气虚则卫气无以充养,腠理疏松,无力保护机体,以致外邪侵袭。魏成功教授认为,小儿鼻鼽急性发作,外感六淫诱发中风为首邪,如《诸病源候论》云:“风冷伤于脏腑……鼻气不调所致。”风邪轻扬开泄,侵袭犯肺,卫气布输和通调水道功能失调,常常出现鼻塞、流涕等症状;风胜则痒,常常鼻痒、喜揉鼻,体内正邪相争,欲祛邪外出,故喷嚏连连;风为百病之长,常为其他病因的先导,常常合并寒、热、湿相合致病。故魏成功教授临床上常以玉屏风散为底方灵活加减,若鼻塞不通,合苍耳子散以宣通鼻窍;若肺热偏盛,合泻白散以清肺火;若湿邪偏盛,合麻黄连翘赤小豆汤以解表祛湿;以玉屏风散为底方,顾护肺卫之气,扶正而不助邪,合方治病,中病即止。魏成功教授主张小儿肺病用药应取和缓之品,慎用峻烈苦寒之药。小儿鼻鼽病位在肺鼻,属上焦,且“治上焦如羽”,宜选用轻清升浮的药物,非轻浮上升轻如羽毛者不能通达上焦,用药剂量宜轻,不能过用苦寒沉降之品,方能发散表邪、内调脏腑。此外,魏成功教授认为,小儿肺病不能仅从肺论治,应合脏腑而辨治,肺与大肠相表里,大肠之气不降,肺气不宣,脏腑失和,三焦通调不利,喷嚏而出,故魏成功教授在辨证小儿肺病之时,尤重视大便情况,选用轻下之品,借通腑气达利肺宣肃之功效,调和脏腑气机,气机畅则正气布散,气血和则邪气自散。

2.2.2培土生金,顾护脾胃 脾为后天之本,肺脾的相生关系,脾气的输布决定了肺卫之气的充实程度。如《素问》云:“中央土以灌四旁……其不及, 则令人九窍不通。”脾为卫气营血生化之源,脾土不运,则气无以生,肺卫之气乏源,御外失司,易受外邪。脾运化失常,则“脾精不能上归于肺”,水液输布失调,水湿停聚,酿生痰湿、痰饮,壅滞于肺,上注鼻窍,则清涕连连。小儿脾常不足,则土不能生金,肺脏虚损更甚,疾病容易发生和传变,但魏师认为小儿脾常不足重在健脾理气,脾胃为气机升降之枢纽,肺藏于右以降为顺,治则偏于理气而非补气,使气机通畅,气顺则痰自消,邪尽去。故魏成功教授常以四君子汤、六君子汤、补中益气汤或附子理中丸作为基础,但其中滋补之品用量宜少,以防滋腻之药壅滞脾胃。临证中除解表邪通鼻窍之药,还可加入健运脾胃之品,如陈皮、佛手、芒果核等岭南道地药材;若餐后饱腹,痰食积滞,合以枳术丸、保和丸或枳实消痞丸等以健脾消痞;若病痰饮者,合以苓桂术甘汤以温化痰饮、健脾利湿。小儿鼻鼽虽病位在鼻和肺,但应顾护脾胃而固本,助肺卫之气抵御外邪,如《石室秘录》中言:“治肺之法……脾气有养,则土自生金。”合方治病,扶正而不助邪,祛邪不伤正,刚柔并济,消补兼施,从缓固本。

2.2.3固本培元,养护肾气 肾气充足,摄纳有权,肺司呼吸方以实现,肺气下纳于肾,肺鼻协调,呼吸平稳。小儿稚阴稚阳,虽为纯阳之体,但常因先天不足、养护不慎,或饮食过度、起居无律而其阳易损,则肾精不足,气失其根,摄纳无权,浮越于上,喷嚏连连。如《素问》言“五气所病……肾为欠为嚏”;“气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣”。魏师认为,小儿肾常虚,容易导致肺脾两脏失以温煦,但随着小儿的正常生长发育,肾气自足,如《内经》所言:“丈夫八岁,肾气实……肌肉满壮”;“女子七岁,肾气盛……身体盛壮”。如小儿先天不足,五迟五软,则先注重脾肾辨证用药;如小儿鼻鼽,合并肢肿、尿少,则以金贵肾气丸合真武汤为基础方,加以通利鼻窍之品;除此之外,魏成功教授在临证用药中,常加予黄精、仙茅、淫羊藿、补骨脂等药物以补肾生精、培补元气,同时配伍葛根,巧妙运用葛根辛散升清之功效,助补肾之品以升腾元气,使鼻得以濡养,鼻窍通畅,则涕归正化。

2.3经验用药,合方有度 魏成功教授除将上述辨证合方用药外,还合用苍耳子与辛夷、藿香与白芷、黄芩与白芷等药对,配伍僵蚕、地龙等经验药以通利鼻窍,宣发肺气。

2.3.1苍耳子、辛夷 苍耳子味辛、苦,性温,归肺经,为风病之要药,如《本草问答》曰:“苍耳……散头目之风”,其辛香走窜通窍之功,既能通鼻窍,又能上达头面疏散风寒,其升散有度,无耗伤正气之弊。辛夷味辛,温,入肺、胃经,其性升散,气味芳香质轻,可祛头面之风以通利鼻窍。苍耳子与辛夷,苦温燥湿以止涕,相须配伍,增强药效。现代药理学研究认为,苍耳子和辛夷可通过抑制炎性因子通路的表达、减少致炎代谢产物的生成而发挥抗炎、抗过敏的作用[14-15]。魏成功教授的组方中,常使用这一药对增强药效,认为此药对可适用于任一证型的过敏性鼻炎,对于缓解临床症状效果良好。

2.3.2藿香、白芷 藿香味辛,微温,归肺脾胃经,《本草征要》谓之“禀清和芳烈之气,为脾肺达气要药”,能芳香化湿行气,醒脾健运,为化湿之要药。白芷性温,味辛,归肺胃大肠经,为阳明经引经药,可升阳明之气以濡养上窍,又能燥湿祛风寒以通窍止痛。现代药理学研究表明,藿香和白芷具有抗炎、抗菌、抗过敏、舒张血管等作用[16-17]。魏成功教授在临证用药中,常选用此药对以醒神健脾、清利头目,又能芳香化湿、通利鼻窍。

2.3.3黄芩、白芷 黄芩味苦,性寒,主入肺经,《景岳全书》言“味苦……气轻于味,可升可降”,其为清肺之品也,肺经之热,必须用之,乃苦寒清肃之品,实邪宜正治,虚邪则从治也。现代药理研究证明,黄芩有抗氧化、保护循环系统、抗炎等作用[18],将黄芩与白芷相配伍,即为黄芩白芷汤,善治眉棱风热痛,魏成功教授常在风热、肺热致病的小儿鼻鼽中加用此药对,苦寒清肺而不伤正。

2.3.4僵蚕 僵蚕又名“天虫”,味甘,性寒,归肺、肝二经。《本草备要》谓:“……得清化之气,故能治风化痰,散结行经。”其性味薄而轻浮,能上升头面治风化痰,清逆浊结滞之痰,止鼻中浊涕也。现代药理研究表明,僵蚕具有改善微循环、抑菌等作用,广泛适用于心肺、血管病变等[19]。魏成功教授认为,僵蚕药性平和,无论寒、热、虚、实均可配伍,其双向调节适用,与寒性、热性药物相配而无过极之弊。

2.3.5地龙 地龙性寒,味咸,归肝、脾、膀胱经,为风药,头面巅顶唯风药可到。现代药理研究表明,地龙能抑制支气管和肺组织细胞凋亡,有抗炎、抗菌等作用[20]。魏成功教授在小儿鼻鼽中,擅用地龙化裁,取其性善走窜、引药上行之意,常用小剂量地龙以祛风通络,散头目之风而通其络。

3 未病先防,防大于治

小儿发病传变迅速,过敏性鼻炎长期不规范治疗有出现哮喘、中耳炎、鼻窦炎等风险[1],因此既要治已病,同时更加要重视未病先防。应当在疾病尚未发生之时,或虽已病但处于初始阶段时进行干预。魏成功教授认为,对于小儿鼻鼽,不管是未病、或已病、或是病后防复,可用中医经典方剂(如玉屏风散、补中益气丸、肾气丸)为基础方辨证合方使用,核心在于让小儿能“正气内存”,方可“邪不可干”。此外还需注意日常调养防护,如《素问》所言“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常”,养护正气,顺应自然,达“病安从来”之效。

4 病案举隅

患儿,男,6岁,体重18 kg,2021年10月15日首诊。主诉:间断喷嚏、鼻塞、流涕2年余,加重5 d。患儿2年余前因天气变化、季节变化出现喷嚏、 鼻塞、流涕,伴鼻痒,晨起症状明显,遇风或受凉后症状加重,曾当地医院诊断为过敏性鼻炎,曾予糠酸莫米松鼻喷雾剂、地氯雷他定片、孟鲁司特钠咀嚼片、氨酚伪麻分散片等治疗后症状有所缓解,但仍晨起喷嚏、流涕、鼻痒,停药后症状反复。5 d前受凉后上症加重,刻下:喷嚏连连,鼻塞,清涕不止,晨起症状明显,鼻痒,咽痒咽痛,恶风,纳眠可,小便调,大便黏腻不爽,舌淡红,苔白稍腻,左脉偏细,右寸脉浮,右尺脉偏沉。查体:双侧鼻甲稍肿胀,黏膜淡白,鼻腔可见大量清水样分泌物。中医诊断:鼻鼽(肺卫不固,风寒夹湿);西医诊断:过敏性鼻炎。治宜补肺固表,发散风寒,方拟玉屏风散合苍耳子散加减:黄芪10 g、防风5 g、白术10 g、苍耳子10 g、辛夷10 g、白芷5 g、薄荷5 g、广藿香5 g、薏苡仁10 g、甘草5 g。共4剂,每日1剂,水煎至150～200 mL,温服,复煎。

2021年10月19日二诊:药后症状明显缓解,偶有喷嚏、流涕,咽痒,纳眠可,小便调,大便稍溏,舌淡红苔白,脉偏细浮。查体:双侧鼻道通畅,可见少量白色分泌物。患儿症状好转,效不更方,方中黄芪、白术改为炙黄芪、炒白术。共3剂,每日1剂,水煎至150～200 mL,温服,复煎。

2021年10月26日三诊:药后上症皆去,闻及油烟味偶有喷嚏,晨起畏风,纳眠可,二便调,门诊复诊要求调理,舌淡红苔薄白,脉偏细滑。以益气固表,调和营卫为治则,拟玉屏风散合桂枝汤加减:黄芪10 g、防风5 g、白术10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大枣5 g、炙甘草5 g、生姜2片、五指毛桃10 g、陈皮5 g。共7剂,每日1剂,水煎至150～200mL,温服,复煎,嘱注意生活调护和适当锻炼。后随访至2022年4月,患儿过敏性鼻炎未再复发。

[按] 患儿“肺常不足”,加之鼻鼽久病肺虚,肺卫不固,长期居住岭南炎热潮湿之地,此次外感风寒,夹有湿邪,侵袭肺卫,腠理疏松,营卫失和,频频恶风;肺气不降,故喷嚏上逆频发;水液调节不畅,故涕流不止;风邪易袭阳位,盛则鼻痒咽痒;肺与大肠相表里,湿邪黏滞肠道,故排便不爽。故魏成功教授辨为小儿鼻鼽,证属肺卫不固,风寒夹湿,处以玉屏风散合苍耳子散加减,方中黄芪甘温,补表之圣药,得防风功效倍增,白术益气健脾,如有人体防风屏障之功,以补为固,能益气固表。苍耳子散中苍耳子、薄荷入肝经以疏风散湿,上通头面,外达皮肤,辛夷、白芷入肺经以通鼻窍,除湿散风,助清阳上行头面部。此外加广藿香、薏苡仁以化湿运脾,甘草调和诸药,诸药合用以益气固表,祛风除湿。二诊时,患儿诸症好转,兼顾中土,故改炙黄芪、炒白术以健脾益气,当守前方。三诊时,患儿诸症皆除,结合小儿特点,以益气固表、调和营卫为法,拟玉屏风散合桂枝汤,玉屏风散首见于《丹溪心法》,如有人体防风屏障之功,桂枝汤酸甘化阴、辛甘化阳,使肺卫之气卫外为固,顾护营阴,调和营卫,同时加岭南道地药材五指毛桃、广陈皮以健运脾胃,顾护中焦脾土,培土生金。同时嘱做好生活调护,顺应自然,养自身正气,达治未病之效。

5 小 结

小儿过敏性鼻炎若是经久不愈,反复发作,有增加诱发儿童期哮喘、鼻窦炎、中耳炎等并发症的风险[21],西医治疗病情反复,停药复发,中医中药有其独特临床疗效。魏成功教授认为小儿过敏性鼻炎多由肺脾两脏不足,外感六淫之邪为主要病因病机,结合临证经验,提出“三要法”辨治,合“三因制宜”“脏腑辨证”“未病先防”于一体而诊之,既能基于小儿个性化特点辨证,又能熟谙脏腑机理发病特点和转化规律,主张“合方治病、虚实同治”,能标本同治,顾护肺卫之气、中焦脾土,扶正祛邪,祛邪而不伤正,做到随拔随应。更是注重未病先防,顺应自然的生活调护,方能起正气盛邪不可犯之效。

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