3种方法对机械通气重症颅脑损伤患者REE的检测效果及影响因素研究

左思璐,龚 杰,于凤梅

(四川大学华西医院临床营养科,成都 610041)

营养支持在重症颅脑损伤患者的整体治疗方案中不可或缺,占有重要地位。研究发现,危重患者营养不良的患病率为38%～78%[1],而重症颅脑损伤患者营养不良发生率高达100%[2]。医源性营养不良和喂养不足在世界各地的ICU中普遍存在,且均与预后较差相关,而合理的营养治疗可以明显改善患者的预后[3]。重症颅脑损伤患者因多处于高应激、高代谢、高分解、高消耗的状态[2],代谢率可增加100%～200%[4],平均代谢率可增加约130%,临床治疗中常合并使用机械通气、镇静剂及冬眠疗法等方案进行治疗,采用一般经验法及公式预测法较难准确地评估患者的静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。间接测热法被认为是REE测定的“金标准”[5],其主要通过收集和计算一定时间内吸入氧气的氧耗量(VO2)和呼出二氧化碳(VCO2)的产出量,利用Weir公式推算出全天的能量消耗[6]。本研究通过间接测热法计算机械通气患者的REE,并与哈里斯-本尼迪克特方程(Harris-Benedict equation,HBE)、经验法计算结果进行了比较,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2022年4月本院神经ICU收治的70例机械通气患者,其中男43例,女27例,年龄19～93岁,平均(58±20)岁,平均BMI为(23.4±3.9)kg/m2。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)机械通气;(3)在神经ICU住院时间≥48 h。排除标准:(1)血流动力学不稳定;(2)达不到间接测热法测定所需条件,如吸入氧浓度百分比>60%、呼吸末正压>10 cmH2O,潮气量<60 mL,呼吸机管道漏气>10%,高通气量等。

1.2 方法

1.2.1间接测热法

CCM express能量代谢车购自美国麦加菲公司。使患者保持“稳定状态”,禁食≥2 h,平卧位安静休息30 min后用能量代谢车进行REE的测量。测定时的环境湿度为50%～65%,温度为18～24 ℃,大气压为101～102.4 kPa,潮气量>100 mL,明确测定时无气体泄漏。整个分析过程由计算机控制并自动完成。利用Weir估算公式推算出全天的REE。

E间接测热法=(3.9×VO2+1.1×VCO2)×1.44

(1)

其中,VO2为耗氧量,VCO2为二氧化碳生成量。

1.2.2HBE计算方法

采用HBE计算REE。

E男=66.47+13.75W+5.00H-6.76A

(2)

E女=655.10+9.56W+1.85H-4.68A

(3)

EHBE=E男/女×应激系数

(4)

其中,W为体重(kg),H为身高(cm),A为年龄(岁),应急系数为1.3。

1.2.3经验法计算方法

采用经验法计算REE。临床上常采用美国肠外和肠内营养学会/危重病医学会营养指南(2016)推荐的公式进行估算。

E经验=(H-105)×30

(5)

其中,H为身高(cm)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3种方法计算不同特征患者的REE比较

3种方法计算的REE由大到小分别为间接测热法(2 058±533)kcal、经验法(1 800±300)kcal、HBE(1 758±306)kcal,差异有统计学意义(P<0.05)。3种方法计算的男性REE均高于女性,差异有统计学意义(P<0.05);随着年龄的不断增高,HBE计算方法获得的REE不断降低,差异有统计学意义(P<0.05);随着BMI的增加,HBE计算方法获得的REE不断增加,差异有统计学意义(P<0.05);3种方法计算的不同体温、呼吸频率的REE比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3种方法计算不同特征患者的REE比较

2.2 REE相关影响因素的回归分析

纳入差异有统计学意义的影响因素构建多元线性回归方程,回归模型具有统计学意义(F=8.446,P<0.05)。其中,年龄、性别和BMI能解释REE的27.7%。年龄、性别、BMI对REE的影响均有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 REE相关影响因素的回归分析结果

3 讨 论

因脑肠轴受损,患者易出现胃肠耐受较差,合并吞咽功能障碍伴随高误吸风险;因脑损伤,患者易出现中枢性高热、肌张力升高等应激高代谢表现;因基础代谢升高,患者机体消耗肝糖原转为糖异生供能,蛋白质的分解代谢增加40%～50%,发生低蛋白血症及营养不良[7]。研究显示,重症颅脑创伤患者的代谢率可增加100%～200%,营养不良发生率为100%,早期致死率高达36.0%[2,4,8]。因此,对重症颅脑损伤患者进行准确的能量评估及肠内营养治疗至关重要。

对于危重症机械通气患者,应首选间接测热法测定REE。大量meta分析表明,HBE的价值较低,与健康个体比较,HBE经常受到呼吸衰竭、体温、严重创伤等疾病因素影响,在肥胖或低体重危重症人群中更为明显,预估的能量偏差可达60%[9]。LANDES等[10]的一项研究显示,BMI与喂养程度呈负相关,医生明显低估了BMI较高患者的热量需求。本研究中,重症颅脑损伤患者间接测热法的REE高于HBE(P<0.05),与多项系统回顾和meta分析[9,11]结果相符。间接测热法能动态观察手术、发热、机械通气、药物及喂养等代谢反应的演变,反映患者的不稳定性。

研究显示,在间接测热法的指导下对危重症患者进行能量供给和蛋白补充,能有效改善患者60 d生存率,提高免疫力,减少全身炎症反应,降低医院感染率,患者预后较好[12-13]。相较于经验法,参考间接测热法的REE对患者给予营养治疗后,能有效缩短重症患者的机械通气时间、平均ICU住院时间,降低并发症发生率,减少死亡风险,使其营养状况得到较快改善,营养指标始终能维持在正常范围内[14-16]。通过对能量代谢车动态监测的REE与HBE计算的REE进行比较,参考间接测热法给予营养素,更符合机械通气重症患者的能量代谢规律,碳水化合物、脂肪及蛋白质的配比更合理[17-18]。

由于间接测热法采用的器械昂贵,对测量环境及患者的自身条件要求高,需要专业人员操作,目前其在我国的普及率不高。REE的影响因素众多,且重症颅脑损伤患者存在疾病特殊性,本研究收集个别患者中出现REE极端值,考虑可能是因为其在测量时中枢神经系统兴奋造成过度肌紧张、肌肉震颤及延髓兴奋,进而引起咳嗽、咳痰。

综上所述,重症颅脑损伤患者间接测热法的REE高于经验法、HBE,其中年龄、性别、BMI均为REE的影响因素。通过间接测热法对机械通气下重症颅脑损伤患者进行REE测定,可以为准确指导并制订营养方案提供依据。