误诊为关节结核强直性脊柱炎一例报告

任远，周佳鑫，焦洋

作者单位：100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 临床医学专业试点班(任远)；100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科(周佳鑫)；100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院全科医学科(普通内科)(焦洋)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯中轴关节为主要特征的慢性炎症性疾病，典型临床表现为炎性腰背痛，影像学标志为骶髂关节炎[1]。当部分患者以外周关节疼痛起病、中轴关节症状不突出，且合并既往感染史时，易误诊漏诊。本文报告1例以外周关节肿痛作为首发症状的AS患者，因不典型的临床表现和右膝关节结核感染史被误诊为关节结核复发。

1 病历摘要

患者，男，15岁，因“多关节肿痛、腰痛1月余” 于2023年1月入院。患者2022年11月下旬无诱因出现左膝关节持续性疼痛，夜间静息痛明显，疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)5～6分，伴关节肿胀、局部皮温升高。此后1周先后出现双髋、双腕及右肘关节疼痛，间断腰痛，性质基本同前，伴可疑晨僵及夜间盗汗。否认发热、皮疹、雷诺现象。自服布洛芬每日1片后疼痛可部分缓解。2022年12月外院查血常规大致正常；血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)及白介素(interleukin，IL)-6 显著升高。查双髋+左膝MRI：双侧髋关节、左股骨下段及胫腓骨上段见斑片状骨髓水肿影，髌上囊及关节囊大量积液；行左膝关节穿刺：积液中有核细胞数轻度增高，涂片染色未见抗酸杆菌，细菌及真菌培养(-)。外院诊断考虑关节结核可能，予4联抗结核药物，治疗4周余效果欠佳，仍诉左膝关节肿痛。

既往史：2015年因右膝关节痛就诊外院，行关节清理术，术中病原学培养提示关节结核(具体不详)，予抗结核治疗1年后症状好转，遗留右膝关节强直于屈膝30度位。

入院查体：体温 36.4 ℃，神志清楚，心肺腹查体无殊，下肢无水肿。右膝关节手术瘢痕，右膝固定30°屈膝位。左侧膝关节肿胀、皮温升高，浮髌征(+)，压痛明显，双腕、双髋及右肘关节压痛，无肿胀，部分关节皮温升高。下肢“4”字试验：左侧(-)，右侧无法配合；髂嵴推压试验：(±)；Schober试验：4 cm；脊椎侧屈：受限；指地距：受限，未查；枕墙距：0 cm；胸廓活动度：4 cm。

完善相关检查：血常规示白细胞 6.43×109/L，中性粒细胞比例60.7%，血红蛋白 114 g/L；炎症指标：hsCRP 126.63 mg/L，ESR 89 mm/h，铁蛋白 203 ng/mL。HLA-B27(+)；类风湿因子(-)；结核感染T细胞检测、布氏杆菌凝集试验、降钙素原、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(mutated citrullinated vimentin，MCV)抗体均阴性。双膝关节MRI：右侧膝关节骨性融合；右侧髌骨、股骨及胫骨近段骨髓水肿；右膝关节积液；左侧股骨远端及胫骨近端骨髓水肿；左膝关节积液、软组织水肿(图1)。左膝关节液穿刺：细菌涂片+培养、真菌涂片、抗酸染色、结核/非结核分枝杆菌核酸、结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测(Xpert)均为阴性。全身骨显像：右肘、双腕、双髋、双膝、双踝关节炎性病变可能。骶髂关节CT：双侧骶髂关节改变，关节面下多发骨质侵蚀，关节间隙局部略窄(图2)。胸部CT平扫未见明显异常。

图1 左膝关节常规MRI左侧股骨远端及胫骨近端骨髓水肿；左膝关节积液；左膝关节软组织水肿

图2 骶髂关节CT+ 冠状重建两侧骶髂关节面毛糙、硬化，关节面下多发骨质侵蚀，关节间隙局部略窄

诊断及治疗：综合各项辅助检查结果及临床表现，诊断为强直性脊柱炎。经感染科、风湿免疫科及骨科多学科会诊考虑目前无结核证据，停用抗结核药物。原发病方面给予依托考昔60 mg qd、柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)0.5 g bid(2周后加量至1 g bid)，同时联合司库奇尤单抗150 mg ih qw×4次，康复科指导锻炼。治疗期间患者受累关节症状持续改善，监测炎症指标逐渐下降，出院后继续口服SASP 1 g bid，司库奇尤单抗 150 mg ih调整为每月1次。2月后门诊随诊，症状进一步改善，复查ESR及hsCRP均恢复正常。

2 讨论

AS是以侵犯中轴关节为主要特征的慢性炎症性疾病。AS的发病高峰集中在18～35岁青年男性，同时有大约1/5的患者于16岁前发病。其特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，典型临床表现为炎性腰背痛，而在病程中仍有5%～45%的AS患者首先出现外周关节受累症状。最具特征的AS外周关节炎表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限[1]。本例患者以左膝关节疼痛、肿胀起病，其后出现腰痛及其他外周关节受累表现。根据2009 国际脊柱关节炎协会(assessment of spondyloarthritis international society，ASAS)共识[2]，患者腰痛性质满足发病年龄<40岁、隐匿起病、休息时加重、夜间痛(起床后好转)4条，符合炎性背痛定义。同时依照1984年修订的AS纽约标准[3]，查体发现腰椎在前后和侧屈方向活动受限，CT证实存在双侧骶髂关节改变伴关节间隙狭窄(符合3级骶髂关节炎)，可诊断AS；结合入院后患者对非甾体类抗炎药及抗IL-17单抗的治疗反应，进一步支持AS诊断。

但在诊疗初期，患者被外院误诊为关节结核，并接受长达1月余的经验性抗结核治疗。既往右膝关节结核感染史是本次疾病被误诊的首要原因。结核性关节炎可发生在几乎所有关节，以髋关节和膝关节更常见，通常为单关节炎，表现为进行性加重的肿胀、疼痛和/或关节功能减退，没有发红、皮温升高及急性感染的体征，影像学可见滑膜增生伴肉芽肿性改变。较为少见的特殊结核菌感染亦可导致感染性骶髂关节炎，特别是慢性骶髂关节感染起病隐匿，病程迁延，易与脊柱关节炎混淆。两者鉴别点包括：感染性骶髂关节炎局部疼痛于休息时减轻、活动后加重，病变的影像学特征包括死骨及脓肿形成，常可有关节周围软组织受累。总体而言，骨关节结核病的确诊依赖于对感染组织(滑膜、滑液等)进行镜检和培养。结合本例患者左膝关节积液穿刺所示抗酸染色、细菌培养、Xpert基因均为阴性，血清T-SPOT.TB(-)，以及对抗结核治疗的反应不佳等综合判断，基本可排除关节结核可能。

造成本例患者被误诊的另一原因是不典型的临床表现。回顾整个病程，患者以左膝关节为代表的外周关节疼痛为突出主诉，而背痛症状轻微且病程<3月，但通过仔细追问病史亦能发现，患者的背痛具有炎性腰背痛特点且查体提示腰椎活动度明确受限，这一点提醒存在脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)的可能。在以AS为原型的SpA诊断中，骶髂关节X线改变具有确诊意义[1]。而CT较X线可更清晰地显示骶髂关节结构性改变，有利于早期准确识别AS患者[1，4]。

对于既往关节感染史的患者，鉴别思路不应受限：不仅存在感染复发的可能，也存在感染诱发免疫紊乱继而出现自身免疫性疾病(如AS)的可能。回顾AS误诊情况分析的若干文献[5-6]，总结误诊的主要原因如下：(1)忽略患者的人口学特征：性别、年龄等，特别是青少年男性；(2)局限于主诉所在外周关节本身的病变，没有进行全面的病史采集和体格检查，忽略骶髂关节的影像学检查；(3)片面地由某一项辅助检验结果得出结论，没有从整体的病例特点进行综合分析；(4)对非典型AS的特征缺乏认识，对各个时期的AS分类标准缺乏整合理解与灵活运用。

综上，在围绕关节炎进行鉴别诊断时，应细致询问病史和体格检查，对于外周关节症状突出而腰痛不显著的年轻男性，亦应积极完善包括骶髂关节影像学在内的客观检查。特别是当面临就诊时病程<3个月而又有既往关节感染史的临床情境，在筛查感染证据的同时，依然需要谨慎甄别SpA的可能。