持续性静脉-静脉血液滤过联合HA330 血液灌流治疗对脓毒症伴急性肾损伤患者机械通气时间及预后的影响

戴永淦，游慧玲，林萍

福建省龙岩人民医院 （福建龙岩 364000）

脓毒症是一种感染引发的全身性炎症疾病，病死率较高，易引发患者多器官功能障碍，是重症监护室常见的死亡原因[1]。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是其常见的严重并发症，在脓毒症中的发病率为1/5 左右，加剧了脓毒症死亡风险[2]。近年来，持续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofihration，CVVH）治疗脓毒血症合并AKI 在临床上应用普遍，然而CVVH 虽然可高效清除血液中的中小分子，但对相对分子质量较大的炎症介质清除作用不佳。血液灌流（hemoperfusi，HP）则能有效清除大分子炎性介质[3]，同时取得了一定的临床疗效，两者联用更有利于清除炎症，遏制病情发展，保护机体器官[4]。故本研究比较联合应用CVVH 和HP 与单纯应用CVVH 治疗对脓毒症伴AKI 患者机械通气时间及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年12 月我院确诊的80 例脓毒症伴AKI 患者为研究对象，根据治疗方式分为试验组（44 例）和对照组（36 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究符合世界医学会制定的《赫尔辛基宣言》相关伦理准则。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：符合脓毒症3.0 定义及诊断标准[5]；符合AKI 诊断和分期标准[6]；无精神类疾病；能够配合治疗。排除标准：伴有肝、肾等重要脏器损伤；合并高分解代谢病理改变；既往存在肾、脏替代治疗史；存在器官移植手术史；处于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

两组均予以抗感染、机械通气、血糖控制等国际脓毒症指南[7]处理。对照组通过CVVH 连续治疗，采用血液净化器（北京伟力戴博瑞克技术发展有限公司，型号：DX-10）透析血液，血流速度200～250 ml/min，治疗剂量35 ml·kg-1·h-1，1 d/次，连续治疗3 d。试验组在对照组基础上联合HP 连续治疗，采用血液灌流器（上海继圣医疗器械有限公司，型号：JHPUS-1）灌流血液，血流速度150～200 ml/h，2 h/d，连续治疗3 d。

1.3 观察指标

（1）机械通气和ICU 住院时间：治疗后比较两组机械通气时间和ICU 住院时间。（2）炎症因子水平：治疗前、治疗结束后第1、3、5 天比较两组降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞（white blood cell，WBC）和超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平变化情况；血清PCT 采用酶联免疫荧光法检测，血清WBC 通过血常规检测，hs-CRP 采用免疫比浊法测定。（3）脏器功能指标：治疗前、治疗结束后第1、5 天比较两组血清胱抑素（cystatin C，CysC)、血肌酐（serum creatinine，SCr）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）与吸入氧浓度（fraction of inspiratory oxygen，FiO2）比值变化情况；取患者静脉血，以4 000 r/min转速离心10 min，取上清液，采用微粒子增强比浊法测定CysC，肌氨酸氧化酶法测定SCr；同时检测MAP、PaO2，根据呼吸机检测的FiO2计算PaO2/FiO2。（4）急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分：治疗前、治疗结束后第1、3、5 天，比较两组APACHE Ⅱ评分，内容包括急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分（既往健康状况、手术方式和术后并发症）[8]；总分71分，评分越高表明病情越重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气和ICU 住院时间

治疗后试验组机械通气和ICU 住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组机械通气和ICU 住院时间比较（±s，d）

表2 两组机械通气和ICU 住院时间比较（±s，d）

组别 例数 机械通气时间 住院时间对照组 36 6.15±1.32 22.03±2.49试验组 44 4.08±1.21 12.46±1.98 t 7.307 19.153 P 0.000 0.000

2.2 炎症因子水平

治疗结束后第1、3、5 天，对照组hs-CRP、PCT 和WBC 低于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白，PCT 为降钙素原，WBC 为白细胞

hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后第1 天治疗后第3 天组别 例数 治疗后第5 天对照组 36 23.62±3.09 20.58±1.23a 18.13±1.36a 11.74±1.62a试验组 44 24.97±2.37 18.34±1.23a 15.26±1.03a 7.16±1.75a F（时间）/P（时间） 3048/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 344.3/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 123.2/＜0.0001 PCT（ng/ml）治疗前 治疗后第1 天治疗后第3 天组别 例数 治疗后第5 天对照组 36 4.32±0.09 3.05±0.06a 2.49±0.05a 2.08±0.04a试验组 44 4.38±0.11 2.54±0.04a 2.12±0.07a 1.63±0.03a F（时间）/P（时间） 20940/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 1790/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 295.8/＜0.0001组别 例数WBC（×109/L）治疗前 治疗后第3 天治疗后第5 天对照组 36 15.26±1.67 12.46±1.23a 10.39±1.05a 8.27±1.02a试验组 44 15.31±1.82 10.15±1.14a 8.13±1.01a 6.58±0.97a F（时间）/P（时间） 553.2/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 117.2/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 14.84/＜0.0001治疗后第3 天

2.3 脏器功能指标

治疗前两组脏器功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束后1、5 d，试验组CysC 和SCr 水平低于对照组，MAP 和PaO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组脏器功能指标比较（±s）

表4 两组脏器功能指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；CysC 为血清胱抑素，SCr为血肌酐，MAP 为平均动脉压，PaO2/FiO2 为动脉血氧分压与吸入氧浓度比值

组别 例数 CysC（mg/L）治疗前 治疗后第1 天 治疗后第5 天对照组 36 6.97±1.12 4.65±1.03a 3.32±1.01a试验组 44 6.85±1.09 3.66±0.97a 2.23±0.29a F（时间）/P（时间） 351.0/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 31.94/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5.636/0.0056组别 例数 SCr（μmol/L）治疗前 治疗后第1 天 治疗后第5 天对照组 36 399.86±23.46 305.64±18.35a 120.27±12.11a试验组 44 401.17±24.15 278.69±17.93a 90.12±10.13a F（时间）/P（时间） 1768000/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 20540/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5935/＜0.0001组别 例数 MAP（mmHg）治疗前 治疗后第1 天 治疗后第5 天对照组 36 63.32±8.06 74.58±6.72a 83.10±4.06a试验组 44 63.54±7.94 83.67±7.26a 95.41±4.25a F（时间）/P（时间） 13410/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 3085/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 776.2/＜0.0001组别 例数 PaO2/FiO2（%）治疗前 治疗后第1 天 治疗后第5 天对照组 36 98.74±5.83 184.73±6.61a 295.81±6.72a试验组 44 99.01±5.42 204.69±6.57a 314.92±6.35a F（时间）/P（时间） 21620/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 261.1/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 62.72/＜0.0001

2.4 APACHE Ⅱ评分

治疗后试验组APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者APACHE Ⅱ评分比较（分，±s）

表5 两组患者APACHE Ⅱ评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；APACHE Ⅱ为急性生理与慢性健康状况评价Ⅱ

APACHE Ⅱ评分治疗前 治疗后第1 天组别 例数 治疗后第5 天对照组 36 28.47±5.14 25.66±3.18a 22.53±2.04a 17.65±1.78a试验组 44 27.86±4.93 22.19±3.07a 19.21±1.96a 13.43±1.67a F（时间）/P（时间） 2235/＜0.0001 F（组间）/P（组间） 668.4/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 49.42/0.0031治疗后第3 天

3 讨论

脓毒症是感染致患者死亡的主要原因[9]。AKI是一种严重的脓毒症并发症，其主要发病因素是肾脏内部血流动力学产生的变化导致内皮功能失调和炎症细胞浸润，在相关毒素影响下，人体的巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞出现相应负面反应，使患者肾功能受损[10]。脓毒症主要发病机制是机体在大量炎症因子作用下伴心血管、神经、生物能、内分泌及代谢等系统紊乱，而AKI 发生后机体无法清除持续增长的炎症因子而加重病情，导致恶性循环[11]。

本研究结果显示，治疗后试验组机械通气时间和ICU 住院时间短于对照组，说明试验组治疗效率较高。治疗3 d 后，试验组炎症因子水平低于对照组。其原因为，血清PCT 水平与脓毒症的发生发展密切相关，其浓度与机体感染程度呈正相关，它是无激素活性降钙素的前肽物质，由降钙素基因相关肽-1 调控，机体在正常状态时，PCT水平较低；一旦受到病菌侵害，降钙素基因相关肽-1就会大量表达，PCT 水平也随之升高[12]。CysC 是公认的诊断糖尿病早期肾损害的敏感指标[13]。SCr 是一种小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，机体每日产生的肌酐大部分由尿液排出，不受尿量影响，CysC 和SCr 水平越高，肾功能损伤越严重[14]。PaO2/FiO2是判断患者急性呼吸窘迫综合征严重程度的指标，其值越小表明病情越严重[15]。本研究结果显示，试验组CysC 和SCr 水平低于对照组，MAP 和PaO2/FiO2水平高于对照组，APACHE Ⅱ评分低于对照组，表明试验组炎症反应轻于对照组，肾功能恢复更好。

综上所述，HP 联合CVVH 较单纯CVVH 治疗脓毒症合并AKI 患者的效果更好，能有效减轻炎症反应，改善脏器功能，减少机械通气时间。