足部血压校零位置测定在冠心病介入手术中的应用研究

王贵增 程自平 戚金威 王 锋 黄兰英

在冠心病介入治疗中有创动脉血压监测十分重要，可为诊断治疗提供准确的生命体征数据。压力传感器是有创动脉血压监测中的关键组成部件，当患者处于平卧位时，压力传感器常选择腋中线水平处作为校零参考位置。冠心病介入手术首选患者右侧桡动脉作为穿刺点[1]，而压力传感器则被放置在患者左下肢靠近足部的位置。医护人员在对压力传感器进行校零及监测时，通常站在患者的左侧足端，通过目测患者胸部腋中线位置的方法来确定校零位置并放置压力传感器，这种方式无法保证压力监测结果的准确性。本研究从临床实际出发，探讨采用压力传感器以患者足部不同部位血压作为校零参照物与腋中线位置血压一致的准确校零部位，用以指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照便利抽样法，以我院介入中心进行心脏介入手术的患者作为研究对象。本研究共分为两个阶段。第一阶段，以患者腋中线处血压值作为标准血压，以足跟、足外踝、足尖处血压值作为观察血压。选取2020年9月-2022年4月在我院介入中心进行心脏介入手术的66例患者为研究对象，其中，男42例（63.6%），女24例（36.4%）；平均年龄（63.51±10.86）岁；平均体质量（69.91±16.54）kg，平均身高（164.91±7.69）cm。行冠状动脉造影术50例，冠状动脉支架植入术14例，冠状动脉药物球囊释放治疗术1例，肥厚型心肌病化学消融术1例。第二阶段，将第一阶段的研究结果与腋中线处血压值进行同时测量并比较，进一步检验第一阶段效果 。选取2022年6月-2022年7月，在我院介入中心行心脏介入手术的患者40例作为研究对象，男17例（42.5%），女23例（57.5%），平均年龄（59.10±12.42）岁，平均体质量（62.83±14.21）kg，平均身高（161.95±9.53）cm。行冠状动脉造影术29例，冠状动脉支架植入术4例，冠状动脉药物球囊释放治疗术7例。①纳入标准：平卧位，穿刺点选择右侧桡动脉，自愿参与本研究的患者。②排除标准：需紧急进行介入治疗的患者；测量前后使用血管活性药物进行紧急处理的患者；患有严重房颤及其它严重心律失常的患者；情绪较紧张的患者；胸廓畸形的患者；严重肺气肿的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械和材料 压力传感器（DPT-248）、6F桡动脉鞘管（KDL-YX-016-02）、多功能监护仪（B450 GE Healthcare Finland Oy）、三通板（KDLYX-017-02）、三环注射器（KDL-YX-018-02）。

1.2.2 方法 由一位有经验的介入医师，两位高年资护士组成研究小组。①第一阶段，首先测量患者腋中线与第四肋交点处的有创血压值作为对照，然后分别测量该患者足跟、足外踝和足尖处的有创动脉血压值，并记录。具体步骤如下：患者取平卧位，按经皮冠状动脉介入治疗（PCI）要求完善术前准备，介入医师完成桡动脉穿刺并留置动脉鞘管；测量护士将一次性压力传感器套装通过无菌的方式传递于手术台上，协助医师连接高压盐水，将盐水压力加至300 mmHg，配合医师用盐水将测量系统全程冲洗，并使压力传感器内充满液体以排尽气体，最后介入医师将管路与动脉鞘管连接；测量护士将压力传感器置于患者腋中线与第四肋间隙交点处，始终保持位置不变。将压力传感器上的三通阀关向与患者连接侧，使压力传感器与大气相通。记录护士在监护仪上进行压力校零，待监护仪上显示扫描线在基线水平移动，出现“已校零”字样且血压数值为零时，将压力传感器上的三通阀旋转至关闭大气侧，使压力传感器与患者右侧桡动脉上的鞘管相通，开始动脉血压监测；待监护仪上有创血压波形稳定后开始记录血压，每次记录患者的收缩压、舒张压及平均动脉压；然后将压力传感器依次置于患者左侧足跟处、左足外踝处及足尖处（此时足部为自然垂直放置体位），用同样的方法进行压力校零，监测并记录此处的动脉血压值。压力传感器位置更换时，都必须执行校零操作[2]。②第二阶段，进一步验证第一阶段效果。将测压管远端接上三通，同时连接两个压力传感器，一个压力传感器置于患者腋中线处，另一个压力传感器置于第一阶段研究中与腋中线处血压监测差异无统计学意义的测量点处。打开监护仪双通道血压监测设置，将压力传感器同时分别连接到监护仪两个血压监测端口上，完成排气、校零操作后，同时监测两处血压值，记录两处收缩压、舒张压、平均动脉压值，进行比较。

1.2.3 质量控制 测量时间控制：第一阶段，每个患者完成全部测量时间不超过1分钟，每次记录连续变化的三个血压值，取其平均值作为此处的血压值，减少正常血压变异带来的干扰。第二阶段，血压监测稳定时，在多功能监护仪上同时读取两路血压值进行比较。

1.3 统计学方法 本研究采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数（%）表示。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行表示，多组计量资料间比较采用方差分析。两组计量资料间比较采用配对样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 足外踝处血压与腋中线水平无差异 四组血压值比较结果显示，压力传感器放置于足跟（P足跟=0.211）处所测收缩压与腋中线处无显著统计学差异，而舒张压（P足跟=0.012），平均动脉压（P足跟=0.044）有显著差异。置于足外踝处所测得收缩压（P足外踝=0.805），舒张压（P足外踝=0.768），平均动脉压（P足外踝=0.850）均与腋中线处无显著统计学差异。置于足尖处所测的血压值均与腋中线处有显著差异，见表1。

表1 足跟、足外踝和足尖处血压与腋中线处血压值的差异比较（x

2.2 压力传感器高度变化与血压值呈负相关 均值图中可见压力传感器所测血压值置于足外踝处更接近腋中线（见图1）。通过均值图发现随着足跟、足外踝到足尖高度增加压力传感器所测得的收缩压、舒张压、平均动脉压值降低。

图1 足跟、腋中线、足外踝和足尖处血压变化

2.3 腋中线与足外踝处血压值的差异比较 足外踝处与腋中线处血压值差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 腋中线与足外踝处血压值的差异比较（±s，mmHg）

表2 腋中线与足外踝处血压值的差异比较（±s，mmHg）

项目n均数±标准差差值及95%置信区间tP收缩压40腋中线148.80±19.850.05(-1.72-1.83)0.0030.95足外踝148.74±20.27舒张压40腋中线81.66±12.56-0.089(-1.08-0.90)-0.180.85足外踝81.75±13.12平均动脉压40腋中线105.53±14.70-0.19(-1.38-0.99)-0.330.75足外踝105.72±14.83

3 讨论

3.1 以足部血压作为校零参照物对PCI术中有创动脉血压监测具有重要意义 有创动脉血压监测校零位置一般选择右心房中心位置，在解剖上右心房中心位置在胸骨角下5 cm处，该位置适用于各种体位的患者，但是该方法操作不便，不适合临床普及。此外，虽然腋中线和第四肋间隙交点在平卧位时处于右心房中心位置，然而一旦上半身抬高或降低将无法保持恒定[3]。冠心病介入手术患者大多数采用平卧位（因为其它原因不能平卧者除外），因此压力传感器往往采用腋中线作为血压监测参考水平。定位准确后压力传感器还需要进行校零。压力传感器是有创动脉血压监测系统中的关键组件，流体的压力改变使其内部膜片上的电阻发生改变，监护仪上显示为波形。将压力传感器膜片放在与参考位置同一水平线上，使与压力传感器临近的开关与大气相通，进行校零，校零成功后可以精确测量血管内压力情况。冠心病介入手术主要选择患者右侧桡动脉进行穿刺[4]，并且医生的所有操作都是在患者右侧完成的。而有创动脉血压监测设备往往放置在患者左侧，压力传感器总是放置在患者左侧靠近足部的位置，医护人员只能靠远距离目测腋中线的方式来粗略定位压力传感器位置[4]，导致测量之前不能准确确认校零位置，对有创动脉血压监测影响重大。在PCI手术中，足部最靠近压力传感器摆放的位置，压力传感器以足部作为参照物进行定位极为方便。足跟、足外踝、足尖是最易识别的足部体表标识，临床可操作性强，方便推广，以其作为校零参照位置具有重要的临床价值。

3.2 压力传感器校零水平对血压监测结果有着较大的影响 He HW等[5]的研究发现随着压力传感器高度的改变，收缩压、舒张压、平均动脉压都发生相应的改变，且换能器的高度每增加变化10 cm，平均动脉压将减少7.5 mmHg。本次实验也发现压力传感器高度变化与血压监测值呈显著负相关，即当压力传感器位置升高时，血压监测结果降低。因此，在临床有创动脉血压监测时，无论穿刺点在哪里及鞘管在体内放置何处，只要压力传感器高度始终与右心房中心位置处于同一水平，血压监测值就能代表患者的中心动脉血压。在PCI手术中大多数患者始终处于平卧位，压力传感器应该始终和腋中线水平一致，足部体表标识何处与腋中线水平相一致就显得相当重要。本次研究通过两个阶段的数据收集检验最终得出腋中线与第四肋间隙交点处的动脉血压值和左足外踝处血压值差异无统计学意义。说明当患者处于平卧时，压力传感器置于左足外踝处进行压力监测是可靠的，其监测的结果能够代表中心动脉压。同时均值图显示，足外踝处更靠近腋中线处压力水平。然而有相关循证研究[6]发现压力传感器高度差在小于5 cm的波动范围内误差可以接受。因此，本研究仅证明腋中线水平处更靠近足外踝下缘处。

3.3 确定足部校零位置对临床医护人员血压监测管理具有指导意义 临床工作中护理人员血压监测实践往往缺乏标准化管理。Carl等[7]建议调平参考零点应标准化，避免不同的护理人员使用不同的参考零点，同时应关注护理人员监测知识掌握情况。本项研究结果表明左足外踝处可作为介入手术中患者动脉血压监测的标准化参考点，可以确保不同护理人员都能获得可比性的、较准确的监测数据。

3.4 本研究也存在一定的局限性 首先，人体动脉血压是一个连续的变量，测量过程中会出现一定的波动。在没有药物及情绪激动干预情况下，血压的波动在短时间内是可以接受的，但不能完全排除其对实验结果的影响。同时本研究经过两个阶段的实验设计，极大降低了血压波动带来的干扰。其次，监测系统因素带来的影响也无法完全避免。如由于导管尖端与动脉壁接触或导管系统中有气泡等因素会引起血压监测值降低等[8]，监护仪未进行校准也可能会对结果造成影响。动脉内导管位置的变化、血流的扰动等也容易造成测量误差。因此，这些因素可能会对本次研究结果造成干扰，影响测量的准确性。最后，本次研究从临床实际出发仅仅围绕足部外观易识别部位进行，主要是为了指导介入手术临床血压监测操作，未对差异范围进行深入研究。

综上所述，有创动脉压力测量准确性与压力传感器位置高低有直接关系。确定校零参考水平是保证血压监测准确的关键。冠状动脉介入手术中，护理人员在选取压力传感器放置位置时，可以直接参考足外踝水平处。