药物涂层球囊在冠状动脉支架内再狭窄介入治疗中的应用价值分析

倪浩

冠状动脉疾病治疗中心肌血运重建是主要手段,其中冠状动脉支架置入术自从20 世纪80 年代应用以来得到快速发展,成为治疗急性冠状动脉综合征十分有效的方式,但ISR 发生风险依旧无法完全避免,发生率为10%～50%［1］。从既往报道［2］看出,冠状动脉支架置入术后3～6 个月是ISR 发生高峰期,之后发生率逐渐下降,为此一旦发生ISR,会影响患者的远期预后,导致其生存质量下降。ISR 指的是支架置入术后6～9 个月,经冠状动脉造影检查可见管腔净丢失率≥50%,临床上可将其分为四种类型,包括Ⅰ型(局限病变,病变长度＜10 mm,多位于支架边缘或支架内)、Ⅱ型(病变长度≥10 mm,但未超过支架边缘,是支架内弥漫型)、Ⅲ型(病变长度≥10 mm 且超过支架边缘,属于增生型)、Ⅳ型(完全闭塞,无法通过造影剂),分型越高则病变越严重［3］。从ISR 病理学分析可知,支架置入导致急性血管损伤,而且损伤程度与新生内膜增生程度有关,因病变血管扩张,导致血管内皮损伤,血管弹性层破坏,延伸至动脉外膜,同时血管平滑肌细胞往受损部位迁移增殖,形成血栓,最终诱发ISR［4］；而ISR 具体的发病机制可能涉及多个方面,至今无统一定论,结合文献报道看出,炎症反应、血小板激活血栓形成、血管内膜增生与血管重构等都可能诱发ISR［5］。总的来说,ISR 会影响患者的预后,需尽早发现与治疗,而目前多采取PCI 治疗,而PCI 中DES 与DCB 应用较多。为了进一步探讨DCB 用于冠状动脉ISR 患者PCI 中的效果,本次研究就本院2020 年1 月～2022 年6 月收治的60 例冠状动脉ISR 患者进行研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020 年1 月～2022 年6 月本院收治的60 例冠状动脉ISR 患者作为研究对象,采用双色球法分为对照组和观察组,每组30 例。纳入标准：临床资料完整；既往接受冠状动脉支架置入术治疗,且术后确诊满足冠状动脉ISR 标准［6］；愿意配合研究；满足PCI 指征,均接受PCI 治疗。排除标准：合并严重肝脑肾病变；恶性肿瘤；精神疾病；对本研究存在禁忌体质；妊娠期或哺乳期；随访不足半年。对照组男21 例,女9 例；年龄40～74 岁,平均年龄(59.62±6.55)岁；病变血管长度15～26 mm,平均病变血管长度(20.46±1.85)mm；合并症：高血脂8 例,高血压11 例,糖尿病10 例；饮酒史10 例；吸烟史17 例；ISR 分型：Ⅰ型2 例,Ⅱ型10 例,Ⅲ型12 例,Ⅳ型6 例。观察组男20 例,女10 例；年龄41～76 岁,平均年龄(59.34±6.12)岁；病变血管长度14～26 mm,平均病变血管长度(20.32±2.11)mm；合并症：高血脂7 例,高血压13 例,糖尿病8 例；饮酒史11 例；吸烟史15 例；ISR 分型：Ⅰ型4 例,Ⅱ型9 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型4 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受PCI 治疗,具体方案如下：①术前：术前3 d,指导患者应用双联抗血小板方案治疗,包括氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司,国药准字H20120035),75 mg/d；阿司匹林(南京制药厂有限公司,国药准字H32026230),100 mg/d。同时,配合硝酸酯类、β 受体阻滞剂、他汀类等药物对症治疗,均按照医嘱、患者情况、药物说明书等酌情用药。②手术方法：所有患者均开展冠状动脉造影后予以PCI 治疗,协助取平卧位,做好心电监护,从右侧桡动脉入路。对右上肢、大腿上端、双侧腹股沟、下腹部等处皮肤常规消毒,铺巾,从右侧桡动脉穿刺置管,将桡动脉鞘管成功置入,则予以普通肝素钠(河北凯威制药有限责任公司,国药准字H20153264)100 U/kg 进行肝素化,然后经造影导管完成冠状动脉造影,充分显示病变血管,便于探查。经指引导管将普通球囊传送到病变血管处,完成预扩张,当ISR 病变仅在支架内,则预扩球囊＜支架,避免出现血管夹层；若支架内狭窄严重,则采取大直径球囊完成扩张。充分预扩张球囊后,均无血管夹层,对照组则用合适的DES 处理,支架长度＞预扩张球囊扩张区域两侧2～3 mm,将其送到靶病变部位,定位精确后,扩张释放支架,将支架球囊退出,采取非顺应性扩张球囊进行10～20 s 扩张,确保其膨胀充分,且贴壁完好。观察组则采取紫杉醇DCB 处理,根据ISR 病变、原支架长度与直径选择,两端确保长度＞靶病变部位2 mm,扩张面积纵向长度＞预扩张球囊,置入人体2 min 内确保送到病变处,而球囊扩张期间,维持压力8 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,并充盈30～60 s,之后将药物球囊退出。两组均采取冠状动脉造影复查,若血管狭窄率≤20%,无血管夹层,血流心肌梗死溶栓试验3 级,则将指引导管撤出,同时将桡动脉鞘管拔除,做好穿刺点止血,完成PCI。③术后：所有患者术后需制动右上肢,时间6 h。对照组术后采取氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板方案治疗,持续治疗12 个月；而观察组术后采取氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板方案治疗,持续治疗3～6 个月。两组双联抗血小板方案与术前相同。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术前后靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率、生活质量以及治疗费用、心血管不良事件发生率。利用冠状动脉造影检查,至少观察投照角度图像2 个,交由经验丰富的高年资导管室医师用专用软件定量分析图像,获取靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率。生活质量评分参考世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)［7］,共计26 个条目,最终获取4 个领域得分,即生理、心理、社会关系、环境,评分越高则生活质量越好。治疗费用主要包括日均费用、耗材费用、住院总费用。随访半年,记录心血管不良事件发生率,包括心源性死亡、靶病变血运重建、靶血管血运重建等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率比较 术前,两组靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后半年,观察组靶病变管腔直径大于对照组,靶病变管腔狭窄率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术前后靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率比较()

表1 两组手术前后靶病变管腔直径、靶病变管腔狭窄率比较()

注：与对照组术后半年比较,aP＜0.05

2.2 两组手术前后的生活质量比较 术前,两组生理、心理、社会关系、环境评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后半年,观察组生理、心理、社会关系、环境评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后的生活质量比较(,分)

表2 两组手术前后的生活质量比较(,分)

注：与对照组术后半年比较,aP＜0.05

2.3 两组治疗费用比较 两组日均费用、耗材费用、住院总费用比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗费用比较(,万元)

表3 两组治疗费用比较(,万元)

注：两组比较,P＞0.05

2.4 两组心血管不良事件发生率比较 随访半年,观察组心血管不良事件发生率6.67%低于对照组的33.33%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组心血管不良事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

冠心病是常见的心脏疾病,指的是冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄或闭塞,诱发心肌缺血、缺氧或坏死,而临床治疗冠心病中冠状动脉支架置入术是比较常规的方式,我国近十余年采取此法治疗冠心病的年增长率在15%～20%［8］。从既往报道［9］看出,冠状动脉支架置入术治疗冠心病可取得不错的效果,但术后ISR 无法完全避免,会直接影响患者的近期与远期效果,导致他们的生活质量下降。随着研究报道增多,发现影响冠状动脉支架置入术后ISR 的因素较多,比如年龄、生活方式、代谢因素、冠状动脉病变因素、置入支架因素等都可能导致ISR,以年龄为例,每增加10 岁,发生ISR 危险度增加1.1 倍［10］；而在日常生活中,吸烟属于冠状动脉硬化危险因子,可加速冠状动脉粥样硬化发生与发展,这类患者也更易发生ISR［11］。随着医疗技术发展,DES 在冠心病治疗中也开展起来,发现一定程度上能降低ISR 发生率,从而改善血运重建功能,提高临床效果。不过,DES 金属梁有多聚物,容易诱发炎性反应,置入DES 后依旧有5%的可能导致ISR［12］。基于此,寻找一种更为可靠的方式,且能减少术后ISR 发生是临床研究的热点。DCB 可将球囊导管作为媒介,扩张期间可在病变部位快速、均匀释放高浓度的药物,从而达到局部治疗的效果,但无金属结构,可抑制内膜增殖与平滑肌生长,无明显副作用。

本研究就收治的60 例ISR 患者分组研究,均接受PCI 治疗,对照采用DES,观察组采用DCB,结果显示：术后半年,观察组靶病变管腔直径(2.37±0.34)mm 大于对照组的(1.86±0.27)mm,靶病变管腔狭窄率(12.05±1.35)%低于对照组的(17.16±2.14)%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后半年,观察组患者生理评分(64.41±3.57)分、心理评分(63.78±3.65)分、社会关系评分(66.32±4.31)分、环境评分(69.51±4.56)分均高于对照组的(56.84±4.76)、(56.82±4.76)、(57.48±5.44)、(59.23±5.38)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组日均费用、耗材费用、住院总费用比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。随访半年,观察组心血管不良事件发生率6.67%低于对照组的33.33%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。尽管已有研究证实,置入DES 能减少ISR 发生,但也存在一些不足,比如DES会减少病变血管的内径；还会增加支架通过的难度,增加手术难度,导致手术成功率降低；再次置入支架,涂层药物并不均匀,无法有效抑制内膜增生；另外因血管内形成多个支撑层,血管壁的顺应性会明显下降,导致支架内血栓风险升高［13-16］。与DES 比较,DCB 的优势更明显,比如无金属支架网格,对血管壁的生理结构无不良影响,也不会削弱血管内皮的功能,术后不会残留金属异物,安全性高［17-20］；球囊表面无聚合物,基本不会出现多聚物所致的慢性炎症或过敏反应；球囊表面在释放药物时比较快速,能避免药物持续接触所致的内皮化延迟,从而对支架内血管形成不错的抑制作用；DCB 有不错的通过性,能提高手术成功率,还可扩大术后管腔直径［21,22］；术后抗凝治疗时间更短,能减少用药,从而降低医疗成本,也可避免药物不良反应［23,24］。本次DCB 采取的是紫杉醇DCB,其脂溶性紫杉醇药物成分能被病变血管快速吸收,从而对血管平滑肌细胞的增殖与分裂产生较好的抑制作用,有效降低ISR 发生。

综上所述,ISR 患者PCI 治疗中应用DCB,与DES方案比较,可更好地改善靶病变管腔狭窄情况,同时更好地减少随访期间心血管不良事件的发生,促进患者术后生活质量提升,值得应用。