结肠透析治疗慢性肾衰竭常见证候要素及常用中药的分布研究

赵仁伟，张万芳，王悦彤，尹继瑶，席少卿，李晓琪，沈霞，张楠，屈凯，

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医药研究院，陕西 西安 710003；3.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；

结肠透析是利用结肠的生理学特性，把结肠黏膜作为天然半透膜，将灌注到肠腔内的药液通过渗透和弥散的原理，使体内代谢所产生内毒素及水液潴留随药液排泄到体外，对肾功能有一定的替代作用，同时改善肠道内的微生物菌群，减少毒素的吸收[1-2]。其已成为中医药治疗慢性肾衰竭的有效治疗手段[3-4]，在临床推广应用多年，已证实该方案可以有效延缓慢性肾衰竭的进展，但在临床治疗中各家辨证用药不同，操作方法及疗效也存在差别，导致临床与基础研究发展缓慢[5]。因此，建立规范化、标准化的结肠透析治疗慢性肾衰竭诊疗标准是亟待解决的问题。

证候要素作为证候的最小分类单元，其包括病位(如心、肺、胃等)和病性(如湿热、血虚、阳虚等)两大类[6]，具有数量少、执简驭繁的特点，能简明扼要反映疾病的病位和病性的特征[7]。证候要素的提取和确立是将复杂的非线性的多维多阶的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，有益于临床操作与掌握。因此，本课题组基于前期的文献研究结果[8]，拟进一步制定结肠透析治疗慢性肾衰竭证候要素及常用中药咨询问卷，依靠咨询问卷人员的集体共识，初步明确结肠透析治疗慢性肾衰竭常见的证候要素及常用中药，为建立规范的结肠透析治疗慢性肾衰竭诊疗标准提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究遴选来自全国11 家三级甲等医院，从事肾病临床工作5年以上，且具有中级职称以上的人员进行咨询问卷。

1.2 咨询问卷的制订 (1)基于前期文献研究结果[8]所获取的结肠透析治疗慢性肾衰常用中药58 味(频次≥5次)及关联规则分析得到常用药对28对(置信度＞99.0%)制定咨询问卷。(2)对咨询人员设置单味药、药对两个维度的条目，采取Likert 五分量表，按照等差原则进行赋分，即非常常用(4 分)、常用(3 分)、比较常用(2 分)、不太常用(1 分)、无或偶用(0 分)。(3)基于前期文献研究的基础上，结合慢性肾衰竭临床诊疗指南[9-10]，制定半开放的结肠透析治疗慢性肾衰竭证候要素咨询问卷。(4)咨询问卷中拟咨询的病位类证候要素有肾、脾、肝、肺、心、胃、大肠、膀胱8个；病性类证候要素有阳虚、瘀血、阴虚、湿热、气虚、湿浊、血虚、浊毒8个。(5)问卷的基本构成：主要包括咨询问卷名称、填写说明、个人信息表(包括姓名、年龄、学历、职称、联系电话、身份证号码、工作单位)。将通过文献研究所得到的16个证候要素是否常见进行选择，同时设置若对上述常用中药及常见病位、病性类证候要素有异议，咨询人员可根据个人经验进行补充。

1.3 数据统计 使用问卷星小程序制定并进行咨询问卷，将信息进行收集，把结果导入SPSS19.0 软件，使用意见集中程度指标、意见协调指标对问卷中各项指标进行统计分析。意见集中程度主要通过均数(x-)、等级和(S)、不重要百分比(R)等进行统计学分析。其中咨询人员同意的病位和病性类证候要素表示1，不同意的病位和病性类证候要素表示0。均数、等级和值越大则提示该项目的重要性越高、意见越集中。协调程度主要通过变异系数(CV)进行评价，变异系数越小，提示问卷咨询人员对该项的重要性评价一致性越高、意见协调程度越高。

2 结果

2.1 咨询问卷人员基本情况 本次向全国11 家三级甲等医院发放39份的咨询问卷，共收回39份，有效39份，回收率为100%，有效率为100%，参与咨询人员中学历分布为博士8人(20.51%)、硕士27人(69.23%)、本科4人(10.26%)；职称分布为主任医师10人(25.64%)、副主任医师10人(25.64%)、主治医师19人(48.72%)。

2.2 证候要素调查结果 在回收的咨询问卷中，部分人员对未涉及的证候要素进行了补充，病位类证候要素有三焦4 次、小肠1 次，病性证候要素有痰、伤精、水湿、寒湿、肝郁各1 次，因意见共识性不强，故不纳入本次的研究分析。

2.2.1 病位类证候要素的调查结果 表1是对结肠透析治疗慢性肾衰竭常见病位类证候要素的评分结果，其中均数≥0.8，变异系数≤50%的证候要素有肾、脾、心、胃、肺、大肠、膀胱。其中以肾、脾证候要素的协调程度较高。

2.2.2 病性类证候要素的调查结果 表2是对结肠透析治疗慢性肾衰竭常见病性类证候要素的评分结果，其中均数≥0.8，变异系数≤50%的证候要素有瘀血、湿浊、浊毒、湿热、气虚、阳虚、血虚、阴虚。其中以瘀血、湿浊、浊毒证候要素的协调程度较高。

表2 病性类证候要素Table 2 Syndrome elements of nature of disease

2.3 慢性肾衰竭常见中药调查结果 在回收的咨询问卷中，部分人员对未涉及的单味药和药对进行了补充，统计分析得到：单味药虎杖2次，巴戟天、葶苈子、厚朴、柴胡各出现1次；药对大黄-蒲公英-败酱草-炒槐花、大黄-益母草-牡蛎-蒲公英、黑附片-生牡蛎-丹参-蒲公英-大黄、大黄-丹参-槐花-六月雪各出现1次，因意见共识性不强，故不纳入本次的研究分析。

2.3.1 单味中药的调查结果 对常见的单味中药咨询结果进行分析，按照均数≥1.5、等级和≥60、不重要百分比≤50%、变异系数≤50%进行筛选，最后共得出15 味常用中药，其中大黄的协调程度最高，其次为煅牡蛎、丹参、蒲公英，见表3。

表3 常见中药意见集中程度及协调程度Table 3 Degree of concentration and coordination of opinions on common traditional Chinese medicine

2.3.2 常见中药药对调查结果 对常见的中药药对咨询结果进行分析，按照均数≥1.5、等级和≥60、不重要百分比≤50%、变异系数≤50%进行筛选，最后共得出19 对常用中药药对，其中煅牡蛎-大黄的协调程度最高，其次为煅牡蛎-蒲公英-大黄、丹参-大黄、蒲公英-大黄、牡蛎-丹参-蒲公英-大黄、丹参-煅牡蛎-大黄，见表4。

表4 常用中药药对意见集中程度及协调程度Table 4 Degree of concentration and coordination of opinions on common drug pairs

3 讨论

问卷调查法是以问卷咨询人员作为索取信息的对象，通过发放咨询问卷的形式，将某一主题或问题结合个人的经验和知识进行预测与评估，以期找到某些事物规律或流行趋势的调查方法[11]。此方法能够发挥出群体效应，既能避免因个体认知出现局限性、片面性，也更容易达成共识[12]。通过本方法得到的结论既能在一定程度上反映现代中医的学术研究水平与辨证水平，也在一定程度上确保证候研究的权威性、先进性和指导性[13]。

变异系数作为衡量样本中各资料出现的变异程度的重要统计量，变异系数值越小，表明咨询人员对该条目的分歧程度越低[7]。问卷中的不重要百分比是指咨询人员对这一项忽视程度，其值越小，说明这一项越重要。针对结肠透析治疗慢性肾衰竭的证候要素，经过课题组讨论将均数≥0.8、变异系数≤50%共同作为结肠透析治疗慢性肾衰竭的证候要素的确定原则，最后确定的病位类证候要素属脏者有肾、脾、心、肺，属腑者有胃、大肠、膀胱，病性类证候要素属实者有瘀血、湿浊、浊毒、湿热，属虚者有气虚、阳虚、血虚、阴虚。将其与前期的专家问卷研究[7]相比较，在病位类证候要素中增加了大肠与膀胱，这可能与“肠肾轴”、“肾司二便”等理论学说的兴起有关。针对结肠透析治疗慢性肾衰竭常用中药，经过课题组讨论将均数≥1.5、等级和≥60、不重要百分比≤50%、变异系数≤50%进行筛选，最后共得出15 味常用中药，19 对常用中药药对。其与文献研究结果[8]相对比结果存在较大差异。在本研究中咨询人员对单味药丹参、大黄、煅牡蛎、蒲公英、黄芪，药对煅牡蛎-大黄、煅牡蛎-蒲公英-大黄、丹参-大黄、蒲公英-大黄、牡蛎-丹参-蒲公英-大黄、丹参-煅牡蛎-大黄的协调程度高。此情况的出现可能是因临床诊疗中病情复杂，故出现不同药物的选择，而文献研究中所出现的证候及方药单一，不能准确表达个体化诊疗的原因存在。

从病证结合角度，通过咨询问卷研究结肠透析治疗慢性肾衰竭的证候要素及常用中药，所形成的诊断标准具有一定的权威性、指导性。本研究作为第一轮咨询问卷，其结果获取了结肠透析治疗慢性肾衰竭常见的证候要素与常用中药，对于证候要素、常用中药的临床重要性，以及是否能作为结肠透析治疗慢性肾衰竭建立临床诊疗标准的重要因素，将作为第二轮咨询问卷探讨的重要内容。

本次咨询问卷在课题组前期文献研究的基础上，通过总结咨询人员在结肠透析治疗慢性肾衰竭诊治中的经验，来探索结肠透析治疗慢性肾衰竭的证候要素及常用中药的分布规律，在一定程度上明确了结肠透析治疗慢性肾衰竭常见的证候要素及常用中药，反映了咨询人员在临床治疗的集中程度。但由于临床诊疗存在复杂性，基于咨询问卷所建立的结肠透析治疗慢性肾衰竭诊断标准的实用性及可操作性仍需要进一步的验证。