综合护理在膀胱肿瘤电切术后膀胱灌注化疗患者中的应用

薛秋云，高丽娜，史小丽

郑州大学第一附属医院检验科抽血处1、泌尿外科2、肿瘤科3，河南 郑州 450000

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是有效的手术治疗方式，但术后患者复发风险较高，临床常给予定期膀胱灌注化疗以抑制癌细胞扩散，降低复发风险[1-2]。但患者通常需接受较长时间的膀胱灌注化疗，化疗时间长、灌注操作增加不适感与疼痛感，且部分患者自我健康意识较低，易对膀胱化疗产生抵触心理，降低治疗依从性[3-4]。因膀胱灌注化疗操作不当易增加患者疼痛感，临床护理对医护人员的护理水平要求较高，采取更加精细、科学的护理干预措施有望提高护理质量。信息、动机、行为技巧模式(interest，motivation，behavior skills model，IMB)是一种行为改变理论的模式，通过信息收集、动机分析及行为技巧等方式促进患者行为的改变[5]。基于IMB模式的综合护理是通过最大程度完善患者的信息，并进行综合分析，为患者提供行为转变的条件和环境，提升个体护理技巧，协助患者完成健康行为的改变，通过提高患者的自我效能感、自我护理技能，进而提高患者的治疗依从性，最终达到改善治疗和护理效果的目的[6]。基于此，本研究旨在分析基于IMB 模式的综合护理在TURBT术后行膀胱灌注化疗患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选取2019 年11 月至2021 年10 月郑州大学第一附属医院收治的94 例膀胱癌患者纳入研究，所有患者均在TURBT术后行膀胱灌注化疗。纳入标准：年龄≥18岁；经病理检查确诊为膀胱癌；具有TURBT 术和膀胱灌注化疗适应证；预计生存期超过1 年；患者意识清晰，具备交流能力；患者同意本研究采用的手术、化疗和护理方案，已签署同意书。排除标准：合并精神类疾病者；合并其他恶性肿瘤者；失去自理能力者；合并其他药物依赖者；合并免疫或凝血功能障碍者；合并其他器官器质性病变者。按随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组47例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[(±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[(±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)肿瘤分期化疗时间(年)文化程度观察组对照组χ2/t值P值47 47男性30(63.83)29(61.70)女性17(36.17)18(38.30)大专及以上5(10.64)6(12.77)Ta期28(59.57)26(55.32)T1期19(40.43)21(44.68)初中及以下22(46.81)20(42.55)高中/中专20(42.55)21(44.68)0.046 0.831 60.97±5.01 61.01±4.35 0.041 0.967 0.400 0.710 1.12±0.37 1.03±0.46 1.045 0.299 0.211 0.900

1.2 护理方法 两组患者均接受TURBT术和膀胱灌注化疗，均连续护理干预6个月后评估干预效果。

1.2.1 对照组 该组患者膀胱灌注化疗期间给予常规护理。(1)导尿干预：常规留置导尿管，做好清洁消毒工作，保持动作熟练，减少患者痛苦。(2)灌注治疗：指导患者灌注前4 h禁水，使用导尿管将药物注入膀胱，指导患者合理改变体位，保持药物在膀胱中停留30 min，随后打开导尿管，排尽药物后，立即指导患者大量饮水，直到引流液体澄清。(3)健康宣教：于患者就诊时、复诊治疗时全面评估患者病情，口头向其讲解疾病相关知识、居家护理重点。(4)生活指导：指导患者合理饮食、规律锻炼，杜绝不良生活习惯，出现问题及时就医。

1.2.2 观察组 该组患者在常规护理基础上采取基于IMB模式的综合护理。(1)建立IMB护理小组：小组成员由护士长、护士、泌尿科临床医生、心理医生组成。护士长负责培训IMB 专业知识和膀胱灌注化疗知识，掌握患者的疾病特点、情绪特点、护理重点等，护士不断提升专业护理技能，并监督护理方案的实施和人员协调工作；临床医生负责患者病情评估及治疗方案的调整工作；护士负责患者的临床护理工作；心理医生配合护士进行患者的情绪护理。(2)信息收集和干预：患者就诊时，由护士与患者亲切沟通，与其建立良好沟通关系，了解患者基本信息、疾病情况、情绪状态、工作性质、家庭背景等资料。将患者信息上传至数据库，由小组协商确定个体化护理方案，方案涉及共性化护理措施及个体化护理干预等。(3)动机干预：以提升患者的化疗动机为目标，每个月对患者进行一次深入的访谈，对患者的病情、情绪、治疗依从性等进行全面评估，了解患者的心理状态，找到患者坚持膀胱灌注化疗的动机。干预过程如下：无意图阶段，通过与患者诚心交流，让患者敞开心扉，主动表达自己的焦虑、担忧等情绪，提升医患信任度；意图阶段，引导患者对TURBT 术后二次复发的风险有正确的认知，及膀胱灌注化疗对膀胱癌术后巩固疗效、减少复发中起到的重要作用，提升自控能力，积极配合医护人员进行规范化化疗，建立抗癌的信心；准备阶段，针对患者的病情，鼓励患者和护理人员一起制定个性化的化疗方案和化疗目标。改变阶段：针对前一阶段的目标执行中存在的问题进行总结和分析，确保患者已经做好了进行膀胱灌注化疗的心理准备，以保证制定的护理方案可顺利实施。维持阶段：患者鼓励坚持患者坚持膀胱灌注化疗，增强化疗的信心和信念。面对化疗过程中遇到的各种问题进行调整，积极寻求帮助，加强家庭和社会支持力度，为患者提供持久、高效、安心的化疗环境。(4)行为技巧干预：①间歇导尿护理。促尿护理—为患者创造私密空间，轻叩患者小腹及大腿内侧，按压膀胱，同时播放小溪流水的声音，指导患者放松、收缩腹部肌肉，产生尿意。分级导尿—根据患者膀胱内残余尿量(VRU)确定排尿护理方案，VRU＞200 mL 的患者，每日导尿4 次；VRU 在150～200 mL 的患者，每日导尿3 次，100 mL＜VRU＜150 mL 的患者，每日导尿2 次，80 mL＜VRU≤100 mL的患者，每日导尿1 次，VRU≤80 mL 的患者，停止导尿护理，保证导尿管插管及拔管做到“轻、准、快”。②适时饮水。在患者进行膀胱灌注化疗时合理指导患者饮水，于患者拔除灌注后立即指导其饮水200 mL，其余方式与对照组相同。③多样化宣教。于患者就诊时及出院后进行多种方式的宣教护理：于患者就诊时、复查化疗时，通过PPT、图文资料进行疾病知识讲解，强调坚持化疗治疗的重要性。思维导图宣教：以思维导图的形式总结膀胱癌术后护理的重点，包括规范用药、定期复查、定期化疗、规律运动、合理饮食、杜绝不良习惯等，并将每个维度的自我护理的细节化内容以文字版形式呈现，制作为术后指导卡，嘱患者按照计划执行。线上宣教：每周1次线上直播，鼓励患者参与直播间问题互动。④正向开导法改善患者负性情绪。于患者就诊及复查时，通过一对一交流评估患者情绪状态，对情绪低落患者给予积极的语言正向开导，若患者持续处于不良情绪中，请心理医生进行一对一正念引导，通过语言指导患者放松身体，集中注意力于任一点，心中默念自我激励的话语，如“我是最棒的、我可以面对并克服一切困难、我要好好生活、未来很美好”等，每次正向引导10～15 min。患者居家护理期间，每周1 次微信或电话随访，了解患者情绪状态，对于存在消极情绪者，耐心与患者交流，引导患者表达情绪感受，并将其列为重点干预对象，于患者复查时进行面对面心理开导。

1.3 观察指标与评价方法 (1)治疗依从性：干预6 个月后(干预后)，采用本院自制依从性问卷(信效度测试果显示Cronbachα=0.82)评估患者的治疗依从性，问卷包括5 个方面：灌注化疗情况、定期复查情况、安全用药情况、日常饮食及运动情况、生活习惯情况，每方面包括5个项目，共25个项目，按照完全完成、大部分完成、一般完成、未完成分别赋值4分、3分、2分、1分，满分100分，95分及以上表示完全依从，85～94分表示依从，70～85分表示一般依从，69分及以下表示不依从，评分越高提示患者依从性越好。(2)心理状态：干预前后，采用心境状态量表(POMS)[7]评测患者的心理状态，量表包括两个分量表：消极心境(29 个项目，总分112 分)、积极心境(11个项目，总分44分)，共40个项目，均按照5 级评分法，0～5 分分别表示几乎没有、有一点、适中、相当多、非常地。两量表独立评分，评分越高，表示消极或积极心境越高。(3)疲乏感：干预前后，采用癌因性疲乏程度量表(PFS)[8]评估患者的疲乏感，量表包含行为维度、感知维度、情感维度、认知维度4 方面，共22个项目，每个项目均采用10分制评分法，症状由轻到重按照0～10 分评估，总分0～220 分，取均值记为最终得分，得分0～10 分，0 分表示无疲乏，0 分＜PFS≤3 分表示轻度疲乏，3 分＜PFS≤6 分表示中等疲乏，PFS＞6分表示重度疲乏，评分越高，提示患者疲乏程度越严重。(4)自我管理效能：干预前后，以癌症自我管理效能感量表(SUPPH)[9]评估患者的自我管理效能，量表涉及自我决策(3 个项目)、自我减压(10 个项目)、正性态度(3个项目)，共28个项目，总分28～140分，评分越高，表示患者自我管理效能感越高。(5)生活质量：干预前后，采用癌症生活质量量表(EORTCQLQ-C30)[10]评估患者的生活质量，量表包括5 个功能领域、3 个症状领域、1 个总体健康状况领域、6 个单一因子，共30 个条目，总分30～126分，粗分转化为百分制，评分越高，提示患者生活质量越好。(6)并发症：干预期间，记录患者发生化学性膀胱炎、尿道狭窄、膀胱黏膜溃疡、变态反应等情况。(7)复发率：随访1 年，统计患者的复发率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与K-S正态性检验，符合正态分布且方差齐，以均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较 两组患者在膀胱灌注化疗过程中均无中途中断，随访1 年内无患者死亡。干预6 个月后，观察组患者的总依从性为100.00%，明显高于对照组的85.11%，差异具有统计学意义(χ2=5.557，P=0.018＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗依从性比较(例)Table 2 Comparison of compliance for treatment between the two groups of patients(n)

2.2 两组患者干预前后的心理状态比较 干预前，两组患者的消极心境和积极心境评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的消极心境评分明显低于干预前，积极心境评分明显高于干预前，且观察组患者的消极心境评分明显低于对照组，积极心境评分明显高对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的心理状态比较(±s，分)Table 3 Comparison of the psychological status between the two groups before and after intervention(±s,points)

表3 两组患者干预前后的心理状态比较(±s，分)Table 3 Comparison of the psychological status between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

组别例数消极心境 积极心境观察组对照组t值P值47 47干预前65.45±6.97 64.95±5.97 0.374 0.710干预后49.66±5.74a 55.87±4.66a 5.758 0.001干预前21.34±3.67 21.48±4.03 0.176 0.861干预后31.18±4.62a 26.69±3.17a 5.494 0.001

2.3 两组患者干预前后的疲乏感和自我管理效能比较 干预前，两组患者的PFS、SUPPH 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的SUPPH评分明显高于干预前，PFS评分明显低于干预前，且观察组患者的SUPPH评分明显高于对照组，PFS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的疲乏感、自我管理效能比较(±s，分)Table 4 Comparison of fatigue and self- management efficacy between the two groups before and after intervention (±s,points)

表4 两组患者干预前后的疲乏感、自我管理效能比较(±s，分)Table 4 Comparison of fatigue and self- management efficacy between the two groups before and after intervention (±s,points)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

组别例数PFS SUPPH观察组对照组t值P值47 47干预前5.59±0.82 5.57±0.79 0.120 0.904干预后3.69±0.45a 4.61±0.50a 9.376 0.001干预前81.44±9.57 80.97±9.88 0.234 0.815干预后31.18±4.62a 26.69±3.17a 5.494 0.001

2.4 两组患者干预前后的生活质量比较 干预前，两组患者的EORTCQLQ-C30 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的EORTCQLQC30评分明显高于干预前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后的EORTCQLQ-C30评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of EORTCQLQ-C30 between the two groups before and after intervention(±s,points)

表5 两组患者干预前后的EORTCQLQ-C30评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of EORTCQLQ-C30 between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before intervention in the same group,aP＜0.05.

组别观察组对照组t值P值干预后80.33±4.39a 72.56±5.06a 7.952 0.001例数47 47干预前62.35±6.85 63.04±6.79 0.490 0.625

2.5 两组患者的并发症比较 干预期间，观察组患者的并发症总发生率为10.64%，明显低于对照组的27.66%，差异有统计学意义(χ2=4.398，P=0.036＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的并发症比较(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups of patients (n)

2.6 两组患者的复发率比较 随访1 年，观察组无失访，复发2 例，对照组失访2 例，复发4 例，观察组复发率为4.26%(2/47)，略低于对照组的8.89%(4/45)，但差异无统计学意义(χ2=0.228，P=0.633)。

3 讨论

随着民众健康意识的不断提高，他们对临床护理服务提出更高要求，常规护理已不能满足患者对护理的需求和期望。不断探索科学、有效的护理方案以减轻患者不适感，提高护理质量一直是护理领域的研究重点。

本研究将基于IMB模式的综合护理用于TURBT术后膀胱灌注化疗患者中，结果显示，干预后，观察组并发症发生率明显低于对照组，而随访1年，两组复发率比较差异无统计学意义，与蒋慧娟等[11]研究结果相似，表明基于IMB模式的综合护理可降低并发症的发生风险，但对短期复发率基本无影响。可能是因为，本研究对膀胱灌注化疗患者的日常护理措施进行了改进。考虑到膀胱灌注化疗治疗需保证药物在膀胱中维持30 min，时间过短药效不够，时间过长，会增加药物毒性，刺激膀胱黏膜[12]。而常规护理为保证药效，通常指导患者在灌注前4 h 禁水，灌注完成后大量饮水，身体处于适度缺水状态，可维持化疗药物浓度。但有研究指出，灌注排尿后，膀胱内残留药物会对膀胱产生刺激，引起膀胱刺激征等并发症[13-14]。因此，本研究对饮水指导进行调整，指导患者在拔除灌注后立即饮水200 mL，可缩短饮水产生尿液与化疗药物排尽的时间差，起到尽快稀释残余药物的作用，进而减轻药物对膀胱的刺激，可减少并发症的发生，且不影响灌注效果，未增加患者的复发率，与李国栋等[15]观点相似。但本研究仅提供了随访1 年的复发率，未进行远期随访观察，未提供远期随访结果，希望今后有机会进行远期随访观察，进一步证实基于IMB模式的综合护理的临床应用价值。

本研究结果还证实，干预6个月后，观察组总治疗依从率明显高于对照组，观察组消极心境评分、PFS评分均明显低于对照组，积极心境评分、SUPPH评分、EORTCQLQ-C30评分均明显高对照组，与钱丽萍等[16]研究结果相似，表明基于IMB模式的综合护理可增强自我管理效能，提高治疗依从性，还能改善患者心境状态，减轻疲乏感，提高生活质量。既往研究指出，膀胱灌注化疗患者因长期治疗易产生精神疲倦、自觉困乏的情况，会降低患者生存信心，造成情绪障碍，影响治疗依从性[17-18]。而常规护理主要由医务人员进行主导，以化疗效果为目标，对患者主观能动性和化疗的积极性调动不够，导致化疗的依从性较差；且常规护理对患者心理需求的关注不够，实际上多数癌症患者具有不同程度的焦虑、抑郁、担忧等负性心理问题，影响患者的治疗依从性。本研究采取的基于IMB 模式的综合护理，通过一对一宣教、思维导图宣教及线上宣教可帮助患者获得膀胱癌治疗和护理专业知识，并对TURBT术后进行膀胱灌注化疗的必要性和重要性进行正确认知科普，增强患者对遵医嘱进行化疗的动机，指导患者掌握膀胱灌注化疗期间自我护理注意事项和配合化疗技巧，可提升患抗癌的信心和自我效能感，增强自我管理能力，还能改变患者的不良行为，提高患者对化疗的重视程度，加强遵医行为，同时进行正向开导法，由护理人员及心理医生进行综合指导可帮助患者树立积极心理状态，降低癌因性疲乏。钱凯等[19]研究指出，生理与心理是患者生活质量的独立影响因素。本研究不仅从护理措施上进行实质性的改变，通过间歇导尿法、适时饮水法切实减轻患者生理痛苦，同时还对患者认知、心理等进行持续性强化干预，有助于改善患者思维认知，从而全面提高患者生活质量。

综上所述，基于IMB模式的综合护理不仅能降低TURBT术后膀胱灌注化疗患者并发症发生风险，增强自我管理效能，提高治疗依从性，还能改善患者心境状态，减轻疲乏感，提高生活质量。