理论在妊娠期糖尿病健康教育中的应用

吴红兰，孙海，王清华，文永霞

1.海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311；2.海南医学院，海南 海口 571199

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕期首次出现糖耐量异常，是妊娠期常见的合并症之一，可引起母婴近期和远期的不良健康结局[1]。据国际糖尿病联合会(IDF)统计，GDM 的全球患病率约为14%[2]，中国的GDM 患病率为11.91%[3]，且其发病率还在全世界范围内不断上升[4]。理论能够帮助人们描述、解释和理解抽象的事件，且能预测事件的发展和演绎[5-6]，相关研究提出结合理论的健康教育更能够保证效果和质量，比纯粹的经验传授或传统宣教方式更能被患者接受[7-8]。研究表明将理论与GDM 孕产妇的健康教育相结合，能改善GDM 孕产妇的依从性[9]，提高自我护理水平和血糖控制效果，减少不良妊娠结局[10]。然而，目前将理论应用于GDM健康教育的具体形式、内容要素和结局指标尚未清楚。因此，本文基于Arksey 和O'Malley[11]的范围综述方法对在DGM健康教育中的理论应用的形式、内容、评价指标和效果进行分析，为后续研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 明确问题、确定相关概念 本范围综述提出的主要研究问题：(1)理论是如何应用于GDM 孕产妇健康教育的？(2)这些理论被应用的内容有哪些？(3)应用效果如何？本研究涉及的概念：(1)理论是指一组概念，能够帮助人们描述、解释、理解和预测某个现象，为干预方案的制定、实施和效果评价提供了参考依据[12]。(2)健康教育是指为了促进GDM孕产妇孕期和/或产后的血糖管理，为其提供健康相关的知识和技能，包括饮食、运动、心理和药物指导等。

1.2 文献纳入标准 根据PICoS 原则确定纳入标准。纳入标准：(1)研究对象(P)：GDM；(2)干预措施(I)：卫生人员依据理论框架对GDM 孕产妇进行健康教育，包括饮食、运动、心理和药物指导；(3)结果(Co)：血糖和体质量控制情况、自我管理水平、妊娠结局、产后盆底肌功能、母乳喂养率、心理状态、疾病认知、自我效能；(4)研究设计(S)：包括随机对照试验、类实验性研究、队列研究、病例对照研究、横断面调查、质性研究等原始研究。排除标准：(1)非中英文；(2)无法获取全文、重复发表；(3)学位论文、书籍章节、政策性报告文件、会议论文、个案报告及无数据的文献。

1.3 文献检索 采用自由词和主题词相结合检索中英文数据库:The Cochrane Library、Pubmed、Web of science 核 心、Embase、CINAHL、Scope、Medline、CNKI、万方、维普和中国生物医学期刊数据库，检索时限为建库至2022 年7 月6 日。英文数据库以PubMed为例，"Nursing" [Title/Abstract] or "health manage*"[Title/Abstract] or "behavior*" [Title/Abstract] or"health educati*" [Title/Abstract] or "health promot*"[Title/Abstract] or "health promot*" [Title/Abstract] or"diet" [Title/Abstract] or "Exercise" [Title/Abstract] or"Insulin" [Title/Abstract] or "Self-Management" [MeSH Terms] or "Health Information Management" [MeSH Terms]or"Patient Care Management"[MeSH Terms]or"Population Health Management" [MeSH Terms] or"Evidence-Based Practice" [MeSH Terms] or "Nursing"[MeSH Terms] or "Breast Feeding" [MeSH Terms] or"Neonatal Nursing" [MeSH Terms] or "Obstetric Nursing" [MeSH Terms] or "Nursing Process" [MeSH Terms] or "Health Education"[MeSH Terms] or "Health Promotion" [MeSH Terms] or "Maternal-Child Health Services" [MeSH Terms] or "diet, diabetic" [MeSH Terms] or "Resistance Training" [MeSH Terms] or "Exercise" [MeSH Terms] or "Insulin"[MeSH Terms] and"philosophy, nursing"[MeSH Terms] or "Social Theory"[MeSH Terms] or "Ethical Theory" [MeSH Terms] or"Systems Theory" [MeSH Terms] or "Psychological Theory" [MeSH Terms] or "Nursing Theory" [MeSH Terms] or "Freudian Theory" [MeSH Terms] or "Decision Theory" [MeSH Terms] or "conditioning, psychological" [MeSH Terms] or "models, nursing" [MeSH Terms] or "Transtheoretical Model" [MeSH Terms] or"theory" [Title/Abstract]) and "pregnan* or gestation*and diabetes" [Title/Abstract] or "diabetes, gestational"[MeSH Terms]。中文数据库以中国知网为例，采用主题检索，检索式为：(妊娠*糖尿病)and(饮食+运动+营养+体质+血糖+知识+技能+心理+情绪+行为+药物+健康) and (教育+宣教+指导+管理+干预+护理) and(理论+理念+模式+模型)

1.4 文献筛选与数据提取 将文献导入Zotero 6.0去重，由两名经培训的研究者根据纳入和排除标准通过阅读文题和摘要独立进行初筛，再阅读全文进行二次筛选并标注删除的原因。筛选过程中，意见不统一时经第3名研究者通读文献后决定。两名研究者分别独立提取纳入文献数据，提取数据不同时进行讨论或咨询第3名研究者。提取信息包括国家、年份、研究类型、样本量、干预的内容、形式、剂量、周期和结局指标等。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步检索得到5 632 篇文献，删掉重复文献后，剩余3 014篇。阅读文献题目后删除不相关文献，剩余297篇；阅读摘要后剔除不相关文献，剩余103 篇；阅读全文，剔除不符合纳排标准的文献，最终纳入21篇文献[10，13-32]。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的21 篇文献分别来自6个国家，其中15篇(71.4%)来自中国，其次是伊朗(n=2)、美国(n=1)、泰国(n=1)、埃及(n=1)、瑞士(n=1)。有12 个研究采用线下开展健康教育，9 个研究采用线上+线下结合；在本文共提及16种理论用于指导GDM孕产妇的健康教育，包含了护理理论，心理学、营养学和管理学的理论。以心理学的理论应用最多(n=12)，在心理学理论中健康相关行为改变理论占主导地位7篇(58.3%)，其余虽未直接提及行为改变的路径，但也阐释了疾病的起源与发展，以及认知、情绪、动机、外部力量对行为的调控路径，见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 基于理论GDM 孕产妇健康教育的实施策略 基于理论GDM 孕产妇健康教育的方式分为3 种：(1)同伴式群体干预。通过观看视频[18，28]、讲 座[13，16，19，29-30]和孕妇课程[18，28]等方式对所有的GDM孕产妇共同宣教和指导，通过举办集体实践活动，视频会议讨论[15，25]、经验交流[13，16，19]、小组练习[18，27，29]强化健康教育效果。(2)家庭式协作。鼓励家属尤其是配偶共同参与GDM 症状、饮食、运动等的管理，指导家属陪伴并督促孕产妇自我管理[13，16，20，22，26-27]，促进GDM孕产妇养成良好生活习惯的同时，也能满足其爱与归属感的需要，能够促进家庭关系的和睦。(3)个性化指导。根据GDM 孕产妇的具体情况，定制个性化的健康教育计划，再通过短信、微信、电话随访等及时获取反馈信息和追踪教育效果[10，14-15，17，19-22，32]。

2.4 理论用于指导GDM孕产妇健康教育的内容要素 心理学理论指导GDM孕产妇的健康教育主要是从3条路径：(1)改变应对模式-调节情绪-血糖管理，如二元应对理论[16]认为，将以往单人应对模式改成夫妻共同应对，能够调节GDM孕产妇的不良情绪，增加其疾病应对的信心，从而达到控制血糖的效果；(2)改善认知-行为改变-血糖管理，如知信行理论[10]、认知负荷理论[18]和社会认知理论[23，25，32]认为个人行为是意识形态的载体，行为的改变必须依赖于意识形态的先行转变，才得以促成行为改变的结局；(3)诱发动机-行为转变-血糖管理，如保护动机理论[20]、健康信念模式[24，29]、计划行为理论[13]、行为转变理论[26]、跨理论模式[17，25]、自我效能理论[15，19]和健康行动过程理论[22]。这些理论都强调了动机在行为改变中的主导作用，因此也以诱发并强化GDM 孕产妇的血糖管理动机为切入点，提高其自我管理水平和依从性，以达到血糖调控的作用。适应性领导理论提出个体在面对疾病时，会呈现出技术性和适应性两类挑战，技术性挑战可通过提供专业知识或技能解决，而适应性挑战不能仅靠技术专长解决，要求患者及其家属适应新环境，需要医务人员领导患者进行适应、学习和行为改变，共同合作以维持患者的最佳状态。张贤贤等[30]将管理学的适应性领导理论应用于GDM孕产妇健康教育中，是以GDM孕产妇的血糖管理问题为主导，分析其血糖管理的适应性和技术性问题，并进行针对性的解决，以达到改善血糖管理的效果。DOHAD理论认为个体妊娠期的营养管理得当与否直接影响产妇的妊娠结局以及子代的远期生理健康状况，因此张艳等[31]根据该理论强化GDM 孕产妇妊娠期的营养管理，以减少不良妊娠结局和2 型糖尿病的发生率。罗伊适应模式、King 互动达标理论和Orem自理模式均是护理领域常用的科学护理模式。罗伊适应模式认为人是一个整体适应系统，人的生命过程是对内外环境的各种刺激不断适应的过程，张逸等[21]将罗伊适应模式应用于GDM孕产妇健康教育中，评估和干预GDM孕产妇的刺激水平，以提高其采取血糖管理行为的适应性，从而达到管理血糖的目的。King互动达标理论以护患互相作用、共同参与为护理理念，结合患者实际情况，制定目标，并以此为基础完成交流互动，最终达到健康状态。高莲莲等[27]将其应用于GDM产妇后期的血糖管理、胰岛素使用中，有助于帮助患者提高自我管理能力和控制血糖。Orem 自理模式强调了自我护理在患者疾病治疗中的重要性，因此罗选红等[14]和王河琴等[28]以“自我照顾”为核心，通过有目的的、连贯的指引GDM 孕产妇进行饮食、运动、血糖等自我管理，并以此达到控制血糖的作用。

2.5 理论指导健康教育的效果评价 理论指导健康教育的效果评价，主要涉及3个方面：(1)疾病临床结局。纳入的21篇文献中，19篇(90.5%)文献[10，13-14，16-32]报道了基于理论指导的健康教育能够有效促进GDM孕产妇的血糖管理，评价指标包括空腹血糖、餐后1 h、2 h血糖和糖化血红蛋白。但张逸等[21]的研究显示，基于罗伊适应模型进行的GDM 孕产妇健康教育，干预8周后，干预组和对照组的空腹血糖和餐后2 h血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这说明了该理论并不适合应用于GDM 孕产妇的健康教育，但这也可能是与干预时间过短有关，因此仍需更高质量的研究进一步探究该理论在GDM孕产妇的健康教育中的应用效果。除了直接采用血糖值来评价理论的适配度以外，黄海燕等[18]和Chasan-Taber 等[25]还根据胰岛素使用情况，间接反映血糖控制的效果。与此同时，还有8篇文献评价了理论指导的GDM健康教育对母婴结局的影响[14，18-21，28，30-31]，但结论有争议，如罗选红等[14]用Orem自理模式指导GDM 孕产妇的健康教育，结果显示干预组的新生儿窒息、巨大儿和羊水过多的发生率较对照组低(P＜0.05)，而同样基于Orem自理模式指导的王河琴等[28]的研究结果显示上述指标两组无统计学差异，并不支持此结论。此外，纳入的研究还对GDM 孕产妇的体质量[17-18，21-22，24-25，30-31]和心理状况[16，22]进行了评价。(2)疾病管理意识。15篇(88.6%)文献报道了基于理论指导的健康教育能够有效促进疾病的管理水平，包括疾病认知[13，17-18，24，28]、自我效能[17，19，23-24，29]和自我管理能力[16，20，26，30]。(3)远期效益：You等[15]、Horsch等[22]和Tawfik等[24]的研究显示，基于理论指导的GDM孕产妇健康教育能够有效促进母乳喂养率(P＜0.05)，何莹等[19]的研究发现基于自我效能理论的健康教育能够促进GDM产妇产后盆底肌康复。

3 讨论

3.1 多元化、多形式的基于理论指导的健康教育方案更受GDM孕产妇青睐 在GDM健康教育领域，基于理论指导制定的干预方案，主要的形式分别涉及了线下和线上+线下结合两种形式开展。这提示灵活的方式和为孕产妇提供恰当的倾诉渠道是促进GDM孕产妇血糖管理、保证健康教育效果的关键之举。在本研究中基于理论指导的GDM健康教育方式呈现出多元化：群组式干预、家庭式协作和个性化指导相互融合、互补。在纳入的21 篇研究中有13 篇(61.9%)是结合两种及以上的方式。而GDM孕产妇通常会有怀孕以外的疾病情绪负担，这说明了以与病友、家属交互性的方式展开健康教育使其更容易获得家庭支持和同伴支持，更能够满足其情感需求，激励其实现自我护理，达到行为转化的最终目的。但Shanthosh等[33]通过半结构访谈对基于行为改变理论的GDM孕产妇健康教育方案进行可行性分析时，部分GDM 孕产妇表示集体干预对其依从性和病情应对信心无明显效果，提示虽然集体干预能拓展健康教育的辐射面，但是在基于理论指导制定健康教育方案时，还需结合个体化差异，从孕产妇个人需求出发，进行个性化指导，才能最大限度地发挥健康教育的效果。

3.2 基于理论指导的健康教育应包含多层次、多维度的内容要素 基于理论指导的健康教育应包括认知、动机和行为3个层面。本研究显示，建立健康信念主要是调动多元化的社会支持，包括专业支持、同伴支持和家属支持，这种支持的外化形态可以是鼓励孕产妇积极表达自我情绪，给予足够的理解和心理支持，也可以是陪伴和共同应对。但有部分孕产妇表示这种激励信息是间断性获得的[34]，无法与专业人员、同伴实时交互信息，导致她们在干预间歇期容易放弃，期待得到连续性的社会支持，这也暴露出健康教育效果不理想，可能与健康教育间断有关，提示应用理论指导的健康教育方案时应充分考虑如何提供连续性支持，以促进其生活方式的调整。生活方式的调整是GDM 孕产妇的首要治疗方式，也是提高疾病管理意识、建立健康信念的最终目的。本研究显示理论调整生活方式的手段主要是通过孕期的血糖监控、饮食控制、运动锻炼等方面进行干预，而GDM是产后2型糖尿病的高危因素，仅有一些研究将理论运用到产后的生活方式干预中，且能有效预防2型糖尿病，提示GDM孕产妇的健康教育应延续至产后，帮助产妇渡过医院-家庭的适应期，更有利于强化孕期的健康教育效果[25，35]。

3.3 应用理论指导GDM 健康教育的不足及展望 本文发现同一个理论指导GDM健康教育的干预周期和干预效果是不一致的，如应用健康信念模型指导的GDM 健康教育，干预周期由4 d 到15 个月不等，干预效果尚有争议[36-40]。提示虽然目前理论指导GDM 健康教育的相关研究很多，但单个理论通常只在一项研究中使用，说明目前的理论结合GDM 健康教育的研究都仅存在于试验阶段，还未形成一个规范、统一的护理模式。这可能与同一理论指导GDM健康教育的研究少，限制了该领域的完善有关，而只有通过积累的大量的原始研究做证据，才能相对清晰客观地判别基于哪种理论指导的健康教育模式更适合GDM 孕产妇。大多数与理论结合的GDM 健康教育研究并没有完全理解和应用理论，如King互动达标理论，在高莲莲等[27]的研究中并没有阐述该理论的理念，以及研究使用该理论的依据，并未阐述如何指导GDM 孕产妇的健康教育，仅仅是列举出具体的干预措施，其研究与理论的匹配度解释得很模糊。而这种现象，在国内学者的基于理论的相关研究中并不少见。如陆永芬等[26]的研究中表示对于使用行为转变理论指导GDM健康教育是出于其他研究中也使用了该理论，并且取得了明显的成效，以此作为其使用该理论的依据略显单薄些。而West 教授[41]曾建议行为改变的超理论模型应该被更好的行为改变模型所取代，但在本文中仍有部分研究使用过时的理论支持他们的研究，这与柳萍等[42]和王文娜等[43]表示理论在护理领域应用情况一致。提示，在应用某个理论指导GDM健康教育时，应结合相应的护理情景，在充分理解理论的基础上，再将理论与整个健康教育的方案相结合，可能会更具有信服力。

4 小结

综上所述，理论指导GDM 健康教育主要涉及立题依据、设计干预内容、效果和结论探讨。目前已有多种理论应用指导GDM健康教育，不仅是护理理论，还包括其他学科理论，且均取得了显著的效果。但本研究纳入的文献均未提及理论如何调适不同文化背景和人群特点，未来的GDM 健康教育可在现有理论应用情况，批判性的借鉴并对其进行深入研究，使基于理论的GDM 健康教育更科学、更顺应时代的发展趋势。且本研究中的理论多源自于西方，结合西方护理发展历史，不难看出理论是护理专业发展的重要燃动力，因此为满足国内护理的发展需求还应有更多符合本土的护理领域的理论创新。