万晓刚运用和解分消法治疗顽固性尿路感染经验介绍

薛俊良，姜鑫，张小娇，张天朗，郑容，刘超男，黄婉怡指导：万晓刚

1. 广州中医药大学，广东 广州 510405

2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

3. 广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120

尿路感染是指病原体侵犯泌尿系统引发的尿路炎症[1]。临床症见尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，以及反复发热、食欲不振、腰部压痛、叩击痛等症状，复发率高[2-4]。西医临床治疗以抗生素为主，但抗生素常出现耐药性，部分患者会出现症状反复、发热等情况，且可导致胃肠道损伤等不良反应[5-6]。有研究显示，中医药治疗复发性尿路感染具有独特优势，疗效显著，复发率低，可有效缩短抗生素的使用周期[7]。万晓刚教授师承国医大师梅国强教授、伤寒名家熊曼琪教授、经方大家江尔逊先生，从事中医临床工作近40 年，善用经方辨治内分泌、心血管、消化、泌尿系统等疑难杂症，对诊治顽固性尿路感染有独特见解。万晓刚教授从少阳湿热病机入手，联用六经辨证和三焦辨证，形成经方和时方共用的用药特点，能够有效缓解患者的症状，大幅降低顽固性尿路感染的复发率。笔者有幸师从万晓刚教授，现整理其运用和解分消法辨治顽固性尿路感染经验如下，以飨同道。

1 少阳失枢，湿热内蕴三焦为主要病机

尿路感染归属于中医学淋证、淋秘范畴，基本病机为湿热蕴阻下焦，肾与膀胱气化失司[8]。其病位多在膀胱、肝、脾、肾，病属本虚标实，以脾肾亏虚为本，湿热内阻兼血瘀、肝郁等为标。顽固性尿路感染发病率、复发率均较高，病程缠绵。万晓刚教授认为，顽固性尿路感染多因湿热互结，少阳枢机不利，三焦调节不畅所致。湿热客于下焦，膀胱气化不利，血瘀气滞，则小便灼热刺痛；湿热困于少阳，正邪相争，则郁而发热，口苦咽干；湿热困于中焦，脾胃失运，则恶心纳差；若脾肾受损，正虚邪恋，则病情迁延反复。临床上，万晓刚教授多运用和解分消法治疗顽固性尿路感染，其代表方为柴胡蒿芩汤。

2 和解分消法理论

少阳为阴阳转换之枢纽，居表里之间，其性表里、阴阳变动不居，故其病则宜和解，补泻散收、清养结合，以衡其位而和其气。和解分消法是和法的新发展，古之言“和”，多为和解少阳之法，后世在此基础上逐步发展了和法。广义的和法包括和解少阳、调和肝脾、舒肝和胃、透达膜原、分消上下。和解分消法乃和解少阳与分消三焦之法融合而来，亦是六经与三焦辨证之结合。

少阳居半表半里，内寓相火，为表里出入之门户，阴阳转换之枢机。因其居半表半里之位，故其病情每多兼夹。分消三焦之法多用于治疗湿热留滞三焦，气机宣发不畅。以分消三焦之法宣发气机，清泻湿热之邪，使三焦湿热、湿浊之邪从表里分消。少阳之病常兼湿热内阻三焦之病。万晓刚教授多运用柴胡蒿芩汤治疗顽固性尿路感染，因其湿热内阻三焦，常兼少阳枢机不利，若单以利水渗湿之品治之，则津液下行，反伤阴液。和解分消法可使其少阳得和，气机得顺，水道得通，湿热之邪便得以分消。

3 和解分消法运用

《重订通俗伤寒论》言：“以六经钤百病，为确定之总诀，以三焦赅疫证，为变通之捷诀。”病皆不出六经，然湿热之邪充斥三焦，易使六经辨证困难，六经之法不足以应对临床复杂性病因病机。在此基础上，结合三焦辨治实为变通之法。因此，万晓刚教授将六经与三焦辨证合用，和解、分消联用，如此则上下表里分消，湿热得以清利，疾病乃愈。

3.1 开上郁，宣肺以顺三焦现当代名医赵绍琴有言：“湿热证首当治湿，治湿必先化气，化气必当宣肺。盖肺主一身之气，肺气宣则一身之气机通达，营卫调和，气化得行，湿乃自去，湿去热不独。”肺者，华盖也，气之本、生气之主，主宣发肃降，司宗气的生成，宗气下蓄丹田以资元气，元气足则可化下焦湿浊。故调理三焦气机的关键在于宣畅肺气，宜用辛散宣透之品。治痰先理气，气顺则痰消，宣畅气机对分消三焦十分重要。万晓刚教授认为，顽固性尿路感染多因湿热内阻导致气机不畅。临床常见少腹胀满疼痛、小便涩滞等症。治当宣上启下，开上焦气机，利下焦湿热，常运用柴胡、郁金疏畅气机，佐以青蒿等轻清宣透之品，透湿于热外。

3.2 佐中运，理脾以疏中土万晓刚教授在治疗顽固性尿路感染时，不仅注重调理气机，还非常重视调理中焦脾胃。脾胃为后天之本，《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃之气升降协调，可助饮食、水谷消化，以及水谷精微吸收、运输和水液代谢。若脾失健运，湿浊乃生，加重尿路感染的症状，或导致尿路感染的复发。因此，调理脾胃功能是治疗顽固性尿路感染的重要一环。顽固性尿路感染临床常见少腹部坠胀，口干口苦，心下痞满，尿频、涩滞，不耐劳累，少气懒言，舌淡、苔薄黄而腻。调理中焦的关键在于理脾，万晓刚教授常运用人参、白术、黄芩、法半夏、黄连等辛开苦降健脾之品，理脾以化湿浊，绝其病根，助下焦之气化。

3.3 利肠间，顺肠以祛湿浊万晓刚教授临证时提倡“给邪以出路”的治疗原则。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉，小肠者，受盛之官，化物出焉。”祛邪必有其道，湿性重浊，其邪趋于中、下焦，利湿化浊须利肠间、顺肠道，使湿浊从大、小肠而泻。国医大师朱良春教授分期治疗尿路感染，皆有清利[9]。肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅，故调理下焦气机的关键在于顺肠，宜用宣化通腑、泄化邪浊之品。若大便秘结、腹胀，可从后路而泻，常用大黄、虎杖、枳实以通腑泄热。若小便频数短涩、灼热刺痛、溺色黄赤、舌苔黄腻、脉滑数，可从前路而泻，常用土茯苓、滑石、黄柏、竹茹等清热利湿通淋。若湿热伤阴，加麦冬、白茅根、生地黄养阴清热。

3.4 和少阳，疏肝以清郁火在顽固性尿路感染的治疗中，万晓刚教授重视和解少阳的思想。少阳和枢机，解郁结。少阳三焦，上连肺，下通肾。火郁三焦则少阳枢机不利，气血壅滞。杨洪涛教授认为，疏利少阳贯穿尿路感染治疗始终[10]。湿热之证若投以苦寒之品，冰伏其邪，少阳枢机不利，气机被郁，三焦不畅，水液代谢失常，常见口干口苦、心烦喜呕、胸胁苦满、小便涩滞等症。此皆过用寒凉，火郁于内所致。调理少阳气机的关键在于疏解少阳，宜用和解少阳、清泻郁火之品，以解其郁而散其邪。药后得汗，邪随汗泄，立时轻松。万晓刚教授常用柴胡、黄芩和解少阳，正如《伤寒论》所言：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

3.5 散瘀结，活血以利水道在治疗顽固性尿路感染时，万晓刚教授强调活血化瘀的重要性。尿路感染迁延不愈、易复发的特点与瘀血密切相关。叶天士有言：“初病在气，久病及血。”淋证反复发作，久病入络，久而成瘀，脉络瘀结。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“血不利则为水。”血与液同源异形，血周流经脉，液行于脉之内外。血脉瘀滞，水道运行受阻，邪气互结，易滞难行。故血病及水，其水难治。调理水道气机的关键在于活血。万晓刚教授在治疗顽固性尿路感染时，常用蒲黄、益母草、地龙、当归等药物以活血化瘀。

4 柴胡蒿芩汤组方分析及临证加减

柴胡蒿芩汤由小柴胡汤合蒿芩清胆汤化裁而成，其中小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，主要治疗邪在半表半里之证，蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，于和解之中兼有清热利湿、理气化痰之效，宜用于治疗少阳胆热偏重兼有湿热痰浊者。柴胡蒿芩汤处方：滑石、青蒿各30 g，柴胡、枳实、法半夏、茯苓各15 g，黄芩、人参、陈皮、竹茹各10 g。主治少阳失枢兼湿热弥漫三焦证，症见寒热如疟，口苦胸闷，吐酸、苦水或呕吐黄黏涎等。方中柴胡、黄芩为和解少阳的要药，柴胡长于疏解半表半里之邪，具有透表泄热功效，黄芩能清气分实热，配伍柴胡，可解少阳之邪、分消三焦。法半夏燥湿化痰，人参健脾益气，茯苓利湿化浊，竹茹清热化痰，枳实行气消痰，滑石清热利湿，青蒿轻宣透热。诸药合用，共奏和解少阳、分消三焦之功。小便涩痛、排便不畅、舌暗者，加蒲黄、地龙、当归以活血化瘀；上焦湿阻、气机不畅者，加紫苏叶、芦根以宣畅肺气，亦可佐藿香、佩兰以芳香化湿；食积、中焦不化者，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金以消食导滞；肝郁气滞者，加香附、木香以疏肝行气；气阴两伤，症见口干、疲倦者，加北沙参、麦冬、西洋参养阴以顾护正气。

5 病案举例

患者，女，49 岁，2021 年9 月24 日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛伴反复低热20 d。患者于20 d 前因甲状腺癌于外院行甲状腺切除术治疗，术后甲状腺病理活检提示甲状腺乳头状癌。术后第1 天出现低热，最高体温37.6 ℃。伴尿频、尿急，尿常规检查示白细胞（++）。血常规检查示：白细胞计数14.25×109/L、中性粒细胞百分比81%。外院双肾膀胱彩超检查示：左肾轻度积液，右肾微小结石，右肾积液，尿口强回声。考虑尿路感染，中段尿细菌加药敏培养提示为粪肠球菌感染。外院予环丙沙星、头孢克洛等抗感染治疗后，体温复常，但停药后仍反复低烧。为求进一步治疗至广州中医药大学第一附属医院就诊。刻下症见：疲惫乏力，反复低热，体温最高达37.6 ℃，常于午后4 时至5 时发作，尿频（每天10 余次），尿急，尿涩痛，尿量少、色黄，无恶寒，无汗，口干欲饮但饮不多，口苦，心烦喜呕，胸胁满闷，时而目眩，厌恶油腻，伴腰酸痛，大便黏，纳寐差，舌淡嫩、边红、苔黄腻，脉弦滑。入院血常规检查示：白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白未见异常。尿组合检查示：白细胞正常，上皮细胞102个/μL，草酸钙结晶（+），尿隐血弱阳性。中段尿细菌培养提示为粪肠球菌感染。真菌培养为阴性。西医诊断：顽固性尿路感染，尿道结石，右肾结石伴积水，甲状腺肿瘤术后。中医诊断：淋证，少阳三焦湿热证。治法：和解少阳，清利湿热。予柴胡蒿芩汤合牡蛎泽泻散、蒲灰散、封髓丹加减治疗。处方：柴胡、土茯苓、生牡蛎（先煎30 min）、青蒿、滑石各30 g，黄芩、法半夏、泽泻、白术、蒲黄各15 g，人参、竹茹、黄柏各10 g，砂仁（煎药25 min 后下）、甘草各6 g。3 剂，水煎服，每天1 剂，嘱患者午后发热前服用1 次，晚8 时服用1 次。结合药敏情况，予左氧氟沙星抗感染。嘱忌生冷，防寒保暖，调畅情志。

2021 年9 月28 日二诊：患者自述9 月25 日晚8 时服药后，夜间0、2、5 时全身汗出湿衣，更衣3 次。9 月26 日晨起，心烦喜呕、目眩消失，无尿急、尿痛、尿涩，偶有腰酸，下午2 时服药后，午后微微汗出1 次，当天未再出现发热，出汗较治疗前减少。9 月27 日复查双肾及输尿管彩超示：双肾、输尿管未见明显异常。舌淡红、苔薄黄，脉弦数。考虑患者少阳枢机已畅，湿热渐去，余邪未尽，续予和解分消法，加强活血利水。以小柴胡汤、蒲灰散、牡蛎泽泻散及封髓丹加减治之。处方：土茯苓50 g，滑石、生牡蛎（先煎30 min）、益母草各30 g，柴胡20 g，黄芩、法半夏、蒲黄、白术各15 g，人参、黄柏、地龙各10 g，砂仁（煎药25 min后下）、甘草各6 g。7 剂，煎煮法同前。随访半年，患者述服药后未见发热，未再见症状复发。

按：患者为更年期女性，素来焦虑，甲状腺癌术后出现尿路感染，反复低热，又常于午后4 时至5 时发作，尿频、尿急、尿涩痛，渴不多饮，无恶寒，无汗，舌淡嫩、边红、苔黄腻，此为湿热互结，湿重于热，热无以蒸腾外出，反随湿邪下注膀胱。邪客膀胱，在其经，则经气不行，卫气郁而发热，在其腑，则膀胱气化不利，故见腰酸痛、尿频、尿急、尿涩痛。纳差、厌食油腻、大便黏为脾虚湿盛的表现。午后4 时至5 时发热，《素问·五运行大论》言：“寅申之上，少阳主之。”口干、口苦、目眩均为少阳主症，心烦喜呕、胸胁满闷为少阳肝胆郁热，然患者口干欲饮，但饮不多，无汗，非独湿遏脾胃，乃三焦气化不利，津液不得上承也。上焦不通则肺气失宣而无汗；中焦不通则脾胃升降失常，纳差而喜呕；下焦不通则小便量少色黄，又伴尿频、尿急、尿涩痛。本例患者入院前已根据药敏情况使用抗生素，但疗效欠佳。万晓刚教授认为，其因在湿阻瘀结，导致抗生素未尽其功。中医学认为，抗生素多为苦寒之品，虽可退热，但不可利湿，双肾积液不利，则病菌有复生之本，如湿邪留恋缠绵，不祛其湿则不断其根。舌淡嫩、边红、苔黄腻，脉弦滑为少阳湿热证的佐证。但单予利水渗湿之品则津液下行，反伤阴液。故治当以和解少阳、清利湿热，佐以行气化瘀为法。一诊予柴胡蒿芩汤加减，考虑本病以湿热为主，易茯苓为土茯苓，加强清热利湿之效。大剂量柴胡可退热，行气之效足以疗气滞，故原方去陈皮、枳实，免行气太过伤气之弊。佐以牡蛎泽泻散、蒲灰散、封髓丹。取牡蛎泽泻散中的君药生牡蛎、泽泻，使水邪从小便排出。蒲灰散组成为蒲黄、滑石，适用于治疗湿热下注之小便不利。封髓丹由砂仁、黄柏、甘草组成，肾本恶燥，砂仁以辛润肾，疏三焦，调节水道，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，其方可疗下焦湿热。二诊时患者自述用药后汗出而诸症缓解。腠理为少阳三焦之外应，为少阳之表，湿热内留气分，外与皮肉相连，内与脏腑相关。患者服药后，汗出而热解，其邪从皮肉排泄，实为三焦畅通之象。现诸症缓解，故去青蒿、竹茹、泽泻，减柴胡用量，加大土茯苓用量以利湿化浊，清除余邪。现考虑患者尿隐血阳性、尿痛，为湿热阻滞日久，血瘀不通则痛，佐以地龙、益母草加强活血利水之效。

6 小结

万晓刚教授认为，抗生素多属于寒凉之品，其清热解毒效果佳，但缺乏祛湿之力，而尿路感染多以湿热为主，湿热蕴结，瘀血阻络，故单独采用抗生素治疗尿路感染未能除湿，湿瘀未解乃病情反复之根。以柴胡蒿芩汤和解少阳，分消三焦，退热，辅佐清热利湿、活血行气利水之品，断其病根。根据药敏结果，调整抗生素的用法，中西医合用，共祛其邪，清养善后。