龙家俊从七淫八情理论辨治酒精性心肌病经验介绍

蒋文波，季海刚，徐俊伟，陈昊，金玉

1. 南京中医药大学附属宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800

2. 南京中医药大学常州附属医院，江苏 常州 213003

3. 南通大学附属医院，江苏 南通 226001

4. 南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023

5. 江苏省中医院，江苏 南京 210004

龙家俊为江苏省名中医、南京中医药大学教授，从事医疗、教学工作60 年，擅长难治性疾病的中医诊治。龙家俊教授深入探索病因病机理论，尊崇天地人三气相通相平之道，以人为本，提倡四维（天-地-人-时间）辨证方法，秉承“三因”致病理论，衍传统“六淫七情”，扩展为“七淫八情”[1-5]病因病机学说。在六淫的基础上，将人类衍生环境（水、土、空气、食物等）中的有毒有害物质伤人致病统称为第七淫“毒邪”，提出“外感七淫”学说；此外，还深入分析精神-心理-社会等压力因素与脏腑经络疾病发生、转化与复发的密切联系，在“内伤七情”基础上，增补“压情”致病论，提出“内伤八情”学说。笔者跟师随诊十余载，兹将其从七淫八情理论辨治酒精性心肌病的经验介绍如下。

酒精性心肌病是一种由长期大量饮酒引起的非缺血性心肌病，其特点是心室扩张和收缩能力受损，心室壁厚度正常或减少，广泛的研究已证明酒精及其代谢物对心脏的毒性影响。《内科学》[6]中酒精性心肌病诊断依据：①长期过量饮酒史［世界卫生组织（WHO）标准：女性＞40 g/d，男性＞80 g/d，饮酒5 年以上］；②有符合扩张型心肌病的临床表现；③既往无其他心脏疾病史；④若能早期戒酒，多数患者心脏情况能逐渐改善或恢复。《医宗金鉴》云：“酒客病，谓过饮而病也，其病之状，头痛、发热、汗出、呕吐，乃湿热熏蒸使然，非风邪也。”张伯礼认为，辨治当分稳定期、急性加重期、控制后缓解期。缓则注重调理，扶正为本；急则祛邪为先，力挽将倾。缓解期扶正祛邪，注重损复[7]。

1 审因求证，源病求理，辨毒审压

1.1 溯本清源辨毒邪毒之为病，论之久远，《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易……正气内存，邪不可干，避其毒气。”毒，《说文解字》释为“厚也，害人之草”，言其气厚重彪悍。《诸病源候论》记载了药毒、蛊毒、饮食中毒和杂毒病诸证。金元时期刘完素在《伤寒直格·主疔》中提到“凡世俗所谓阴毒诸证……皆阳热亢极之证”。明代吴又可认为“疫气即毒”，在《温疫论·应补诸症》中说：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”清代温病学家王孟英《温热经纬》有“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳”的论述。近年来，一些学者将“毒”的范围拓展，提出郁毒、瘀毒、痰毒、癌毒、糖毒等病因概念。

龙家俊教授分析经典理论，从致病原因角度论毒邪，溯源求理，拓展毒邪理论，指出天行六气风、寒、暑、湿、燥、火，地生五味辛、甘、酸、苦、咸，其气太过者，皆可至极盛而成毒，此为外生毒邪之源。毒邪可分为急性之毒与慢性渐生之毒。急性之毒多为疫戾之气，口鼻、肌表、九窍皆为毒入之径，其毒性由外而内，伤人最速，穿经传气，多发流行；慢性渐生之毒可由外邪内传，蕴结脏腑经络而生，亦可由外邪内伤脏腑，随脏腑经络之阴阳虚实，久积蕴结，盛极而为毒。内生之毒与外邪相合为病，其毒性寒热变化多端，最为难医。其性彪悍，其气厚重，毒力强盛，急毒病情更为深重，如狂风暴雨迅速重伤元气，损伤元神，伤脏腑经络之形，无所不至。其发病从五官九窍、肌肉、筋骨、皮部等一切于外界接触之部位皆可受病而内传。

毒邪病机演变以败精损气阻络，耗神动神伤神为特点。临床将“毒邪”分为风毒、寒毒、火毒、水毒、湿毒、痰毒、疫疠之毒、五谷化毒、久瘀结块成毒（如肿瘤）、医药之毒、草木之毒、化学之毒、微生物之毒、雾霾之毒等。“毒邪”可单独为病，也可多毒相合为病。主张内气为成毒之本，外邪为成毒之因，气化为成毒之枢。若人气化有常，则五气、五谷化生气血阴阳，入脉养生气；若气化无常，则五气、五谷变生阴阳邪气，稽留经络，阻滞气血，气血不通则生气渐少，邪气独留，邪气久居不去，深入脏腑精血，与形相合，胶结经络，化生寒热之邪，伤正阻经为病，邪气渐盛，正气渐虚，邪盛极而成毒。

毒邪是外感六淫之邪变化到一定程度所产生的新的外感病邪，具有独特的发病规律与临床表现，可明显区别六淫致病，然溯本求源，其根源于六淫之变，仍归于外感病邪一类，故以溯源归类方法度之，在外因致病方面提出毒邪致病的学说，拓展传统风、寒、暑、湿、燥、火六淫，为风、寒、暑、湿、燥、火、毒外感七淫致病理论[11]。

1.2 巧辨神机探压情《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。血、脉、营、气、精、神，此五脏之所藏也。何谓德、气、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑？请问其故。岐伯答曰：天之在我者德也，……因虑而处物谓之智。”龙家俊教授通过临床观察，提出天地神机之化，内生五志之变，气血阴阳之虚皆为压情之源。神气变化而衍生五志之化，五志之化必根基于气血之虚实动静，气血之不及则静有余而动不足，神气不足以伸展，易生压情；气血之太过则动有余而静不足，神气不平，亦生压情。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情阴阳变化之极，内伤脏腑精气，裹神困心，皆可产生压情。肝气郁结亦是内生压情的重要因素，郁甚伤精乃成压情。

人之神气合天地而生，天地养神，神气上通天阳，下彻地府，出入动静有常，和天地之阴阳，方致性平神和。压情为五脏神志极变所致，或出于心肝神魂，或出于心肺神魄。以五脏之神、魂、魄、意、志及其衍生的情绪变化喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之七情。或因内外因素刺激，超出自我调平至于神和之度；或出于阴阳两极而产生的病邪，其出于脏腑，也解于脏腑。压情是内伤七情到一定程度所产生的新的病邪，具有独特的发病规律与临床表现，有别于七情致病，以形神互损，互相为病，气血内闭为其病变特点。

临床诊断在于虚与闭，五脏精气内虚为本，闭经气、闭血脉为标，虚闭互见方可诊断为压情。压情致病，其性如乌云裹天，上阻神气达天，下阻神气通地，闭塞神机，必有脏腑精血耗伤。久病压情，由气及血，由神及形，形神不合，多有脏腑、形体之损，形消肉减或形盛而虚，临证当纾解神机、疏通气血与补虚扶正并行。然溯本求源，其根源于情志之变，仍归于神气一类，故以溯源归类方法度之，在内因方面提出压情致病的观点，衍传统喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、压内伤八情致病理论[8]。

1.3 毒、压同病多缠绵毒邪与压情相兼为病，究其病源，毒邪分无形毒气与有形毒邪。压情致病乃神气极变，入阳神则伤三魂，入阴神则伤七魄，阴阳皆入则魂魄皆伤而致病。然毒邪与压情病有先后，酒客病为先病压情，后病酒毒，久病重症，毒邪与压情相兼为病，互为因果。酒之湿毒多夹热毒，入心脾肝肾之所，伤精气，败形体，痹血脉。久病不去，则心神不畅，五志拂郁，七情内伤，渐病渐重，至于极而内生压情，内闭气机，痹阻血脉，生气不至则脏腑精气不养，精形受损；浊气难出则气机不化，毒邪内生，神气之虚与闭，则神气阴阳两伤，魂魄受病。入阳伤三魂，多伤人魂幽精、地魂爽灵，久病天魂胎光亦伤；入阴伤七魄，先病除秽、非毒、伏矢，肝脾胃肠之证互见，气机失调，毒邪壅结难出，后病臭肺、雀阴，可见肺肾精气虚损，正虚邪实之证，也可兼病尸狗、吞贼，九窍不利，卫表不固，容易外感病邪。魂魄之病，复伤精、损形、败气、痹络，导致正气内虚，毒邪乘虚而入，深入而中未病之脏腑，或内生阴阳毒邪与既病之毒相合为病，毒邪与压情互为因果，则病情久痼，缠绵难愈，形成恶性循环。

主张久积为毒，非至极盛伤形不可称之为毒，其病位多深入脏腑精血，损阴伤阳，稽留经络；成毒之邪其病性必损伤脏腑、经络、精、气、血，阴阳互损，形神两伤方可称之为毒邪。毒邪为病，日久正虚，正虚毒邪深入难除，可由脏腑经络之形体，渐累及神气，导致神机内压，内生压情，阻气滞阴，神机不达，可酿生风火之毒，愈增毒邪之内盛。风毒为百毒之长，穿经透络，无所不至，可间夹其他阴阳毒邪相合为病，致毒邪与压情相互为病，久病不愈。

2 病证互参，因势利导，祛邪排毒

龙家俊教授认为酒毒多湿热，长期饮酒，酒毒久积脏腑经络，积盛成毒，酒毒致病可循三焦传经，可直中脏腑，循经而传。一则脾胃肠湿热。酒毒归经，择肝而蓄，初病湿热邪盛，伤阴损阳，毒邪蓄积中焦肝脾胃肠，导致脾肾不足，后天受损则五脏六腑乏源，生发之气不足，阳不化阴，痰湿热瘀毒内阻，精血戕伤。二则肝脾肾虚损。酒毒中期，湿热胶着脾胃，留恋肠腑，耗气伤阴，阻滞经络，久病寒热夹杂，酿湿生痰，滞血成瘀，久病入络，由阳入阴，由实转虚，虚实夹杂，气、血、水、痰、瘀、湿、热、虚、毒夹杂为病。三则心阴心阳两虚。酒毒晚期，损伤心体，心气虚弱，心阳不振，水湿痰瘀毒阻络，血行不畅，心络阻遏，致心悸、胸闷、气喘。酒毒弥漫脏腑经络奇经八脉，入心脑伤精神，元阳精血大虚，形神俱消，多见于长期酗酒成瘾之人。正如《诸病源候论》所述：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”嘱患者完全戒酒，以祛除病因，因势利导，上下分消其湿热，祛邪排毒。

3 多维辨证，综合干预，攻补兼施

酒精性心肌病因长期过度饮酒所致，属中医酒客者，龙家俊教授基于七淫八情理论，注重毒邪、压情致病，病证互参定病机。以补为主，温不可劫阴；以攻为辅，祛毒不伤正。治拟益心气、养心阴、温心阳、安心神、通心络之法，以治其本；辅以清化湿热酒毒，利水化痰通腑之品，以治其标。所创龙氏心肌饮，处方：熟附子（先煎1 h）、干姜各15 g，桂枝、党参、麦冬、制黄精、生黄芪、车前子（包）、葶苈子（炒研）、炒赤芍各30 g，炙甘草、五味子、灵芝、桃仁（打碎）、红花各10 g，生大黄6 g，川芎20 g。多维辨证加减：①辨证加减。阳虚熟附子加量至30 g（先煎2 h）；阴虚加生地黄、天冬各20 g；血瘀加丹参20 g，炙水蛭10 g；痰湿加制南星、姜半夏（打碎）、炒枳实各10 g，陈皮7 g；热证加金钱草15 g，黄芩10 g；气滞加降香、枳壳各10 g。②辨体质加减。心气虚质加红参15 g，生黄芪加量至60～100 g；心阳虚质加肉桂（后下）6 g，生晒参10 g；血瘀质加丹参、赤芍各15 g；气郁质加香附、郁金、柴胡各10 g；湿热质加茵陈10 g，虎杖15 g。③辨季节加减。春季加薄荷（后下）5 g，菊花10 g；夏季加荷叶15 g；秋季加百合20 g；冬季加细辛3 g。④辨地域加减。东北地区：加鹿角片（打碎，先煎）20 g；西北地区：加天冬30 g；长江中下游，梅雨季节：加藿香、佩兰、苦杏仁各10 g，薏苡仁30 g。

4 病案举例

李某，男，46 岁，2016 年6 月10 日初诊。主诉：反复胸闷气喘十年余，加重1 年。既往有饮酒史20 年，平均每天300 mL；有焦虑、轻度抑郁病史20 年；有吸烟史20 年，平均每天20 支。2008 年曾就诊于中国医学科学院北京阜外医院，2008 年10 月30 日超声心动图：扩张型心肌病，左心扩大，左室显著，左室舒张末内经74 mm，左心室射血分数（LVEF）20%。诊断为酒精性心肌病。现症见：心悸胸闷，夜间不能平卧，气短乏力，劳则气喘加重，精神抑郁，烦躁不安，心神不宁，形寒畏冷，胃脘嘈杂不适，夜尿频繁，大便难行，2～3 天1 次。查体：血压（BP）110/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），神烦不畅，精神不振，面色少华，口唇紫绀，舌体青紫、舌苔白腻、边有齿印、舌下静脉充盈，脉寸关细数而涩、两尺乏力，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，心界叩诊向左侧扩大，心率106 次/min，二尖瓣听诊区闻及收缩期4/6 级吹风样杂音，双下肢轻微水肿。辅助检查：6 min 步行试验评估（6MWT）147 m；明尼苏达心力衰竭生存质量量表（MLHFQ）56 分；心电图：窦性心动过速，电轴左偏，左前分支传导阻滞，V1～V4 导联R 波递增不良；血常规、小便常规、大便常规、凝血功能、血糖血脂、心肌损伤标记物（CK-MB、Myo、CTnI）均未见明显异常；肝肾功能电解质：总胆红素33.6 μmol/L，直接胆红素15.1 μmol/L，间接胆红素18.5 μmol/L，谷丙转氨酶109.1 U/L，谷草转氨酶50.7 U/L，尿素氮10.70 mmol/L，肌酐147.5 mmol/L，钾3.4 mmol/L，钠134.4 mmol/L，余未见明显异常。胸部CT：双肺多发条索影，右侧胸腔少量积液，心脏增大，心包腔积液。超声心动图：左心扩大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能差，左室舒张末内径74 mm，左室收缩功能减低，LVEF 36%。西医诊断：酒精性心肌病、心功能Ⅲ级。嘱完全戒酒，监测生命体征。予地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、马来酸依那普利、琥珀酸美托洛尔缓释片等药物治疗。请龙家俊教授远程会诊后，中医诊断：酒客病，辨证属气阴两虚、心血瘀阻证；治以益心气、养心阴、温心阳、安心神、通心络，辅以清化湿热酒毒、利水化痰通腑。方选龙氏心肌饮加减，处方：熟附子（先煎2 h）、桂枝、党参、麦冬、制黄精、生黄芪、炒赤芍、车前子（包）、葶苈子（炒研）各30 g，川芎20 g，干姜、炮姜各15 g，炙甘草、五味子、灵芝、生大黄、红花、制南星、苦杏仁泥各10 g，炒枳实、陈皮各7 g。5 剂，每天1 剂，煎煮，每次200 mL，每天2 次，温服。

2016 年6 月15 日二诊：静息下无胸闷气喘，夜间可平卧，无形寒畏冷，无胃脘部嘈杂不适，大便小便调。查体：BP 130/80 mm Hg，神清，精神可，口唇微绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两下肺闻及湿性啰音，心界叩诊向左侧扩大，心率69 次/min，二尖瓣听诊区闻及收缩期3/6 级吹风样杂音，双下肢不肿。胸闷气喘改善，大便通畅，故熟附子减量至15 g（先煎1 h），去大黄、制南星、枳实，通腑祛痰之品，以防伤正，加桃仁（打）10 g，以润肠通便，上方5 剂，服用方法同上。

2016 年6 月20 日三诊：轻微活动后无胸闷气喘，口唇不绀，舌苔淡白、舌下静脉根部隐显，脉细弱、两尺不足。复查肝肾功能电解质未见明显异常，6 min 步行试验评估（6MWT）519 m。药证合拍，治疗好转，给予出院。10 剂，研为细末，炼蜜为丸，丸重5 g，每天服3 次，每次2 丸，以巩固疗效。

2016 年8 月7 日四诊门诊复诊：无胸闷气喘，舌苔淡白、舌下静脉根部和畅，脉细弦。复查超声心动图：左心扩大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张末内经由74 mm 减至65 mm，LVEF 由36%升至53%。嘱继续口服上方丸剂，丸重5 g，每次2 丸，每天3 次。

五诊至九诊：每1～2 月门诊复诊1 次或者电话随诊1 次，据病情调整用药，嘱继续口服丸剂。随访至2017 年6 月，病情稳定，日常活动基本恢复正常，MLHFQ 23 分，心率61～86 次/min，血压维持在100～135/55～65 mm Hg。

按：该患者长期饮酒，酒毒循经入心，伤及气血，损阴耗阳，阻滞经络，致心肌损害。临床可见心悸胸闷气喘，轻微活动后加重，夜间不能平卧，酒毒顽固不去，久病不愈，神气调和失度，为压情内伤心肝精血虚弱之象；临床伴有精神抑郁，烦躁不安，心神不宁，口唇紫绀，舌体青紫，脉寸关细数而涩，为神闭气血之象；虚与闭二证俱现，故诊断为压情致病。压情日久，损神伤精，酒毒与压情相合为病，直伤心脉气血，益增心脉之疾，迁延日久伤阴耗阳，以致心阴心阳两虚。针对心阴心阳皆虚为其本，酒毒、湿毒、热毒、瘀毒、痰毒内阻心脉为标，故方中以黄芪、黄精补益心气，助心行血；党参、麦冬、五味子，即“生脉饮”，以养心阴；附子、桂枝、干姜、炮姜、炙甘草，温补心阳，使心阳振奋；灵芝补气安神；心主血脉，气血不通，滞则生瘀，血瘀水停，心络阻遏，致心悸、胸闷、气喘，方中加入川芎、赤芍、桃仁、红花，活血化瘀，以通心络。益心气、养心阴、温心阳、安心神、通心络，五法合用，补虚和络，扶正祛毒，以治其本。方中妙在附子一药三用，其一，附子为古四大君药之一，通行十二经，温通以祛心经湿阻之痹；其二，合生脉饮、黄精补阴收敛之品，一动一静，一行一收，使阴益而邪不留，阳行而阴不伤；其三，合桂枝、干姜温补元阳，助阳气伸展可缓“压情”，扶气血以补心脉之虚。辅以制南星、苦杏仁、枳实、陈皮化痰利湿，理气和中；大黄清热泻浊，车前子、葶苈子利水消肿，三药合用，釜底抽薪，祛邪排毒，纾解压情，以治其标。诸药合用，共奏补益心气、温通心阳、滋养心阴、豁痰利水、活血通络、祛邪排毒、纾解压情之效，使脉络通畅，心有所养，心神通达，标本兼治。同时针对“压情”，给予适当的心理疏导，运动引导，饮食调节，诸症皆除。