老年重症新型冠状病毒感染的临床特点及影响预后因素分析

叶婷婷,高宇,张亭亭,梅清,朱春艳

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)重症医学科,合肥 230001

老年新型冠状病毒感染(COVID-19)患者更易进展为重症,表现为呼吸困难和低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克和多器官功能障碍甚至衰竭[1]。目前国内有关老年人罹患重症COVID-19的研究较少,本研究通过分析老年重症COVID-19病例的临床特点及影响患者预后的因素,旨在为老年重症COVID-19患者的诊疗工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年12月至2023年5月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)重症医学科收治的COVID-19且年龄≥60岁患者153例,COVID-19诊断参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[2],153例老年重症COVID-19患者中,重型61例,危重型92例。

1.2 研究方法 从医院电子病历系统中,收集患者的基础疾病、临床表现、检验和检查结果,根据入科时患者的检测结果计算急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分,记录患者入院时的血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、动脉血气分析、计算氧合指数(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)、肝功能、肾功能、D-二聚体、心肌损伤和心功能生物标志物、并发症、住院时间、入院28 d疾病转归等。心肌损伤定义[3]为血肌钙蛋白水平升高;急性肝损伤的诊断标准[4]为血丙氨酸氨基转移酶(ALT)>40 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)>40 U/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)>49 U/L,碱性磷酸酶(ALP)>135 U/L,总胆红素(TBIL)>17.1 mol/L,满足其中一项定义为肝损伤;采用改善全球肾脏病预后组织倡导的诊断标准来诊断急性肾损伤[5]。根据疾病转归,将患者分为死亡组和存活组。本研究经中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)医学伦理委员会批准。

2 结果

2.1 伴随基础疾病的比较 2组患者的年龄和性别比较,差异无统计学意义(P>0.05)。存活组和死亡组患者伴随基础疾病的前三位均为高血压病(61.7%与55.6%)、糖尿病(34.6%与43.1%)、脑血管病(24.7%与29.2%),2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 临床表现及并发症的比较 危重型患者中存活组25例(30.9%)、死亡组67例(93.1%),死亡组危重型患者占比更高,差异有统计学意义(P<0.001)。临床表现中发热、干咳、咳痰、乏力、胸闷、气喘、胸痛、畏寒、寒战、消化系统症状在2组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。意识障碍发生率死亡组(8例,11.1%)高于存活组(1例,1.2%),气胸发生率死亡组(5例,6.9%)高于存活组(0例,0),2组间差异有统计学意义(分别P=0.013、0.021);死亡组患者合并急性心肌损伤、急性心力衰竭、急性肾损伤、脓毒症休克、急性肝损伤、耐药菌阳性的比例高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年重症COVID-19患者存活组和死亡组患者临床表现及合并症的比较[例(%)]

2.3 实验室检查结果的比较 入院后实验室检查结果比较显示,死亡组患者的动脉血pH值、淋巴细胞百分比(LYM%)以及PaO2/FiO2均低于存活组,差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组患者的APACHE Ⅱ评分、血Lac、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞百分比(NEU%)、CRP、PCT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌钙蛋白I(TnI)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、D-二聚体、APACHEⅡ评分均高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 老年重症COVID-19患者存活组和死亡组患者入院后实验室检查结果比较

2.4 影响老年重症COVID-19患者预后的危险因素分析 将2组患者单因素分析差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析,结果显示,APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP是老年重症COVID-19预后的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年重症COVID-19患者预后危险因素的多因素logistic回归分析

2.5 影响患者预后的相关指标ROC曲线分析 APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP评估老年重症 COVID-19患者预后的ROC曲线下面积分别是0.882、0.774、0.658;当APACHEⅡ评分阈值=15分时,其敏感度79.2%、特异度85.2%;PaO2/FiO2阈值=158.5时,其敏感度88.9%、特异度55.6%;CRP阈值=85.32 mg/L时,其敏感度59.7%、特异度75.3%。APACHEⅡ评分是评估老年重症COVID-19患者预后较好的指标。见图1。

注:APACHE Ⅱ为急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ;CRP为C反应蛋白;COVID-19为新型冠状病毒感染。

3 讨论

3.1 年龄、性别和基础疾病对老年重症COVID-19患者预后的影响 老年人群是COVID-19感染的高危易感人群,也是重症和死亡的高发人群,患者年龄越大,发生危重症和死亡的风险也越高[6-8]。本研究中,2组患者的平均年龄、性别构成比以及合并慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病差异均无统计学意义(P>0.05);与相关研究[7-8]结果并不一致,这可能是因为本研究纳入的对象为重症医学科收治的老年重型及危重型患者,而不是群体COVID-19患者;本研究提示,在COVID-19病程中,基础疾病并非导致患者死亡的关键性因素。

3.2 患者的临床表现及并发症对预后的影响 COVID-19可累及全身多个器官,其中肺脏最为好发,依次为心脏、肝脏、胃肠道、神经系统以及骨骼肌等[9]。研究[10]发现,奥密克戎感染者最常见的症状是流涕、头痛、疲劳、咽痛、打喷嚏等上呼吸道症状,而在本研究中老年重症COVID-19的临床表现以发热、咳痰、胸闷、气喘等为主,部分老年患者还出现腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状,但对患者的预后影响不大。少数患者(5.9%)还会出现意识障碍,意识障碍的出现往往预示患者病情危重[11]。老年 COVID-19更易导致病情迅速进展从而累及多个器官,如出现急性肾损伤、心肌损伤、肝损伤等,病情严重者可快速进展为脓毒性休克及多器官功能障碍或衰竭[12-13]。本研究中,死亡组患者出现急性心肌损伤、急性心力衰竭、急性肾损伤、脓毒症休克、急性肝损伤、气胸的人数均较存活组多。死亡组患者继发耐药菌感染的发生率高于存活组,提示老年 COVID-19患者免疫功能减退,容易发生医院感染,危及老年重症COVID-19患者的生命。因此,老年重症 COVID-19患者的治疗过程中,医院感染的预防是非常必要的。

3.3 临床检验结果对老年重症COVID-19患者预后的影响 死亡组患者的动脉血pH 值和PaO2/FiO2低于存活组,可能由COVID-19引起肺损伤所致,PaO2/FiO2减低提示肺功能受损严重,患者病情在迅速恶化[13-14],这也是老年重症COVID-19患者入住重症医学科的主要原因。血Lac是判断机体组织与器官血流灌注、氧供及细胞代谢的敏感性指标[15]。本研究中,死亡组患者血乳酸浓度较存活组升高,提示死亡组患者的组织灌注不足及氧供不能满足细胞代谢的需要。与存活组相比,死亡组患者的血WBC、NEU%、CRP、PCT升高,以及LYM%减低;提示死亡组COVID-19患者存在严重的炎症反应。COVID-19患者的PCT高也提示继发细菌感染对加重病情起着重要的作用[16],死亡组患者继发耐药菌感染比例更高,加之LYM%减低,细菌感染的控制难度更大。淋巴细胞/中性粒细胞比值减低是COVID-19预后不佳的指标之一[17-18]。本研究中,死亡组患者的血AST、BUN、Cr及TnI、NT-proBNP较存活组升高,提示COVID-19患者发生急性心、肝、肾功能的损伤提示预后不良。死亡组患者D-二聚体较存活组升高,这与COVID-19 患者的血管内皮细胞损伤激活机体凝血和纤溶功能亢进有关,有研究认为重型和危重型患者存在凝血功能紊乱[1,19-20],积极有效的抗凝治疗是必不可少的COVID-19治疗措施之一。APACHE Ⅱ评分是判断患者病情严重程度及预后的常用指标,分值越高则病情越严重。研究[21]证实,APACHE Ⅱ评分和老年重症肺炎患者的病情严重程度密切相关。本研究中,死亡组患者APACHE Ⅱ评分高于存活组,提示死亡组患者入院时病情更为严重,因此预后更差。

综上所述,老年重症COVID-19患者入科时病情重,已发生多器官功能损伤,病死率高。APACHE Ⅱ评分≥15分、PaO2/FiO2≤158.5、CRP≥85.32 mg/L是影响老年重症COVID-19 患者预后的独立危险因素。因此,对入院时APACHE Ⅱ评分和CRP升高,而PaO2/FiO2降低的老年重症COVID-19 患者均应早期识别并及时积极干预,治疗关口前移,以期改善患者预后,降低患者的病死率。

本研究中所有患者均收住重症医学科,重型及危重型COVID-19均采用统一治疗流程和方案,尽量减少因治疗方案不一致所产生的变异。但是本研究也存在不足:(1)本研究为单中心研究;(2)病例数有限可能存在数据的统计学偏移;(3)选择的统计数据均为入住ICU 24 h内的数据,不能动态反映治疗效果的变化规律。