局部浸润麻醉联合股神经阻滞对老年全膝关节置换术患者术后疼痛和认知功能的影响

董维华,卫红军,任国清,周健,刘志成,陈松岩,张其亮

1.青岛大学医学部,青岛 266000;2.青岛大学附属青岛市市立医院,a 骨关节与运动医学科二病区,b 病理科

全膝关节置换术(TKA)是治疗老年膝关节相关疾病的手术方式,能够有效改善患者晚期膝关节疼痛,重建膝关节功能,有利于改善其生活质量[1]。术后认知功能障碍(POCD)是手术麻醉并发症,POCD的发生会影响患者的术后恢复,因此需要进行科学而有效的镇痛治疗[2]。术中局部浸润麻醉(LIA)是TKA术镇痛的一种,操作简便,镇痛效果明确,且避免了全身用药的不良反应[3]。连续股神经阻滞(CFNB)在超声引导下定位较准,能够阻滞伤害性刺激上传,起到超前镇痛效果,对机体重要器官生理功能影响较小[4]。本研究旨在探讨LIA联合超声引导下股神经阻滞对老年TKA患者术后疼痛和认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2021年11月至2023年1月在青岛大学附属青岛市市立医院行TKA的老年患者120例,按照随机数字表法将患者分成观察组(60例)及对照组(60例)。纳入标准:①均初次行TKA;②年龄≥60岁;③无手术禁忌证;④美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级;⑤患者及家属均知情同意参与本研究。排除标准:①既往存在膝关节手术史;②存在恶性肿瘤或心肾等严重疾病;③近期使用皮质激素;④术前存在认知功能障碍、视听障碍或无法交流;⑤术前存在凝血功能障碍;⑥术前存在局部感染;⑦存在麻醉药物过敏。2组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。本研究方案经青岛大学附属青岛市市立医院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法 2组患者均蛛网膜下腔麻醉(腰麻),且由同一主刀医生进行TKA手术。对照组于手术即将结束前采用LIA方法进行镇痛,配方为:罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司生产)100 mg+芬太尼(海南制药厂生产)100 μg+甲强龙(国药集团容生制药有限公司生产)40 mg,加0.9%氯化钠注射溶液至50 mL。部位:置入假体前在膝关节后关节囊和内外侧副韧带注射20 mL,假体安放后于股四头肌和髌韧带组织内注射20 mL,并于缝合前在周围脂肪及皮下组织注射10 mL。

观察组在对照组基础上联合超声引导下的CFNB,CFNB在腰麻前进行,操作如下:在腰麻前,将高频超声探头放置于腹股沟,采用神经刺激仪(频率2 Hz,阈电流1 mA)辅助定位,往头侧进针穿刺,当股四头肌收缩增强后调节电流为0.3 mA,穿刺针固定后置管,回抽无血后注射0.5%罗哌卡因20 mL,于15 min后针刺股神经支配区域,当针刺痛觉消失后认为股神经阻滞麻醉位置满意,再进行腰麻,LIA方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)一般资料:收集2组患者的一般资料,包括年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、手术时间、受教育程度。(2)疼痛评分:术前1 d及术后1、3、5 d时,采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)[5]进行评估,总分10分,分数越高疼痛程度越严重。(3)认知功能:术前1 d及术后5 d时,采用简易智能状态量表(MMSE)[6]评分进行评估,MMSE总分30分,>27分为正常。采用蒙特利尔认知功能量表(MoCA)评分[7]进行评估,该评分涵盖8个领域11个检查项目,MoCA≥26分为认知功能正常。(4)人轻肽神经丝蛋白(NEFL)、磷酸化神经丝蛋白H(pNF-H):术前1 d、术后3 d,清晨取患者空腹肘静脉血3 mL,离心(转速:3 000 r/min,时间:10 min)分离上层血清,血清pNF-H及NEFL水平采用ELISA试剂盒进行检测。(5)疼痛介质及炎症因子:术前1 d、术后3 d,清晨取患者空腹肘静脉血3 mL,离心(转速:3 000 r/min,时间:10 min)分离上层血清,采用ELISA法检测血清P物质(PS)、5-羟色胺(5-HT)、白细胞介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较 术后1、3、5 d时,2组患者的VAS评分均高于术前1 d,差异均有统计学意义(P<0.05),而观察组均低于对照组(P<0.05),术后2组VAS评分均呈逐渐下降趋势。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较分)

2.2 2组患者认知功能比较 术后5 d时,2组的MMSE评分、MoCA评分均低于术前1 d,差异均有统计学意义(P值均<0.05),而观察组MMSE评分、MoCA评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者认知功能比较分)

2.3 2组患者NEFL、pNF-H水平比较 术后3 d时,2组的NEFL、pNF-H均高于术前1 d(P<0.05),但是观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者NEFL、pNF-H水平比较

2.4 2组患者疼痛介质及炎症因子水平比较 术后3 d时,2组的IL-6、TNF-α、PS、5-HT均高于术前1 d(P<0.05),但是观察组均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者疼痛介质及炎症因子水平比较

3 讨论

TKA患者术后多存在膝前内侧疼痛,PS、5-HT是常见的促疼痛介质,术后疼痛会影响患者早期康复锻炼,同时还与患者发生POCD相关[8-10]。本研究中,与术前1 d相比,术后2组VAS评分呈现先升高后下降趋势,且术后1、3、5 d时,观察组的VAS评分均低于对照组;同时发现术后3 d时2组的PS、5-HT均高于术前1 d,但是观察组均低于对照组,提示LIA联合CFNB对疼痛介质的释放具有抑制作用,能缓解老年TKA患者术后疼痛。在超声引导下CFNB阻滞位置准确,使整个操作更安全、可控,有效减轻膝后部疼痛;而LIA属于盲目注射,但其可减轻坐骨神经支配区域疼痛,两者联合减轻疼痛效果更佳[11]。

MMSE评分及MoCA评分均与认知功能受损程度相关[12-13]。本研究中术后5 d时,观察组的MMSE评分、MoCA评分均高于对照组,提示LIA联合CFNB有利于老年TKA患者早期认知功能恢复。NEFL大量表达于轴突白质中,调节其他神经丝蛋白的表达,在多种运动神经元性疾病中有重要作用价值[14]。pNF-H是神经丝蛋白的亚型,其水平变化与神经元损伤、神经功能破坏相关,被认为是POCD的潜在生物标志物[15]。本研究中,术后3 d时2组的NEFL、pNF-H均高于术前1 d,但是观察组均低于对照组,提示LIA联合CFNB对老年患者早期认知功能恢复有益,推测这可能与其影响NEFL、pNF-H水平相关,而具体机制仍需进一步进行探究。

手术创伤会引发炎症反应,IL-6是重要的炎症因子,与大脑学习记忆相关;TNF-α具有多种生物学功能,可通过影响血液循环、阻断神经营养素供给、增强胆碱酯酶活性等方式,影响认知功能[16-17]。本研究中,术后3 d时2组的IL-6、TNF-α均较术前1 d升高,而观察组低于对照组,提示LIA联合CFNB可减轻老年TKA患者术后炎症反应;主要是由于LIA联合CFNB镇痛效果较好,从而降低应激反应。本文的创新性在于采用LIA联合CFNB来对老年TKA患者进行镇痛,CFNB能够有效阻滞下肢部分交感神经纤维,且不会产生全身性的低血压,而LIA在康复期不会出现运动阻滞和肌力下降的情况,将两者联合使用能够有效阻断手术切口位置的痛觉传导,抑制中枢敏化,并抑制疼痛介质的释放、降低患者术后炎症因子水平,进而缓解其术后疼痛。

综上所述,LIA联合CFNB可减轻老年TKA术后炎症反应、抑制疼痛介质的释放,缓解老年患者术后疼痛,有利于其术后早期认知功能恢复。