北京市社区高龄老年人主观身体疲乏感现状及其相关危险因素分析

闫瑾,胡亦新,张天一,吴冰,杨存美,徐秋利,王炜,韩卫乔,鲁冰杰,孙沙沙,祝志辉,底宁,范利

1.中国人民解放军总医院第二医学中心,a 心血管内科,b 保健四科,c 神经内科 国家老年疾病临床医学研究中心,北京 100853;2.中国人民解放军总医院管理研究所;3.吉林体育学院;4.宁夏大学体育学院

疲乏是一种身体和(或)心理上缺乏能量的症状[1],在老年人中十分常见,常与多种疾病伴随,与衰弱、失能、住院等多种不良事件密切相关[2]。临床上测定疲乏多使用自我报告工具,但由于人具有自我调节能力,例如某些老年人通过避免完成或更慢完成体力活动而避免疲乏的产生,导致报告信度下降,这也是既往有关疲乏研究中异质性的主要来源[3]。主观疲乏感是测量在固定强度和持续时间下的可量化的活动/任务相关的疲乏感觉,可以把受试者个体的自我调节影响和个体健康差异对身体疲乏感的检测影响最小化,提高评估与身体功能相关疲乏的敏感性。在过去十几年中,主观疲乏感已经成为表型老化的一个关键标志[4],既往研究表明其与身体功能下降、衰弱、失能、死亡等多种不良事件相关[4-5]。目前越来越多的研究表明,主观疲乏感与其他疲乏指标相比,已成为一种更敏感的体现身体功能下降和临床不良结局的指标,并可能是失能的一个早期可改变的风险因素[6]。

在临床上常以问卷形式测量主观疲乏感[7]。匹兹堡疲乏感量表(PFS)是Glynn等学者为60岁及以上老年人开发的用于测量主观身、心疲乏感的自我报告工具[8],分为主观身体疲乏感(PPF)和主观心理疲乏感(PMF)两部分,是经过验证的可用于测量主观身体疲乏感的问卷,具有较高的可靠性和有效性,在美国、西班牙、荷兰、韩国等国家均得到了应用[2-3,8-9]。我们的团队在早期工作中翻译了PFS中文版,并验证了其主观身体疲乏感水平在中国社区人群的可信度[10]。中文版本的PFS量表可通过以下网址向开发者申请获得:https://publichealth.pitt.edu/epidemiology/research-practice/faculty-research/pittsburgh-fatigability-scale。

目前,主观身体疲乏感领域的研究主要集中在美国、欧洲等地区,我国对主观身体疲乏感领域的研究尚处于起步阶段,缺乏对其在中国人群的流行病学研究和相关危险因素探索。此外,国际上尚缺乏针对高龄老年人群的研究。为此,本研究旨在了解我国社区高龄老年人中主观身体疲乏感现状,并从人口学资料、生活方式、患病及用药情况、生活能力、营养状态、心理因素、衰弱状态、身体成分及功能等角度进行综合分析,以期初步探索高龄老年人高主观身体疲乏感的可改变的危险因素,为制订社区高龄老年人失能预防管理策略,提高其身心健康水平,降低不良预后发生风险提供参考,为减少老龄化人口的负担提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究,数据来源于一项北京市社区老年人的长期队列研究。选取在2019年4月至2022年8月纳入≥80岁的高龄老年人为研究对象,排除标准为:(1) 患有严重认知障碍而影响主观疲乏感状况评价;(2)存在交流障碍,如存在言语、视力及听力等严重损害;(3)恶性肿瘤等疾病终末期患者。最终纳入415例有完整数据的≥80岁老年人进行分析。本研究方案经中国人民解放军总医院伦理委员会批准(编号:S2022-058-02),并已在中国临床试验注册中心登记(编号:ChiCTR900022576)。本研究所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用本研究自行设计的问卷进行资料收集,包括人口学资料、生活方式、患病及用药情况、生活活动能力、营养状态、心理因素、衰弱状态、身体功能及成分9个部分。其中,患病情况和用药史信息来自门诊部调取的病历资料,其余信息为现场评估。包括:(1)一般人口学资料,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、照护状况。(2)生活方式,包括吸烟史,饮酒史,运动习惯:每周运动时长,以女性每周<120 min、男性每周<150 min为低体力活动[11]。(3)患病及用药情况,①患病情况:统计老年人罹患慢性病的种数,设计的病种包括高血压、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、高脂血症、脑卒中/短暂性脑缺血发作、多发腔隙性脑梗死、慢性肺病、哮喘、消化系统疾病、2型糖尿病、周围血管病、肝脏疾病、慢性肾脏疾病、前列腺增生、结缔组织病、肿瘤、骨关节炎、腰椎病、颈椎病、骨质疏松、痛风、眼部疾病、口腔疾病。②用药情况:统计老年人目前服用药物种类,同时服用≥5种药物者视为多重用药[12]。(4)生活活动能力:使用Barthel指数评定量表评估基础性日常生活活动能力(BADL),采用Lawton-IADL量表评估老年人的工具性日常生活活动能力(IADL)量表评估日常生活自理能力。分值越高表明老年人独立性越强。(5)营养状态评估:采用微型营养状态评定简表(MNA-SF)进行评估,该量表共包含6个条目,总分14分,得分越高,营养状态越好[13]。(6)心理因素:①采用GDS-15评估老年人抑郁情况,该量表共15个条目,得分范围为0～15分,≥5分为存在抑郁症状[14];②采用广泛焦虑自评量表(GAD-7)评估老年人焦虑状况,该量表共包含 7个条目,≥ 5 分为存在焦虑症状[15]。(7)衰弱状态:采用Fried衰弱诊断标准,该量表共5个条目,得分范围为 0～5 分,≥3分诊断为衰弱状态[16]。(8)身体功能的评定:①肌肉力量的评定采用握力测定。使用数字手持握力计(美国JAMAR Plus+),要求受试者以坐立姿势用最大力气挤压设备,按照先右手后左手的方法,分别测量双手握力各2次,取4次测量中最大值纳入数据分析。握力降低定义为女性握力<18 kg,男性<28 kg[17]。②步速测试:步速测试时要求受试者以日常步行速度直线行进6 m,一共测量2次,以耗时较短的1次记录。步速<1.0 m/s被定义为步速下降[18]。③5次起坐试验:患者坐于无扶手有靠背的椅上,测试时将双臂环抱胸前,以最快速度完成5次连续的“起-坐”动作,记录所用的时间,以时间≥12 s定义为5次起坐试验时间延长[19]。(9)身体成分分析:使用生物电阻抗分析法(BIA),测量仪器为InBody 270(Biosgait公司产,韩国),分析指标包括体重指数(BMI)、体脂百分比、内脏脂肪面积(VFA)、腰臀比、骨骼肌指数(SMI)、四肢肌肉量、躯干肌肉量。

1.2.2 分组方法 主观疲乏感的评估标准:采用PFS中文版评估其主观疲乏感状态。PFS量表由10个项目组成,描述了具有一定强度和持续时间的活动。对于每一项,制定3个问题:第一,想象完成所列活动后即刻预期的主观身体疲乏感;第二,想象完成所列活动后即刻预期的主观心理疲乏感;第三,该活动是否在过去1个月内进行。对于每个项目,身体和心理疲乏感的等级从0～5,其中,0表示没有疲乏感,5表示极端疲乏感。评分结果为主观身体疲乏感评分和主观心理疲乏感评分,各评分范围为0～50分,评分越高表示易疲乏程度越高。本研究仅进行主观身体疲乏感部分的分析,以国际公认标准PFS-Physical总分≥15分为高主观身体疲乏感(HPPF),PFS-Physical总分<15分为低主观身体疲乏感(LPPF)。

1.2.3 质量控制方法 为保证本研究结果的准确性及有效性,实施质量控制措施包括:(1)调查前充分解释本研究的目的、方法、意义,确保老年人知情同意;(2)调查者均为接受过老年综合评估培训的老年科医护工作者,熟练掌握调查目的、问卷内容、填写方法及沟通技巧;(3)测评后双人复核调查问卷及录入数据,保证数据录入的准确无误。

2 结果

2.1 HPPF组和LPPF组基线的特征 纳入分析共计415例,年龄(86.4±3.5)岁;男性236例(56.9%),女性179例(43.1%);文化程度初中及以下98例(23.6%),高中及以上317例(76.4%);婚姻状况:配偶健在266例(64.1%),丧偶/未婚/离异149例(35.9%);照护状况:有他人照护331例(79.8%),无他人照护84例(20.2%)。

按照PFS-Physical评分分组,HPPF组353例(85.1%),LPPF组62例(14.9%)。2组的文化程度、婚姻状况、照护情况、吸烟史、饮酒史、焦虑情况、抑郁情况、不同性别5次起坐时间延长、BMI、腰臀比比较,差异无统计学意义;2组的年龄、性别、低体力活动、合并慢病数量、多重用药、BADL得分、IADL得分、营养评分、衰弱、体脂百分比、VFA、SMI、四肢肌肉量、躯干肌肉量、步速、握力下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 HPPF组和LPPF组基线特征的比较

2.2 高龄老年人主观身体疲乏感的多因素logistic回归分析 将上述差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析,结果显示:在校正了年龄、性别后,BADL得分下降、IADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降是高龄老年人身体疲乏感的独立影响因素(P<0.05)。见表2(模型1)。

表2 多因素logistic回归分析高龄老年人高主观身体疲乏感的独立相关危险因素

在模型1基础上增加调整因素低体力活动、营养状态后,BADL得分下降、IADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高体脂百分比、高VFA是高龄老年人高身体疲乏感的独立影响因素(P<0.05)。见表2(模型2)。

在模型2基础上增加调整因素合并慢病数量、多重用药后,BADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高VFA是高龄老年人高身体疲乏感的独立影响因素(P<0.05)。见表2(模型3)。

3 讨论

当前国内尚缺乏对主观疲乏感的研究。本研究首次对北京社区高龄老年人主观身体疲乏感进行了初步探索,检出率高达85.1%。研究发现BADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高VFA是高龄老年人高主观身体疲乏感的独立相关危险因素。

随年龄增长,老年人失能比例显著升高。据预测,到2030年,我国失能老年人口将超过7 765万[19]。高主观身体疲乏感是与失能相关的重要指标[4]。既往国外一项多中心流行病研究[20]发现高主观疲乏感80～89岁人群中发病率65.5%,90岁及以上人群中89.5%。本研究中80岁及以上人群检出率为85.1%,其中男性80.9%,女性90.5%,性别差异有统计学意义(P<0.05),这与既往其他国家的研究结论[3,5,20-21]一致。本研究中入选人群年龄在80～95岁,尽管较窄的年龄宽度可能导致年龄对主观疲乏感的影响被弱化,但其在组间比较时差异有统计学意义(P<0.05)。这也提示应早期识别与主观疲乏感相关危险因素,为减少老龄化人口的负担提供新的探索[21]。本研究发现BADL下降与高主观身体疲乏感独立相关。身体疲乏感可限制身体耐力和运动能力来减少活动[22],活动减退造成的身体功能退化又会加重主观疲乏感的产生,两者相互影响,互相恶化。国外研究[23]发现,老年男性的主观疲乏感与在现实世界中空间活动性降低有关,BADL包含对步行、上下楼梯等活动能力的评估,两者结果存在相似性。我们未来将继续关注高主观身体疲乏感与其他生活活动能力的相关性,深入和完善我们的结论,为早期预防失能提供证据。

衰弱是引起失能的最重要的危险因素,疲乏是衰弱的重要表现,也是Fried衰弱诊断标准之一[24]。主观疲乏感是比疲乏更具象、更客观的定量指标[1],本研究发现衰弱状态是高主观身体疲乏感的独立相关危险因素(OR=9.177,95%CI:1.961～42.932,P=0.005)。此外,越来越多的证据表明,主观身体疲乏感评估还可以提示功能良好的人存在功能和功能下降的风险[11]。其中,步速下降作为便捷、灵敏的指标而颇受关注[25]。本研究在组间比较发现,日常步速下降与高龄男性和女性高主观疲乏感均显著相关,且在调整因素后步速下降仍是高龄老年人主观疲乏感的强危险因素(OR=3.036,95%CI:1.640～5.622,P<0.001)。握力也是评估老年人身体功能的常用指标,有研究发现较高的任务疲乏感与较低握力有关,但该研究中疲乏感是对试验组施加的实际动作的任务疲乏感,并非主观疲乏感[11],本研究发现高龄老年人握力下降与高主观身体疲乏感也存在独立相关性(OR=1.984,95%CI:1.017～3.871,P=0.045)。步速和握力都是诊断衰弱的重要指标,是预测老年人失能的重要因素[26]。运动干预是改善老年人衰弱状态的重要方法,也是改善疲乏的有效措施[27],但目前国内外尚无针对高主观疲乏感老年人的管理标准。本研究发现主观疲乏感与身体功能独立显著相关,这为我们探索其管理办法提供了线索。

许多研究分析肥胖与疲乏的相关性,研究结果并不完全一致。国外一项研究[21]表明BMI增高是高主观疲乏感的独立相关危险因素。然而,BMI计算方法只与体重和身高有关,无法区分瘦肌肉质量和脂肪含量,且老年人由于活动减退,多存在肌肉流失和脂肪堆积的情况,因此使用BMI判断老年人肥胖存在一定局限性。VFA已被证实是评估肥胖更加客观准确的指标[28-29],既定的体力任务的能量需求和造成的疲劳风险都会随着脂肪量的增加而增加[21],且与衰弱[30]、痴呆[31]、心血管事件[32]、死亡[33]等多种不良事件相关。本研究发现VFA是高龄老年人高主观疲乏感的独立危险因素(OR=1.014,95%CI:1.002～1.027,P=0.023),而BMI方面差异无统计学意义,这提示我们在对老年人主观体力疲乏感筛查中应重视VFA的变化。

失能是困扰老年人的重要议题,衰弱是失能的早期危险因素,衰弱[33]、失能[34]都是影响我国老年人不良预后的重大健康问题,探索其早期筛查指标相关危险因素具有重要意义[35]。主观疲乏感是一种较其他疲乏指标更敏感的体现功能下降的指标,并可能是功能限制的一个早期可改变的风险因素[6]。本文应用高龄老年人队列进行了初步探索,为开展我国老年人群主观身体疲乏感调查和相关危险因素筛查评估工作提供了循证研究证据。