清金化痰汤治疗高龄患者慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床疗效分析

杨越，徐森华，弓少康，许迎烈，曾艺鹏，徐成兴，张长明，黄云胜

上海市浦东医院（复旦大学附属浦东医院）中医科，上海 201399

慢性阻塞性肺疾病是常见呼吸系统疾病，临床高龄患者发病率及病死率更高，严重影响生存质量及预后，是值得关注的重大医学问题。目前其诊疗规范却并不完善且缺乏针对性，长期大剂量抗生素及激素的使用，已使相当部分患者出现了一定程度的不良反应。中医药治疗具有“不良反应少、毒副作用小”的特点，在临床诊疗中已显现出独特优势，应用中医药参与治疗慢性阻塞性肺疾病也日益受到重视。

“清金化痰汤”作为中医经典方剂，可用治“喘病”，尤其是“痰热壅肺证”。研究发现，应用“清金化痰汤”联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期可有效改善患者呼吸困难及气道黏液高分泌状态、控制肺部感染、缩短抗菌素使用时间、缓解临床症状、提高生活质量、提升治疗效果。然而对于“清金化痰汤”的临床实际临床应用却并不广泛。

本研究立足中医经典方剂，聚焦高龄患者，力求形成肺系疾病的中西医结合诊疗特色，造福广大患者。随机选取2021年4月—2023年4月复旦大学附属浦东医院中医科收治的慢性阻塞性肺疾病患者84例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院中医科收治的慢性阻塞性肺疾病高龄患者84例为研究对象，根据随机数表法分为两组，每组42例。治疗组中男28例，女14例；年龄60～98岁，平均（82.98±8.26）岁。对照组中男30例，女12例；年龄61～92岁，平均（80.26±6.62）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经院内医学伦理委员会审批通过，参与本研究者均充分了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

慢性阻塞性肺疾病急性加重的西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》[1]；而中医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》“喘病-痰热壅肺证”[2]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①≥60岁患者；②确证为慢性阻塞性肺疾病急性加重喘病-痰热壅肺证患者；③患者或家属了解并完全知情本研究，同意并自愿加入本研究；④目前未加入其他临床研究项目，并无进入其他研究治疗的安排患者。

排除标准：①合并其他气道受限疾病患者，如支气管扩张及间质性肺疾病等患者；②存在严重心肝肾功能不全，无法耐受本研究治疗患者；③合并狂躁症、抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神疾患者；④合并活动性结核、疟疾、霍乱、艾滋及其他严重传染病患者。

1.4 方法

对照组采用西医内科学常规治疗方法联合安慰剂。西医内科学常规治疗方法包括：静卧氧疗。低流量给氧2～3 L/min；抗感染：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4∶1）（国药准字H20213899，规格：0.625 g）2.5 g或注射用美罗培南（国药准字H20093397，规格：0.5 g）1 g加入氯化钠注射液（国药准字H36021272，规格：100 mL∶0.9 g）100 mL中缓慢静脉滴注，1次/8 h；（或）及联用苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液（国药准字H20210024，规格：250 mL：苹果酸奈诺沙星0.5 g和氯化钠2.25 g）250 mL缓慢静脉滴注，1次/d（药物选择参考药敏结果，剂量选择参考肝肾功能水平做适当调整）。解痉平喘祛痰。多索茶碱（国药准字H20123350，规格：20 mL∶0.3 g）0.3 g加入5%葡萄糖注射液（国药准字H62020429，规格：100 mL∶5 g）100 mL中静脉缓慢滴注，1次/d；吸入用异丙托溴铵溶液（国药准字H20213485，规格：2 mL∶0.25 mg）2 mL、盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液（国药准字H20233264，规格：3 mL∶0.63 mg）3 mL加入氯化钠注射液（国药准字H20056758，规格：50 mL∶0.45 g）2 mL雾化吸入，2次/d；沙美特罗替卡松吸入气雾剂（Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Inhalation Aerosol）（进口药品注射证号：H20140404，规格：每瓶120揿,每揿含沙美特罗25 μg和丙酸氟替卡松250 μg），25/250 μg，吸入1掀/次，12 h/次。其他对症支持治疗。包括营养支持等治疗。安慰剂：10%治疗药物加辅料。2周为1个疗程。

治疗组采用清金化痰汤联合西医常规疗法（西医常规疗法同对照组）。清金化痰汤，治则：清肺化痰，理气止咳，具体方药组成如下：浙贝母12 g、瓜蒌仁30 g、桔梗12 g、黄芩12 g、栀子15 g、橘红9 g、桑白皮15 g、麦冬12 g、知母15 g、茯苓15 g、生甘草9 g。药机煎药，1剂/d，2次/d，150 mL口服或鼻饲，早晚饭后半小时服用，连服14剂为1个疗程。

1.5 观察指标

参照《中药新药临床研究指导原则》判定：显效为咳嗽咳痰、胸闷气喘、活动受限、呼吸急促等临床症状基本或完全消失，桶状胸、呼吸浅快等临床体征明显或完全改善，各项指标基本恢复正常；有效为以上临床症状体征及各项指标有所改善；无效为以上临床症状体征及各项指标未见明显改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

其他疗效指标包括：白细胞计数（white blood cell, WBC）、中性细胞计数（neutrophil counts,NEUT）、C反应蛋白（C reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、血氧饱和度水平（blood oxygen saturation level, SaO2）、胸部薄层 CT平扫（128排）、总住院时间、激素使用时间、激素使用占总住院时间比率、发热时间以及常见临床症状（咳嗽咳痰、胸闷气喘、活动受限、呼吸急促）的改善情况。

1.6 统计方法

应用 SPSS 25.0软件完成统计分析操作，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

治疗组总有效率为95.24%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者感染指标对比

治疗后，两组感染指标较治疗前均有所改善，且治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者感染指标对比(±s)

表2 两组患者感染指标对比(±s)

注：#表示治疗组与对照组比较，P＜0.05；△表示与同组内治疗前比较，P＜0.05。

组别治疗组（n=42）对照组（n=42）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）10.80±5.02（7.53±2.91）△12.35±4.28（9.35±3.11）#△NEUT（×109/L）7.10±4.08（5.66±2.80）△10.1±3.97（7.95±3.42）#△CRP（mg/L）29.34±24.70（17.52±13.88）△34.69±31.03（22.62±19.95）#△PCT（ng/mL）2.53±2.45（1.42±1.37）△2.93±2.89（2.12±2.04）△

2.3 两组患者发热时间、住院时间及激素使用情况对比

两组发热时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组的激素使用时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者发热时间、住院时间及激素使用情况对比[(±s)，d]

表3 两组患者发热时间、住院时间及激素使用情况对比[(±s)，d]

组别治疗组（n=42）对照组（n=42）t值P值发热时间1.67±1.89 1.93±1.62 0.670 0.500住院时间13.10±4.47 13.62±4.64 0.520 0.600激素使用时间4.81±3.47 7.86±3.85 3.763＜0.001

2.4 两组患者临床常见症状及指标改善情况对比

两组均能有效改善患者常见的临床症状包括：咳嗽咳痰、胸闷气喘、活动受限、呼吸急促，还可改善患者氧饱和水平及胸部CT，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者临床常见症状及指标改善情况对比（n）

3 讨论

参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]肺功能检查吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）＜0.7，存在不完全可逆气流受限，可确诊慢性阻塞性肺疾病。目前我国该疾病发病仍呈现高态势[4]，40岁及以上人群患病率高达13.7%，由此推算我国慢性阻塞性肺疾病患者近1亿人。据统计，我国每年100万～120万人死于此疾病，平均每分钟死亡2.5人[5]。伴随国家人口老龄化问题的加剧，未来40年患病率仍将持续攀升，世界卫生组织预测[6-7]至2060年因慢性阻塞性肺疾病死亡及其相关疾患每年将超过540万人。作为我国重点防治疾病，规范诊治保证医疗质量，减轻患者痛苦改善生活质量，降低病死率等，都是亟待解决的关键议题，对于疾病防控事业有极重要意义。西医常规治疗支气管舒张剂应用广泛，短效药物按需使用可缓解气流受限症状，长效药物用于慢病管理减少急性发作，联合吸入性糖皮质激素可加强治疗效果。临床常用支气管舒张剂包括：①β2-受体激动剂。短效β2-受体激动剂（short acting β2-agonist, SABA），如特布他林和沙丁胺醇等；长效β2-受体激动剂（long-acting β2-agonist, LABA），如沙美特罗和福莫特罗等。②抗胆碱能药物。短效抗胆碱能药物（short-acting cholinergic antagonists,SAMA），如异丙托溴铵；长效抗胆碱能药物（longacting cholinergic antagonists, LAMA），如噻托溴铵等。③茶碱类药物：氨茶碱、多索茶碱和二羟丙茶碱等[8]。而中医药优势突出，疗效卓著，在临床治疗中亦占有重要一席。

清金化痰汤，方中贝母、瓜蒌、桔梗清化热痰，黄芩、栀子清泻里热，橘红理气，共为君药。桑白皮清肺热止咳，为臣药。麦冬、知母润肺防伤阴太过，茯苓健脾祛湿，生甘草泻火、调节诸药，共为佐药。全方共奏清热化痰之功，主治咳嗽痰多、痰色黄粘难咯、胸膈痞满，或带血丝、面赤、鼻出热气、咽喉干痛、舌红、苔黄腻、脉滑数。本研究通过对84例高龄慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床疗效观察发现：相较于西医内科学常规治疗方法，应用清金化痰汤疗效更佳（总有效率：95.24% vs 80.95%），应用清金化痰汤可有效减少激素使用[使用时间：（4.81±3.47）d vs （7.86±3.85）d]（P＜0.05）。既往相关研究中亦有类似发现：蔡绪明等[9]应用加味清金化痰汤临床疗效总有效率显著提高（90.63% vs 71.88%）（P＜0.05）。孙男[10]研究78例慢性阻塞性肺疾病患者发现，联用清金化痰汤可有效改善患者临床症状如减轻患者的气道炎症反应。李探等[11]研究80例患者发现清金化痰汤抗生素使用时间显著降低。唐文君等[12]研究186例患者发现联用加味清金化痰汤临床疗效率为92.47%。尚阳露[13]对132例、邓文勇等[14]对108例患者进行对照研究，发现应用清金化痰汤临床总有效率更高。易琳琳等[15]研究120例老年患者发现，联用清金化痰汤临床总有效率更高（86.67% vs 65.00%）（P＜0.05）。

综上所述，应用清金化痰汤可有效治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期高龄患者。但本研究亦存在局限，需要进一步扩大样本量进行循证医学验证，且对于清金化痰汤治疗慢性阻塞性肺疾病的机制仍需积极探索。