刘铁军教授运脾托毒法辨治气虚型功能性便秘经验 *

苏博扬 熊 壮 王 松 黄旭鹏 王俊惟 刘铁军※

（1.长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，吉林 长春 130021）

功能性便秘（Functional constipation，FC）是临床上常见的消化系统功能性胃肠道疾病，不属于器质性病变，表现为大便量少、硬、排出困难，且伴有腹胀、腹部不适、食欲不振等。便秘对生命威胁较小，但对生活质量以及精神状态影响明显，且精神因素亦是便秘发生的常见原因，长此以往形成恶性循环，对便秘患者造成心理、生理的双重负担。

气虚型便秘的发生与年龄呈正相关，老年人发生气虚型便秘的几率更高［1，2］。刘铁军教授认为，气虚秘的根本原因在于后天之本的脾胃之气不足。一方面脾胃为气血生化之源，老年人脏腑功能减弱，气衰血少，大肠失于濡养，传导无力；另一方面，随着年龄增加，脾胃腐熟水谷、运化精微的能力下降，使体内停滞的糟粕之物增多，且大肠主津，吸收水分后，粪便干结而难以排出。相比其他粪邪停滞于内的“实秘”，虚型便秘病机则是以脏腑功能下降、脾胃之气亏虚为主，具有持续时间较长、易反复发作等特点。此外，长期便秘会增加结直肠息肉发生率［3］，结直肠息肉是癌前病变的表现，因此对便秘患者的关注、检查及治疗是十分有必要的。刘铁军教授临床使用黄芪类方治疗气虚型FC 效果显著，现将其对本病的认识及治疗经验总结如下。

1 病因病机

1.1 多脏致病 脾胃为本《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉”。饮食水谷经胃腐熟，精微物质通过脾布散，最后再由大肠传化为糟粕之物，排出体外，称为“变化”［4］。《素问·灵兰秘典论》对大肠的生理功能进行了简单的描述，认为大肠是传输运送的器官，是机体排泄粪便的重要通道。大肠传导功能失司，是便秘的主要病机，与肺、肝、脾、肾等多个器官有密切联系。

“肺与大肠相表里”，自然界清气的纳入、水谷精微之气的吸收是推动宗气运行的根本，肺不纳清气则大肠浊阴不降。《四圣心源》有言：“凡病之起，无不因于木气之郁”，肝失调达则百病由生。刘铁军教授基于“脏毒腑秽”学说中，大肠可排出体内糟粕形成的“浊毒”来保证“六腑中轴”的正常运转的理论，认为若大肠传导功能失司，无法将浊毒排出体外，毒邪将通过“肠肝循环”进一步损害肝脏［5，6］；毒损肝络，使肝脏疏泄功能失常，继而肝木失于调达；木气郁阻，气行不畅，又易导致便秘情况的发生。如此往复，形成恶性循环，是“因病致郁，因郁致病”的典型体现。《医学正传·秘结论》曰：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便结燥”。肾主五液，肾气的充足与否影响体内津液的布散，从而对大便的性状、形态都有一定影响。此外脾胃腐熟功能受肾阳的蒸腾影响，肾阳又需要脾阳的资助才能化生，故在治疗虚寒型胃肠病时，刘铁军教授鼓励脾肾同治［7］。补土派著名医家李东垣在《脾胃论》中提到：“脾胃虚则九窍不通”“百病皆由脾胃衰而生也”。刘铁军教授认为脾阳升则上窍荣、胃阴降则下窍通，维持脾胃之气充足，保证其通降之性是推动“六腑中轴”正常运转的基础；若脏腑功能受损，使脾清气不升，胃肠浊阴不降，则水谷运输通道不畅，上逆于口故见呕吐，停滞于胃脘则见痞满，不行于肠道是为便秘，诸多消化系统疾病都与脾胃升降功能有关。老年人肾精不足、天癸衰竭，先天之本乏源，更加依靠后天之本来维持脏腑功能的正常运转、阴阳的平衡、清浊的出入，故维持脾胃之气的正常运行，对气虚便秘的治疗至关重要。

1.2 阴阳失调 气血失和《伤寒论·辨脉法》最早从阴阳出发，将便秘分为“阴结”“阳结”。后世医家张景岳对此种分类表示认可，《景岳全书·秘结》有言：“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣”［8］，认为便秘辨阴阳足矣。刘铁军教授认为，诸病皆有阴阳之道，寒热虚实易辨、阴阳错杂难察，调节二者间的平衡可有效改善便秘。阳气主升、主动，下焦阳气不足，传送无力，阴凝于下导致的“阴结”，当以滋补为宜；反之由于阴液不足，或下焦之火耗伤津液，以致水不行舟导致的“阳结”，则可以采用攻伐之法。气虚则阳不盛，气虚型便秘多见“阴结”，景岳之法中肯得当，当以补为要。但临床常有阴阳交互之象，故当详查慎辨。

《圣济总录》将便秘分为风、虚、冷、热4 种类型，其中提到“因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘”，将气血亏虚导致的便秘归类到虚秘的范围。刘铁军教授认为气血失和是气虚型便秘的常见病因，尤其是老年患者，其脾胃功能减弱，气血生化之源不足，气衰血少，大肠失于濡养，则传导无力。总结来说，便秘并不是单纯的大肠功能障碍，是阴阳失调、脏腑气血失和而致肠道传导无力、失于濡养的一种表现，是多种病因综合表现的结果。故在治疗方面应司外揣内、审证求因、四诊合参，善用“通法”，而不拘泥于逐粪。

2 治以益气行滞 运脾托毒

针对气虚型便秘，刘铁军教授认为应善用“通法”。《医学真传》有言：“通之之法，各有不同……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。所谓通法，并非狭义方面的通下之法，《素问·至真要大论》谓：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”，不可遇寒治寒、见虚补虚，治疗疾病须溯本逐源，从根本上了解疾病的发生机制，方可投剂辄愈。刘铁军教授提倡以“三因学说”理论指导治疗便秘，即“正气”“气血”“瘀滞”［9］。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，气虚型或是老年性便秘，究其原因首先是年老体衰、正气不足；其次是气血，“气为血之帅，血为气之母”，气血的正常运行是维持机体生理活动的基础。气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失于濡养，导致大便艰涩而积滞于内。脾胃为后天之本、气血生化之源，“脾健不在补，而贵在运”［10］，改善脾胃的功能状态是恢复正气、补益气血的根本。刘铁军教授认为“瘀滞”是“腑浊”的一种，若其久居人体，则有可能演变为“腑毒”，毒不除，则病不去，并提出从腑气不降状态论治脾胃病。但对于气虚患者，切不可急行攻伐之法，恐伤正气，使病情加重，应复健脾胃之气并行通下之品，化攻为辅，做到真正的托毒外出。“六腑以通为用”，运脾使正气得复，托毒外出则病邪自除。脾胃升降有序、气血生化有源，脾阳得升、浊气得降，既治脾胃气虚之本，又缓魄门堵塞之标，病情安有不愈之理？

3 气虚便秘 衷于黄芪

气虚型便秘是在便秘的基础上兼见神疲乏力、面色萎黄、便后汗出、舌淡苔白、脉弱等气虚证表现。针对此型便秘，刘铁军教授善用通法联合黄芪类方，并根据患者病情程度适当提升黄芪用量，斟酌使用通下之品，治疗效果颇佳。黄芪作用较为缓和，且不良反应较少，张锡纯在《医学衷中参西录》中提到黄芪“能补气，兼能升气”，《神农本草经》将其列为上品。刘铁军教授认为黄芪可补肺脾之气，升脾胃之阳，推动粪邪排出。肺与大肠相表里，肺通天气以吸入清气为用，大肠通地气以出为主；肺气充足则大肠通降有源，大肠出浊使肺纳有容［11］。二者升降相合，一出一入，维持体内清气的平衡。《临证指南医案·便闭》谓：“脾宜升则健。胃宜降则和。盖太阴之土。得阳始运……东垣大升阳气，治在脾也”。若想改善气虚便秘，首要升提脾胃之阳，使脾得运，则气行得顺，六腑通畅。此外，黄芪具有行滞通痹、托毒排脓之功。刘铁军教授认为其行能胃肠之气滞、托脏腑之浊毒，结合“脏毒腑秽学说”，黄芪可升提“腑气”，帮助“腑浊”排出。综上所述，能够升阳补气、入肺脾之经，又可通降腑气、托毒外出的黄芪自然成为刘铁军教授治疗气虚型便秘的首选药物。

除FC外，老年人也是心脑血管疾病的易发人群，且便秘容易导致心脑血管疾病意外事件的发生。现代研究［12］证明，黄芪具有保护心血管系统、改善血液系统功能的作用。可谓是一药多用，未病先防，也体现刘铁军教授“先安未受邪之地”的治疗思路。

临床便秘若伴有胸闷、心慌、便后喘促等表现，常给予升陷汤；若神疲、乏力、少气懒言明显，可予补中益气汤；若口苦舌干、不思饮食，考虑升阳益胃汤；若有恶风以及感冒后便秘加重者，常在玉屏风散的基础上加味。

4 医案举隅

王某，女，57 岁，个体工作者。2020 年11 月13 日初诊。既往有高血压病病史10年，收缩压、舒张压最高达170 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）、110 mm Hg。以“排便困难3 年，加重5 d”为主诉，就诊于长春中医药大学附属医院门诊。患者自述5 d 未行大便，既往排便无力，便后乏力、自汗、气促，肛门有轻微坠胀感，排便不尽，平素乏力、恶风、心慌、胃胀满、烧心、口干、纳眠可，小便稍黄，大便3～4 d 一行、质稍干，服药可2～3 d 一行。平日借助通便药物维持，每日服用1次，具体药物不详。1 d前排便时发生昏厥现象，其女叙述患者昏厥时出冷汗，手足不温，10 min 后自然苏醒，近1 年内此症状发生过2 次。舌淡、苔薄白，脉弱。中医诊断：便秘（气虚型）。西医诊断：老年性FC；排便性晕厥。方用升陷汤合桂枝汤加味。处方：黄芪80 g，北柴胡15 g，升麻20 g，桔梗15 g，知母20 g，党参片15 g，桂枝30 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，甘草片15 g，大黄2 g。上药7 剂，每日1 剂，水煎300 mL，每日2 次，早晚分服，每次150 mL。并嘱患者可停服平日通便药物，不欲便不可强便。

11月21日二诊，患者自述排便无力感明显减轻、乏力缓解、排便周期缩短，但仍有排不尽感，偶有排便困难，烧心、口干症状轻微缓解，余症、舌脉同前。于上方基础，大黄调整至3 g，加用生石膏30 g，防风15 g。继服7剂。

12 月1 日三诊，患者自述排便无力感、排不尽感明显改善，大便1～2 d 一行，肛门坠胀感消失，烧心、口干、恶风明显缓解，余症皆减轻，舌淡、苔白，脉滑。效不更方，再投上方10剂。

12 月12 日四诊，患者大喜，自述未见任何不适症状，排便状况明显改善，仅有1 次便后乏力，且在治疗期间未见昏厥、心慌等表现，特来道谢。嘱患者饮食调适，善避风寒，舒缓心情，适当锻炼。

按语：本患者为中老年女性，已过七七之年。《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。太冲脉弱，阳气不足；天癸枯竭，肾精亏耗；加之脾胃气虚、气血生化乏源，致肠道失于濡养、传导无力则排便困难。脾胃升降功能失司，糟粕停滞于内，浊阴不降、清阳不升，阴阳不相顺接，则脑海失养；加之素体亏虚，排便努张，使气机逆乱，故见晕厥。治疗过程中患者虽有粪便停滞、胃胀满等“实”象表现，究其根本仍是脾胃气虚，属本虚标实之证，不可妄自通下。刘铁军教授以益气扶正、运脾托毒为治法，选用升陷汤为底方。黄芪为君，配合党参补益脾气是改善案中气虚表现的关键；柴胡为少阳之药，配合升麻能引气上行，使清阳得升，脾胃功能恢复，则气血相合、阴阳顺接。以往中医治疗观念中，脾胃虚弱之人当慎用下、吐、泻等法，刘铁军教授在使用升陷汤的基础上予以小剂量大黄，实则是“以通为补”。从腑气不降状态论治脾胃病，大黄有推陈出新的作用，少量的应用可清除肠道毒性物质，有助于人体正气的恢复［13］，且在使用大黄过程中，大黄几乎不后下，使锐药得缓、化攻为辅，改善肠道症状，帮助人体正气恢复。久病必瘀，若有排便困难、日久不愈的患者可更换为酒大黄，增加其逐瘀通经的功效。

5 小结

刘完素有言：“奈五运六气有所更，世态居民有所变”。随着社会生活习惯的改变以及人口老龄化程度的进一步加深，气虚型FC的发生率大大提高。社会精神压力增加、饮食不规律、贪凉饮冷、久坐缺乏锻炼等不良生活习惯易耗伤脾胃之气，使肠道蠕动无力，毒邪积滞于内，进而影响排便。诸多患者不予重视，常使用刺激性泻药以维持排便，长此以往不但会产生耐药性，而且一味泻下会耗伤人体正气，导致便秘进一步加重。刘铁军教授治疗此病经验丰富，效果显著，认为健运脾胃正气、清除胃肠之毒是治疗气虚型便秘的根本，扶正不忘祛邪，通降腑气以恢复正气，维持“六腑中轴”的正常运转，则疾患自除。