平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服治疗踝关节创伤性关节炎的临床研究

巩浩然，曹梅娜，胡业华，王佳，王振龙，吕杭州

作者单位：华北医疗健康集团邢台总医院，a康复医学科，b内三科，河北 邢台054000

踝关节创伤性关节炎是由于踝关节损伤引起的关节软骨退化、继发性增生等一系列并发症，主要临床表现为关节肿痛、关节功能障碍等［1］，严重影响了病人的日常生活和健康。现阶段临床针对踝关节创伤性关节炎多以物理治疗和药物治疗为主［2］，如常用的玻璃酸钠注射液、双氯芬酸钠等药物治疗，短期内可有效控制病情、缓解疼痛，但病情易反复，远期疗效欠佳［3］。因此，寻找更为有效的治疗方法，改善关节功能，是临床亟须解决的问题。中医认为踝关节创伤性关节炎属于“痹症”“瘀血”等范畴，踝关节受到创伤，筋骨关节气机失调，经脉瘀滞，形成“瘀血”，治疗应以活血化瘀为主［4］。平乐正骨外洗方有活血通络、温经散寒的作用，有研究显示将平乐正骨外洗方用于手部屈肌腱损伤治疗中，发现可有效促进手部功能的恢复［5］。舒筋活血汤是治疗筋络、筋腱、筋膜损伤的重要方剂，具有舒筋活络、消肿止痛的作用。余王芬等［6］研究报道舒筋活血汤对改善踝关节骨折病人踝关节功能有确切疗效。基于此，本研究将平乐正骨外洗方熏洗联合内服舒筋活血汤用于治疗踝关节创伤性关节炎病人，观察其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月至2022年1月华北医疗健康集团邢台总医院收治的168例踝关节创伤性关节炎病人作为研究对象，按随机数字表分为甲、乙、丙、丁四组，各42例。其中甲组男25例，女17例，年龄范围35～67岁，年龄（51.60±4.12）岁，病程范围3个月至2年，病程（13.61±2.02）个月，病变部位：左踝关节20例，右踝关节22例，创伤类型：踝关节骨折26例，踝关节脱位10例，踝关节骨折合并脱位6例；乙组男27例，女15例，年龄范围36～68岁，年龄（51.82±4.33）岁，病程范围5个月至2年，病程（14.02±2.14）个月，病变部位：左踝关节19例，右踝关节23例，创伤类型：踝关节骨折24例，踝关节脱位12例，踝关节骨折合并脱位6例；丙组男24例，女18例；年龄范围36～70岁，年龄（52.08±4.72）岁，病程范围4个月至2年，病程（13.75±2.08）个月，病变部位：左踝关节22例，右踝关节20例，创伤类型：踝关节骨折25例，踝关节脱位10例，踝关节骨折合并脱位7例；丁组男27例，女15例，年龄范围33～68岁，年龄（51.23±4.24）岁，病程范围4个月至2年，病程（14.18±2.30）个月，病变部位：左踝关节18例，右踝关节24例，创伤类型：踝关节骨折23例，踝关节脱位11例，踝关节骨折合并脱位8例。四组病人一般资料比较均差异无统计学意义（P=0.083）。

诊断标准：西医参照《骨关节炎诊断及治疗指南》［7］中相关踝关节创伤性关节炎诊断标准：①有明显踝关节损伤史；②踝关节反复疼痛，行走困难；③X线检查显示踝关节间隙狭窄，有不同程度增生；中医参照《中医病证诊断疗效标准》［8］中“骨痹”损骨血凝型的诊断标准，主证为患处肿胀、疼痛，活动时疼痛加剧，关节功能受限等；次症为气少无力；舌脉为舌质暗红，脉虚。

纳入标准：①符合以上诊断标准；②年龄在70岁以下；③均有明显踝关节外伤史；④病人均对本研究知情并签署知情书。排除标准：①近期内有使用其他消炎镇痛药物者；②合并其他关节炎疾病者；③合并恶性肿瘤者；④肝肾功能不全者；⑤患有精神疾病者；⑥妊娠、哺乳期妇女。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 四组均给予踝关节功能训练：①踝关节力量训练，病人双脚以“外八字”站立，脚尖缓慢向内，更换“内八字”，两种姿势循环改变，每种姿势保持5 min左右，每组3次，每天3组；②踝关节活动度训练，指导病人坐位，将一根皮筋套在脚尖，另一端固定，分别尽力向左右两侧转动，每次在最远点维持2 min左右，每组20次，每天3组。

在此基础上，甲组给予玻璃酸钠注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批号H20051837，规格2 mL∶20 mg）关节腔注射。病人仰卧位，2%利多卡因局麻后，从胫腓关节三角形切迹部位进针，玻璃酸钠注射液2 mL注入关节腔，注射后活动关节，使药物在腔内均匀分布，每周1次。连续治疗3周。

乙组在甲组的基础上给予平乐正骨外洗方熏洗治疗，外洗方：当归30 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，五加皮20 g，威灵仙20 g，三棱20 g，莪术20 g，千年健20 g，桃仁6 g，红花6 g，花椒6 g。以上中药加3 000～4 000 mL水，先浸泡30 min，煎煮至沸腾20 min后将药液倒入熏洗槽内，置于患处熏洗30 min左右，药液温度降至50 ℃以下时将患处放入药液中浸泡20 min左右，每天2次。连续治疗3周。

丙组在甲组的基础上给予舒筋活血汤内服治疗，舒筋活血汤处方组成为：黄芪15 g，当归12 g，续断、牛膝、杜仲、独活、防风、五加皮各9 g，乳香、没药、红花、荆芥、羌活、枳壳各6 g，青皮5 g，甘草3 g。以水煎服，每天2次，每次300 mL。连续治疗3周。

丁组在甲组的基础上给予平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服治疗，具体方法同乙组、丙组。

1.3 观察指标 ①对比四组治疗前后中医症状积分变化：参照《中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）》［8］与相关文献［9］，按无、轻、中、重不同程度，主症（3项）分别计0、2、4、6分，次症（1项）和舌脉（2项）分别计0、1、2、3分，各项症状得分之和为中医症状总积分。②对比四组治疗前后踝关节功能：采用美国足踝协会（AOFAS）评分［10］评估比较四组病人治疗前后踝关节功能：满分为100分，分值越高，表示踝关节功能情况越好。③对比四组临床疗效，根据相关疗效评定标准［11］：关节肿痛等症状完全消失，活动正常为临床痊愈；关节肿痛等症状基本消失，活动基本恢复正常范围为显效；关节肿痛等症状完全消失有所减轻，活动有所恢复为有效；关节肿痛等症状无改善，关节活动无变化为无效。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。④对比四组治疗前后血清中炎性因子水平变化：病人均于治疗前后分别采取空腹静脉血，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏 C反应蛋白（hs-CRP）水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。⑤对比四组不良反应发生情况：玻璃酸钠注射液不良反应有关节肿胀、疼痛、瘙痒等；平乐正骨外洗方熏洗不良反应有烫伤，舒筋活血汤不良反应有恶心、呕吐、头痛等。

1.4 统计学方法 以SPSS 26.0软件行统计学检验，计量资料以表示，行t检验，多样本资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，等级分布资料采用秩和检验组间差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医症状积分 四组病人治疗后中医症状积分差异有统计学意义（P＜0.05），乙、丙、丁组均低于甲组（P＜0.05），丁组低于乙、丙组（P＜0.05），但乙组与丙组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后中医症状积分变化/（分，）

表1 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后中医症状积分变化/（分，）

注：①与甲组相比，P＜0.05。②与乙组相比，P＜0.001。③与丙组相比，P＜0.05。

组别甲组乙组丙组丁组F值P值例数42 42 42 42治疗前21.13±4.12 21.32±4.14 21.58±4.25 22.04±4.31 0.37 0.776治疗后13.79±2.35 12.60±2.23①11.75±2.31①10.43±2.18①②③16.35＜0.001 t值10.03 12.02 13.45 15.58 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四组治疗前后踝关节功能 四组病人治疗后AOFAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），且乙、丙、丁组均高于甲组（P＜0.05），丁组高于乙、丙组（P＜0.05），但乙组与丙组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后美国足踝协会（AOFAS）评分变化/（分，）

表2 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后美国足踝协会（AOFAS）评分变化/（分，）

注：①与甲组相比，P＜0.001。②与乙组相比，P＜0.001。③与丙组相比，P＜0.05。

组别甲组乙组丙组丁组F值P值例数42 42 42 42治疗前51.43±7.28 51.09±7.22 51.96±7.36 52.02±7.31 0.16 0.926治疗后76.01±3.36 80.35±4.02①81.88±4.43①90.27±5.04①②③82.63＜0.001 t值19.87 22.95 22.57 27.92 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 比较四组临床疗效 四组临床疗效分布差异有统计学意义（P＜0.05），丁组总有效率高于甲组（P＜0.05）。见表3。

表3 踝关节创伤性关节炎168例临床疗效比较/例（%）

2.4 比较四组治疗前后血清中炎性因子水平变化 四组病人治疗后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均差异有统计学意义（P＜0.001），且乙、丙、丁组以上三个指标均低于甲组（P＜0.05），丁组IL-1、TNF-α水平低于乙、丙组（均P＜0.001）。见表4。

表4 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后炎性因子水平变化/

表4 踝关节创伤性关节炎168例治疗前后炎性因子水平变化/

注：IL-1为白细胞介素-1，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，hs-CRP为超敏C反应蛋白。①与同组治疗前相比，P＜0.001。②与甲组相比，P＜0.05。③与乙组相比，P＜0.001。④与丙组相比，P＜0.001。

组别甲组乙组丙组丁组F值P值治疗后6.61±1.30①5.13±1.01①②5.08±0.86①②4.85±0.83①②26.26＜0.001例数42 42 42 42 IL-1/（ng/L）治疗前34.16±5.61 33.15±5.31 34.76±5.23 33.05±5.28 0.99 0.398治疗后18.79±3.32①16.93±3.16①②16.26±3.12①②11.54±2.27①②③④44.54＜0.001 TNF-α/（ng/L）治疗前112.02±20.17 112.61±20.46 113.11±20.37 113.26±20.72 0.03 0.992治疗后76.82±12.31①70.58±11.33①②70.17±11.58①②60.53±10.12①②③④14.71＜0.001 hs-CRP/（mg/L）治疗前9.23±1.02 9.08±1.31 9.16±1.42 9.10±0.94 0.14 0.939

2.5 四组不良反应发生情况 甲组有2例关节肿胀，2例关节疼痛，1例关节瘙痒，不良反应发生率为11.90%（5/42）；乙组有2例烫伤，1例关节肿胀，1例关节瘙痒，不良反应发生率为9.52%（4/42）；丙组有1例关节疼痛，1例恶心，1例头晕，不良反应发生率为7.14%（3/42）；丁组有2例烫伤，1例关节疼痛，1例关节瘙痒，2例恶心，不良反应发生率为14.29%（6/42）。四组不良反应发生率差异无统计学意义（Z=1.95，P=0.076）。

3 讨论

创伤性关节炎是关节炎中常见的疾病之一，由于踝关节周围组织薄弱，也是人体负重较大，易受损的关节，踝关节创伤性关节炎的发病率也在逐年上升［12］。该病主要表现为关节疼痛、活动受限等，目前常用的有玻璃酸钠注射液等治疗，可以缓解关节疼痛，但整体疗效有待提高［13］。因此，寻找关于踝关节创伤性关节炎更有效的治疗方法，提高病人生活质量，对临床而言十分重要。

本研究结果发现，治疗后乙、丙、丁组中医症状积分、AOFAS 评分均低于甲组，丁组低于乙、丙组，且丁组总有效率高于甲组，提示在踝关节创伤性关节炎常规治疗基础上给予平乐正骨外洗方熏洗与舒筋活血汤内服均可改善临床症状，促进踝关节功能恢复，二者联合更能提高治疗效果。踝关节创伤性关节炎在中医中属于“骨痹”范畴，病理机制为气郁血滞，风寒入侵，治疗应以活血化瘀、温经通络为主［14］。本研究所用的舒筋活血汤主要由黄芪、红花、五加皮等16味中药组成，其中黄芪可利水消肿、补气，红花和当归可活血止痛，乳香和没药可消肿止痛、活血行气［15］；牛膝、杜仲、续断可补肝肾强筋骨［16］，独活、羌活、防风、荆芥可祛风除湿、散寒止痛，五加皮可利水、强筋壮骨；枳壳和青皮可破气消积；甘草有调和诸药的功能，以上诸药合用，有活血止痛、行气化瘀之功效。有研究［17］发现，独活、乳香、没药可抑制血小板聚集，改善局部微循环，在治疗创伤性踝关节炎中，可有效缓解疼痛，改善踝关节功能。中药熏洗可刺激皮肤神经，促进毛孔扩张，使其有效成分快速进入踝关节腔内部，改善局部血液循环，从而达到消肿止痛的效果。本研究采用的平乐正骨外洗方主要由伸筋草、透骨草、五加皮等10味中药组成，其中伸筋草和透骨草可祛风散寒、活血化瘀；五加皮、威灵仙、千年健可祛风湿、强筋骨；三棱、莪术可消积止痛，桃仁、红花可活血通经，花椒可散寒止痛，以上诸药合用，起到舒筋活络、化瘀止痛之功效。许伟鹏等［18］研究表明，由伸筋草、红花等组成的中药外洗方应用于踝关节创伤性关节炎可改善临床症状，恢复足踝功能。因此，本研究将平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服应用于踝关节创伤性治疗中，可帮助缓解症状，改善踝关节功能，效果显著。

本研究结果还发现，乙、丙、丁组病人治疗后IL-1、TNF-α、hs-CRP水平均低于甲组，丁组IL-1、TNF-α水平低于乙、丙组，提示在平乐正骨外洗方熏洗和舒筋活血汤内服有助于减轻炎症反应，二者联合效果更好。IL-1可改变软骨细胞结构，是造成软骨细胞发生病理改变的重要因子，hs-CRP和TNF-α均能抑制软骨基质的合成，诱发软骨破坏，加速关节炎发展。现代药理学研究表明［19-20］，当归的水提取物可降低血管通透性，抑制血小板致炎物质的释放，起到消炎、抗菌的作用；伸筋草乙醇提取物可通过免疫调节机制降低TNF-α、IL-6等细胞因子水平，进而对关节炎产生治疗作用。另有研究［21］显示，由黄芪、杜仲、独活等组成的中药汤剂配合运动疗法可加速患处血液流动，促进水肿吸收，降低TNF-α、前列腺素E2等炎性因子水平，本研究结果与之相符，进一步证实了平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服可有效改善踝关节创伤性关节炎的炎症反应，提高整体临床疗效。此外，本研究还显示四组治疗期间不良反应发生率差异无统计学意义，说明平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服在治疗踝关节创伤性关节炎病人中不会显著增加不良反应，安全性良好。

综上所述，踝关节创伤性关节炎病人采用平乐正骨外洗方熏洗联合舒筋活血汤内服治疗可改善临床症状，调节炎性因子水平，恢复足踝功能，且安全性良好，值得临床推广。