门诊处方前置审核系统中重复用药模块审查规则的优化实践

许岑，杨本军，宁丽娟

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）药学部，安徽 合肥230001

2018年6月国家卫生健康委员会等3部门联合发布《医疗机构处方审核规范》中明确要求“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”，并提出“医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息”［1］。最新发布的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》也提出要加强药师的处方审核职能［2］。合理用药是提升医疗质量的重要环节，而处方前置审核系统的有效提醒与拦截对提高处方合格率和提升临床用药水平有着积极的推动作用［3-4］。2021年6月中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）引进处方前置审核系统，全面启动门诊处方前置审核工作。由于目前前置审核系统中的处方审查规则主要依据药品说明书，并未参考临床诊疗规范、指南等，也没有考虑到病人的特定病理和生理特征，以及药物的优缺点之间的权衡，导致在审方过程中频频出现“假阳性”提示，不同医院的处方审核系统“假阳性”率可达30%～78%［5-7］，其中因重复用药问题引起的“假阳性”处方常排在第二位。“假阳性”处方和缺乏临床意义的用药问题提示，给医生开处方带来了很多不便［8-9］。戎佩佩等［10］和李薛梅等［11］的研究结果发现，此类错误或过度报告与医生评估之间的偏差越大，临床医生越倾向于忽略此类潜在风险。因此，为了最大限度地发挥处方前置审核的作用，有必要重新梳理出符合临床实际使用药物的处方审核规则，更准确地实现临床合理使用药物的实践。本研究报告了对门诊处方前置审核过程采取优化重复用药模块审查规则的方法和措施，以供其他医疗机构参考。

1 资料与方法

1.1 处方前置审核系统 中国科学技术大学附属第一医院使用的是四川美康公司开发的处方前置审核系统数据库软件。警告级别设置：黑色提示灯，医生必须修改医嘱，合理后才能提交；红色提示灯，用来拦截医生不合理医嘱，医生可以选择返回修改，也可以将其提交给药师进行人工审查；橙色提示灯，只弹出审核提示框，不影响医生开具医嘱；蓝色提示灯，处方合理。

1.2 重复用药的定义和界定方法 参考《北京市医疗机构处方点评专项指南》［12］重复用药定义，本研究将以下情况界定为重复用药：①药物成分相同，但通用名不同的药物一起使用，导致过量用药和药物不良反应；②主要成分相同的复方制剂联合使用；③作用机制相同的同类药物合用。

1.3 数据来源 2021年6月15日至6月30日中国科学技术大学附属第一医院处方前置审核系统静默审核的所有门急诊处方中重复用药不合理使用处方数据，并以有机化学品、无机化学品和生物制品为主的西药作为分析对象。中成药重复用药问题目前研究数据尚不充分，专科性强，故中成药相关的重复用药数据不纳入本次研究范围内。

1.4 方法 审方药师团队根据原有的中英文研究说明、最新的国内外临床指南、临床路径、国家处方、马丁代尔药典等，对处方前置审核系统静默审核所有存在重复用药问题的处方进行重新审核。同时审方药师团队积极同临床医师沟通，最终将确定的重复用药问题审查规则进行保留，对假阳性的重复用药问题审查规则进行优化。

2 结果

2.1 系统静默审核拦截情况 2021年6月15日至6月30日的门急诊处方中，系统静默审核拦截西药处方中重复用药不合理使用共1 692例，发生次数为4 880次（每个存在重复用药问题的医嘱提交1次，即为问题发生1次），全是红灯警示问题。

2.2 重复用药问题人工重新审核 审方药师团队对1 692例西药重复用药不合理使用问题进行人工重新审查，结果显示仅526例软件审核是正确的，有1 166例重复用药问题为“假阳性”问题。重复用药“假阳性”问题主要有6类，具体例数、发生次数及处理结果见表1。

表1 门诊处方重复用药“假阳性”问题分类及处理

2.3 重复用药审查规则优化

2.3.1 同一药品开具多次 主要原因：（1）医生开具某种药品后发现数量不足后重新增加了一条同样的医嘱，而非选择修改之前的医嘱数量；（2）医生为了给病人开具长疗程药品，因此选择多次开具同一药品。此类问题并不属于重复用药范围，应归属于给药剂量和疗程问题，修改警示灯为橙灯提醒，并弹出提示框，不对医生进行弹框拦截。

2.3.2 同类药物开具口服和静脉剂型 临床医生常为病人同时开具同类药物口服和静脉两种剂型，如同时开具头孢克肟分散片与注射用头孢呋辛钠治疗呼吸道感染，此种治疗方法为序贯治疗而并非重复用药［13］。序贯治疗又称转换治疗，初期采用胃肠外给药，一般是指静脉注射2～3 d，待临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗。尤其是抗菌药物的序贯治疗，可以提高依从性，降低治疗费用，减少静脉注射所致的疼痛及其他危险，是临床指南推荐方法［14-16］。临床上往往存在以降低药物不良反应、耐药性或提高疗效等目的的合理联合用药，如指南、共识、 系统性评价、随机对照试验或Meta分析等推荐可叠加使用的同种或类似药物等。因此，将同类药物开具一种口服剂型和一种静脉剂型的联合用药设置为橙灯，只弹出提示框，不对医生进行弹框拦截。

2.3.3 开具药物时同时开具皮试药物 门急诊处方开具青霉素类药物必需开具青霉素皮试液，皮试阴性者才可使用药物，但审方系统判定为重复用药。为了解决这种不合理的红灯问题，可以优化给药途径的规则，将同类药物一种皮内注射与另一种全身给药设置为蓝灯。

2.3.4 药物部分药理作用重叠，但临床使用时可能用于不同治疗目的 如布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂［1］与吸入用布地奈德混悬液联合治疗哮喘。吸入用布地奈德混悬液主要治疗目的是控制和缓解哮喘急性期症状，而布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂［1］是用于哮喘的维持治疗，两种药物虽同属于肾上腺素皮质激素类，但使用时期和治疗目的不同，联合用药合理。此类不合理问题是由于系统审查时无法考虑药物使用的时机和作用目的导致，针对此类不合理红灯问题，可以利用给药途径规则进行优化，将同类药物一种雾化给药与另一种喷吸给药设置为蓝灯。

2.3.5 治疗目的相同但不同作用机制药物联用如苯溴马隆胶囊和非布司他片联合治疗高尿酸血症，苯溴马隆胶囊主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度，而非布司他片是通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度，指南推荐对于痛风病人单药治疗效果不佳时，可考虑联合两种不同作用机制的药物［17］。此类药物联合使用合理，不属于重复用药。临床常用的治疗癫痫方案，以苯巴比妥片、丙戊酸钠缓释片［1］、卡马西平片、拉莫三嗪片联合治疗为主，该方案中的四种药物虽治疗目的相同但药理作用机制各异，也是临床指南推荐用药［18］，属于合理用药。此类不合理问题是由于系统审查重复用药的规则没有充分纳入临床用药指导原则、指南等循证医学依据，无法与临床使用相匹配造成。审方药师团队通过系统规则库自定义功能设置了苯巴比妥片与丙戊酸钠缓释片［1］、卡马西平片、拉莫三嗪片联合使用，以及苯溴马隆胶囊与非布司他片等联合使用时为合理处方，警示灯设置为蓝灯。

2.3.6 同种药物不同剂量规格联用 在临床使用同一种药物时，可能会有不同的剂量规格组合，以达到根据病人个体化给药剂量的目的。例如病人每天需要服用他克莫司150 mg，临床常规医嘱为他克莫司100 mg和50 mg两种规格联用，以降低病人的日药品费用，减轻病人经济负担。在审方软件中，根据经济性最优匹配规则，为病人组合出最具经济性的同种药物不同剂量规格联用。因此，规则中设置同种或同药理作用药物的不同剂量规则可分别使用一种，警示灯设置为橙灯，只弹出提示框，不对医生进行弹框拦截。

2.4 规则优化处理结果 通过审方药师团队对1 692例西药重复用药不合理问题进行人工重新审查，并与临床医生沟通，充分考虑临床实际用药情况，将1 166例“假阳性”的重复用药问题降为橙灯提醒或蓝灯，占比68.91%。规则优化前后重复用药问题警示灯分布见表2，优化后重复用药结果见表3。

表2 处方前置审核系统规则优化前后重复用药问题警示灯分布/例（%）

表3 处方前置审核系统规则优化后排名前十的重复用药问题举例

3 讨论

3.1 梳理重复用药规则，优化审方系统有效拦截重复用药是临床常见的不合理用药类型，各类的审方软件系统都将重复用药作为系统警示的核心要点。但是，病人的病情复杂，仅依据药品说明书作为审方规则，并不能满足临床需求。有研究报道，过度的频繁报告缺乏临床意义的重复用药，会增加医师评估的偏差，进而引起医师忽略审方警告而产生潜在风险［19］。杜朝阳等［5］通过专科临床药师和医师联合复审前置审方系统的假阳性处方，发现假阳性处方占50.44%。张清华等［6］利用事后处方点评，将系统假阳性率由78.0%降至45.0%，李为等［7］通过对审方系统的改进，将重复用药假阳性率从30%降至8%，显著改优化了审方系统软件的准确率。我院审方药师团队也在系统正式上线之前通过对系统静默审核拦截到的重复用药相关的不合理用药问题进行人工复核的方式进行了规则库的优化工作。优化后，审方系统的红灯拦截频率大大降低，将假阳性率从100.00%降至31.09%，减轻了医生开处方的不便，让每一个警示灯提醒都有最大可能的临床意义。

3.2 发挥审方药师作用，建立规范合理的审方规则 目前的审方软件仅可以检测信息，尚不具备临床思维能力，不能完全依靠审方软件进行前置处方审核工作的。作为处方前置审核工作的决策主体，审方药师需要加强对临床和药学知识的积累和审方能力的培养与应用，才能使审方中心正常运行。同时，审方药师提高对系统规则库维护和完善的质量是保障医疗质量的重要因素，既要做到有效拦截不合理医嘱，又要避免系统对临床的过度干预。我院审方药师团队持续在系统运行过程中对各类问题总结分析，采用“系统审核+（问题处方）人工复核”的审方模式，完善和优化规则库，建立规范合理的处方审核规则，不断完善审方系统的警示和拦截功能，才能提高处方质量和医疗管理水平，防范不合理用药现象，保障安全、有效、经济、合理的药物治疗。

4 结论

我院门急诊药房自实施处方前置审核工作以来，审方药师团队利用其专业知识，优化审方系统的规则库，以期与临床实际应用紧密结合，减少无意义红灯数量，做到“人机合一”，提高审方药师工作效率和临床认可度。但临床的治疗是动态变化的，药师的工作任重而道远，应持续提高自身业务水平，不断调整和完善审方规则，提供精准的药学服务，积极发挥药师在促进合理用药中的价值。