体外冲击波碎石与输尿管硬镜钬激光碎石对上尿路结石患者的结石清除效果比较

范建华，陈志永，黄欣坤

徐州医科大学附属沭阳医院，泌尿外科 江苏 宿迁 223600

上尿路结石为膀胱以上的结石，具体包括输尿管结石、肾盂结石、肾盏结石。由于肾脏有肾上盏、肾中盏、肾下盏，各小盏间盏孔较细，因此结石分布较为隐秘，不容易排出体外。结石多位于肾下盏、肾中盏，即便结石＜0.6 cm，不采用体位排石难以排出体外［1-2］。输尿管解剖特点存在3 个狭窄，第一狭窄位于肾盂与输尿管交界处，一般为2 mm 左右；第二狭窄一般为3 mm；第三狭窄患者的狭窄仅为1 mm 左右［3-4］。输尿管排出结石需跨越3 个狭窄，据统计约80%的患者结石＜0.6 cm 时可通过药物保守治疗，大量饮水、活动，将上尿路结石排入膀胱内，进一步排出体外。由于结石往往伴有结石负荷大等特点，采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗通常并发症较高，需选择更为有效的方法对其进行治疗［2-3］。近年来，传统的可重复使用输尿管软镜在术中操作、清晰度、镜体细微化等方面有了明显的改善，但其价格昂贵、反复使用后性能不佳等问题仍是影响临床广泛使用的重要因素。可重复使用软镜一般可连续使用20～100 次，其寿命取决于使用者熟练度、激光时长、既往维修情况等，同一部位重复损坏，会导致其寿命快速缩短。同时可重复使用的输尿管软镜消毒、灭菌问题仍不能彻底解决。体外冲击波碎石是目前临床用于治疗上尿路结石的常用术式，但目前临床中对于选择何种方案治疗上尿路结石更具有优势仍存在一定的争议［5］。体外冲击波碎石用于治疗结石具有创伤小、医疗费用低等优点，对于治疗上尿路结石的效果较好［6］。输尿管硬镜钬激光碎石为治疗输尿管结石的主要方法之一，其具有较高的结石清除率且术后恢复较快，多个学者推荐在治疗上尿路结石时选择输尿管硬镜方案［7］。鉴于此，本研究选取82例上尿路结石患者进行研究，探讨体外冲击波碎石与输尿管硬镜钬激光碎石对上尿路结石患者的结石清除效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院医学伦理委员会批准，选取2018 年1 月—2022年4 月徐州医科大学附属沭阳医院收治的上尿路结石患者82 例，按照随机数表法分为常规组和研究组，每组各41例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料情况

纳入标准：经X 线、多普勒超声及CT 检查确诊为上尿路结石；单发结石直径≤2 cm；美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；符合手术指征，体外碎石为门诊患者，输尿管硬镜碎石为住院患者；患者对本研究知情同意。

排除标准：妊娠期或哺乳期患者；合并输尿管狭窄、输尿管连接处梗阻等泌尿系统畸形；心肺等重要脏器功能不全；精神疾病或认知功能障碍者；合并恶性肿瘤者。

1.2 手术方法

常规组给予体外冲击波碎石手术治疗，深圳惠康水囊式冲击波碎石机（品牌：上海精诚医疗器械有限公司），X线联合超声定位，电压＜15 kV，冲击次数＜4 000 次，冲击次数同侧不超3次，间歇时间大于1 d。研究组采用输尿管硬镜钬激光碎石手术治疗，经腰硬联合麻醉下取截石卧位，使用wolfF7.7/8.6半硬式输尿管镜以及科医人钬激光设备进行碎石，发现结石后置入钬激光光纤（深圳市威孚莱科技有限公司；直径：550 μm，功率：1.0 J，频率：15 Hz），粉碎结石至4 mm 以下，使用取石钳取出结石碎屑；输尿管内留置5 F双J管，并于术后3～4周拔出。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中失血量。（2）炎性因子水平，于术前1 d、术后5 d采集静脉血5 mL，离心3 min 后分离血清（转速：2 500 r/min、离心半径：9 cm），通过酶联免疫吸附法测定降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒均购于北京博奥森生物技术有限公司。（3）对比两组患者术后4 周结石清除率，结石清除定义［8］为术后4周复查腹部尿路平片显示无任何结石残余或结石碎片。（4）对比两组患者术后并发症发生情况，主要包括尿路感染、肾包膜下血肿、肉眼血尿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件处理统计学数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况

研究组患者手术时间短于常规组，差异无统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标情况（x±s）

2.2 两组患者手术前后炎性因子水平情况

两组患者术后PCT、CRP 水平与术前相比，均升高，且研究组术后PCT、CRP 水平均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后炎性因子水平情况（x±s）

2.3 两组患者结石清除情况

研究组术后4 周结石清除率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者结石清除情况 例（%）

2.4 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况 例（%）

3 讨论

上尿路结石治疗方法不同［9］，应该根据形成梗阻的时间、梗阻的严重程度来决定治疗方法，比如肾结石＜2 cm且没有形成严重肾积水，一般可以进行体外碎石的治疗，有些患者可以取得比较好的效果，对于输尿管内的结石也是一般进行体外碎石或者保守的治疗［10］。上尿路结石是泌尿科常见的结石类型，传统治疗方案有经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石术及输尿管硬镜碎石术。随着腔内技术不断发展，输尿管软镜碎石术高效、微创作用特征逐渐凸显，已成为治疗上尿路结石常用治疗手段之一。但输尿管软镜器械易损坏、价格昂贵、维修成本大，消毒需要专门设备，耗费大量人力、物力，消毒不完善易导致交叉感染，且纤维输尿管软镜术中图像质量较差，可能影响手术效果。为解决可重复使用的输尿管软镜存在的问题，一次性电子输尿管软镜应运而生，在国内外广泛使用。目前临床中常用的手术方式主要有输尿管硬镜钬激光碎石、体外冲击波碎石［11］，针对于上尿路结石患者采用以上何种手术方式治疗效果更佳目前尚不可知。因此，需要找到有效的手术方法。

本研究结果显示，研究组术后PCT、CRP 水平均低于常规组，提示输尿管硬镜钬激光碎石治疗上尿路结石有利于降低患者炎性因子水平。有研究［12］指出，输尿管硬镜钬激光碎石通过人体自然通道将硬镜置入结石部位进行碎石，由于操作相对简单，可缩短手术时间。还有研究［13］结果表明，上尿路结石患者采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗可降低患者炎性因子水平。输尿管硬镜钬激光碎石治疗上尿路结石患者手术时间短、对机体创伤较小，有利于减轻术后炎症反应，降低炎性因子水平［14-15］。本研究还发现，研究组术后4 周结石清除率高于常规组。提示输尿管硬镜钬激光碎石治疗，能够提高患者结石清除率，且安全。分析原因可能为，输尿管硬镜钬激光碎石治疗下盏肾结石具有一定的优势，输尿管硬镜钬激光碎石具有与可重复使用输尿管相近的治疗效果、安全性，同时术中成像效果好，视野清晰，寻找结石更方便，可极大缩短手术时间。输尿管软镜碎石术是经人体自然腔道进入肾脏集合系统，对比经皮肾镜取石更为安全，创伤更小，取石效果更明显。研究［16］显示，治疗＜2 cm 的上尿路结石，输尿管软镜碎石术效果较其他方案更为明显。本研究结果证实输尿管硬镜钬激光碎石具有类似可重复使用输尿管软镜功能，且相较于可重复使用输尿管软镜使用更为方便，减少了因消毒不完善导致的交叉感染风险，同时降低手术成本，研究［17］显示，如果1 家医院1 年手术量超过99 例，购买可重复使用输尿管更为经济，但若少于99例，使用输尿管硬镜钬激光碎石更划算。且使用输尿管硬镜钬激光碎石节省高昂维修费，减少大量人力、物力浪费；同时操作更为简单，更适合临床经验较少医生使用；输尿管硬镜钬激光碎石光敏集成电路摄像系统成像，画面质量好，光亮度高，可以观察到更为细小的病变，尤其适用于一些伴软镜损坏高危因素患者，如多发性结石、肾下盏结石。同时术中采用钬激光进行碎石，可保证高效的碎石效率［18-19］。

综上所述，与体外冲击波碎石相比，输尿管硬镜钬激光碎石治疗上尿路结石可缩短患者手术时间，有利于降低炎性因子水平，提高结石清除率。