显微镜经腹股沟下MSV治疗VC性不育症的效果及对患者精子质量、性激素水平的影响

张志忠

佳木斯市中心医院泌外二部，黑龙江 佳木斯 154002

精索静脉曲张（VC）是男性人群常见病，患病率约10%～15%［1］。随着病情发展，VC 可导致睾丸组织损伤引起血管性精子障碍，使患者常伴精子活力下降、精子数目减少等精液异常，是导致患者不育的重要原因［2］。此外，由于VC 可导致静脉血液反流，类固醇、前列腺素等物质大量蓄积在睾丸内，导致患者的性激素水平异常，进而影响患者的生育能力［3］。目前，VC 性不育症的主要治疗方式为手术治疗，开放手术是以往常用的方法，创伤大、并发症多，应用受限。显微镜经腹股沟下精索静脉结扎术（MSV）是一种新型的手术，借助显微镜能够更清晰地看到动静脉、淋巴管等组织，使VC 相关治疗操作更精细、精准，有利于减少术中对周围组织的损伤。但MSV 在VC性不育症手术治疗中的作用及安全性仍需加以验证。本研究观察了MSV治疗VC性不育症的效果及对患者精子质量、性激素水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年1 月佳木斯市中心医院收治的112 例VC 性不育症患者作为研究对象，该研究经医院伦理学委员会批准。纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［4］中VC 诊断标准。（2）符合《中国男科疾病诊断治疗指南》［5］中不育症诊断标准。（3）年龄22～40岁。（4）入组前未接受VC或不育相关治疗。（5）已婚未育。（6）签署知情同意书。排除标准：（1）遗传因素、染色体异常等原因所致的不育症。（2）合并其他生殖系统疾病。（3）既往精索静脉结扎手术史、盆腔手术史。（4）合并泌尿系统疾病。（5）女方不孕。（6）继发性精索静脉曲张。按照随机数表法分为两组，每组各56例。对照组患者年龄23～40 岁，平均年龄（29.32±1.30）岁；病情程度：Ⅱ度21 例，Ⅲ度35 例；部位：左侧32 例，右侧18例，双侧6 例；不育史1～5 年，平均不育史（2.70±0.26）年。观察组患者年龄22～40 岁，平均年龄（29.06±1.42）岁；病情程度：Ⅱ度23例，Ⅲ度33例；部位：左侧34例，右侧17例，双侧5例；不育史1～4年，平均不育史（2.69±0.25）年。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组采用开放经腹膜后结扎手术。采用腰硬联合麻醉，患者平卧。于内环口上往外平行腹股沟韧带处作3～4 cm 切口，推开腹膜，找到精索静脉，分离睾丸动脉、精索静脉，结扎精索静脉，中间离断。若不能辨认睾丸动脉，则直接结扎精索血管。缝合切口，术毕。

观察组采用MSV治疗。术前24 h给予亚甲蓝0.5 mL阴囊皮肤皮下注射。采用硬膜外麻醉，患者平卧。腹股沟内环口下垂直于精索作1.5 ～2.5 cm 的横切口。将精索拉出切口，逐层切开，显露精索。结扎提睾肌表面的曲张静脉，使用德国Cral Zeiss OPMI-Vario 显微镜放大10 倍，解剖血管束，逐条游离出静脉并结扎，保护动脉和淋巴管。仔细检查有无漏扎静脉分支，确认结扎完全后止血，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

（1）手术指标。比较两组患者手术时间、术中出血量、术中发现精索血管数量、术后住院时间。（2）精子质量。术前与术后3 个月，采用WLJT9000 精液质量分析仪检查精子密度、总数、活力。（3）性激素水平。术前与术后3 个月，采集患者静脉血，采用放射免疫法测定血清总睾酮（TT）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平。（4）疗效评价。术后6 个月进行精液常规检查，参照相关诊疗手册［6］进行评估。显效：配偶妊娠或患者精子质量恢复正常，即a 级精子≥25%或a 级+b 级精子≥50%。有效：精子质量改善且未恢复正常，配偶未受孕。无效：精子质量无改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（5）并发症。记录，两组患者术后3个月内阴囊水肿、感染、睾丸鞘膜积液等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

观察组患者手术时间长于对照组，术中发现精索血管数量多于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况（x±s）

2.2 两组患者精子质量情况

术后3 个月，两组患者精子密度、精子总数、精子活力a 级和精子a+b 级均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者精子质量情况（x±s）

2.3 两组患者性激素水平情况

术后3 个月，两组患者TT 水平升高，LH、FSH 水平下降，且观察组TT 水平高于对照组，LH、FSH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后性激素水平情况（x±s）

2.4 两组患者疗效情况

观察组患者总有效率（87.50%） 高于对照组（69.64%），差异有统计学意义（χ2=5.303，P＜0.05）。

2.5 两组患者并发症情况

观察组患者并发症发生率（5.36%） 低于对照组（19.64%），差异有统计学意义（χ2=5.225，P＜0.05）。

3 讨论

VC 患者精液异常率高达50%～80%，表现为精子活力低、数量少等，影响患者的生育能力［7］。手术治疗VC性不育症能够阻止静脉反流，缓解睾丸血液瘀滞和阴囊疼痛，对改善患者的生育能力有积极的作用［8］。

由于精索内静脉丛分支多、变异性大，精索内动静脉、淋巴管解剖关系密切，同时需保护睾丸动脉、输精管等组织，采用传统开放经腹膜后结扎手术在肉眼直视下操作，容易出现精索内曲张静脉漏扎的情况，且术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿等并发症［9］。MSV 利用显微镜的放大效果，能精确地分离和保护睾丸动脉、淋巴管、输精管，减少损伤。通过显微镜放大后可以看到睾丸动脉存在微弱的搏动，容易辨别和游离、保护，避免误扎。此外，利用显微镜的放大效果，更容易分辨和处理精索外静脉、睾丸引带静脉，提睾肌静脉等可能的回流路径。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组。提示MSV 治疗VC性不育症能提高疗效与配偶妊娠率。且观察组手术时间长于对照组，术中发现精索血管数量多于对照组，术后住院时间短于对照组。考虑原因是术中采用显微镜放大，有利于发现更多的精索血管数量，同时也需处理更多的曲张静脉，延长了手术时间；而MSV相对于开放经腹膜后结扎手术创伤更小，利于术后恢复，缩短住院时间。

VC 可使附睾上皮细胞异常、微绒毛减少，睾丸曲细精管管腔狭窄，导致精子所需的能量供给欠佳，进而影响精子的生长、发育、受精等，使精子质量异常［10-11］。本研究中术后观察组精子质量高于对照组，具体表现为精子密度升高、数目增加、活力增强。提示MSV 能提高VC 性不育症患者的精子质量。原因可能为，MSV 可改善精索静脉血液淤滞状态，改善精索静脉微循环，改善精子能量供给；同时能够减轻VC 所致的睾丸间质血管病变、间质水肿等病理损害，促进睾丸间质细胞、支持细胞的精子生成功能恢复，提高精子质量［12］。

性激素TT、LH、FSH 等参与维持正常精子发生过程［13］。TT 是一种类固醇激素，可进入曲细精管，支持精子生成；LH 可促进睾丸间质细胞生长、促进睾丸分泌T；FSH 对精子发育起到重要的作用。VC 会造成曲精小管之间的睾丸间质细胞及Sertoli 细胞发生损伤，且随着损害程度加重，引起下丘脑—垂体—性腺轴功能障碍，进而导致T、LH、FSH分泌异常，影响精子质量及患者的生育能力。本研究结果显示，术后两组患者血清T、LH、FSH 水平改善，且观察组患者改善程度更明显。提示MSV 能够纠正VC 患者的生殖内分泌激素失调，而这也可能是结扎术后患者的精子质量改善、配偶妊娠率提高的机制之一。此外，观察组患者并发症发生率低于对照组，提示MSV并发症更少，安全性更佳。

综上所述，MSV治疗VC性不育症可改善患者精子质量，纠正生殖内分泌激素失调，提高疗效与配偶妊娠率，并发症少，安全可靠。