综合性护理干预在俯卧位机械通气患者中预防压力性损伤的效果研究

马 佩，娄小平，王俊霞，李惠东

郑州大学第一附属医院呼吸ICU，河南 郑州 450000

俯卧位通气即指患者以俯卧式的体位接受机械通气操作。 这一操作能够增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者功能残气量，使膈肌运动方式、位置发生改变，对于分泌物引流有利，同时能够有效减轻由于心脏纵膈对下垂肺区造成的压迫，使背侧肺泡复张，改变胸壁的顺应性，进而达到改善氧合的效果［1］。多项研究［2-3］表明，俯卧位通气能改善ARDS 患者的氧合，降低重度ARDS 患者死亡率。 俯卧位通气作为肺保护性通气策略，在临床上已经获得广泛应用，需要注意的是，俯卧位通气很容易造成压力性损伤。有研究［4］显示，俯卧位通气会增加机械通气患者压疮的发生风险。 俯卧位通气患者一旦发生压力性损伤，会增加继发感染的发生率，并且会对患者呼吸机治疗耐受性、依从性产生直接影响， 严重时会使俯卧位通气治疗中断。 目前国内ICU护理人员通常把护理重点放在患者的病情和配合医生治疗上，却对患者因俯卧位通气导致受压部位压力性损伤重视不够。 如何做好俯卧位通气患者的护理干预， 降低压力性损伤发生率，提高俯卧位通气的预期值是护理人员目前急需解决的问题。本研究通过系统检索文献，探讨综合性护理干预在俯卧位机械通气患者中的应用效果，为预防皮肤压力性损伤的发生提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月—2021 年2 月郑州大学第一附属医院收治的90 例俯卧位机械通气患者作为对照组；选取2021 年3 月—2022 年2 月样本医院收治的102 例俯卧位机械通气患者作为观察组。对照组男48 例，女42 例；年龄42～79 岁，平均年龄（57.4±6.5）岁。观察组男56 例，女46 例；年龄41～76 岁，平均年龄（57.2±6.8）岁。纳入标准：（1）年龄＞18 岁。（2）入院时间≥24 h。（3）俯卧位总持续时间≥24 h。（4）俯卧位前皮肤不存在疾患。（5）患者及家属知情同意自愿参加本研究。排除标准：（1）年龄＜18 岁。（2）入院时间＜24 h。（3）俯卧位前皮肤存在疾患。（4）非机械通气患者。（5）俯卧位总持续时间＜24 h。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预。（1）俯卧位前。包括保持床单位清洁干燥平整；清洁冠状面皮肤，如面部、前胸、腹部、腿部、足部等，去除汗液及油脂，保持皮肤清洁、干燥，皮肤脆弱处给予胶原液体赛肤润应用；保证营养均衡摄入；配备电动气垫床应用；大小合适的水凝胶床垫及水凝胶枕。（2）皮肤保护护理。在确认患者需要实施俯卧位机械通气治疗后，患者的头要尽可能的偏向一侧，避免气管插管处受压，在容易受压部位如额头、面颊、肩部使用规格为10 cm×10 cm 的无边泡沫敷料，对其遮盖减压，在两侧胸部位置粘贴规格为15 cm×15 cm 的硅酮粘胶泡沫敷料并放置软枕抬高胸部； 在两侧髋部给予15 cm×15 cm的硅酮粘胶泡沫敷料并放置软枕，避免生殖器受压；若是患者存在腹型肥胖，身体质量指数≥35 kg/m2，则需在INTEX游泳圈上放置泡沫敷料作为垫枕，规格一般为68 cm×43 cm×2 cm，并注意患者腹部始终在游泳圈内部悬置。（3）检查。每2 h，对受压部位进行1 次检查，观察其皮肤颜色、温度以及泡沫敷料是否出现卷边、破损、潮湿等情况，避免出现敷料偏移。（4）每1 h 给予皮肤护理1 次。由2～3 名医务人员站在患者同侧将患者一侧翻起，另1 名医务人员站另一侧检查皮肤情况并按摩受压皮肤，检查水凝胶床垫及软枕是否平整无碎屑，同法另一侧进行，发现异常及时上报处理。（5）加强大小便管理。对患者及家属进行相关知识的沟通与宣教，提高认识等。交班前观察患者受压皮肤情况并及时记录，做好交接班工作。

观察组在常规护理基础上实施综合性护理干预。（1）成立综合性干预小组。包括护士长、主管护士、责任医生、质控组长、科室压疮小组成员等，由这些人员共同负责综合性干预，对每例俯卧位机械通气治疗的患者实施压疮预防、护理干预指导，开展压疮监管、追踪。采用Braden评分量表进行俯卧位前再次评分，责任组长对患者进行复评，确保评估的严谨性，根据风险等级采取相应措施。（2）镇痛、镇静干预。使用重症疼痛观察工具对患者的镇痛情况进行综合性评估，并根据结果采取适当的措施进行处理，使患者能够始终处于较为舒适的状态下；采用镇静程度评估表评估镇静程度，依此对镇静药物剂量进行调节，保证RASS 评分能够保持在-3～-4 分之间，保证镇静状态理想。（3）积极治疗原发病。 应积极治疗原发病，在配合医疗方案的基础上，使用胰岛素控制血糖，维持血压平稳，纠正水电解质、渗透压平衡。肠内营养支持能够使压疮危险得到有效控制。若是患者的病情允许，可以开展早期肠内外营养，保证营养供给，达到改善全身营养的效果，增强机体抵抗力，减少压疮发生。（4）加强压力性损伤管理。落实压力性损伤预防护理全过程监控。本院于2015 年12 月改进压疮管理制度、风险评估方法、报告流程、压疮预防及护理规范措施，并形成了三级监控体系，最终呈现出即便住院患者增加，但依旧保证了压疮高危上报率、压疮发生率的下降。因医院护士的年纪相对较小，缺乏风险意识，通过工作流程的改进， 将压力性损伤高危10 个基本要素列入到入院评估，从而使漏评得到避免。通过培训，护理人员均能快速掌握科学的压疮风险评估工具，对患者开展准确评估，筛选出压疮高危患者，对其开展重点预防，保证护理工作更具有针对性、高效性，减少了压力性损伤预防护理的盲目性、被动性。

1.3 观察指标

（1）皮肤压力性损伤事件发生率。压力性损伤等级1期：皮肤完整，红斑处经过指压后，不变白。2 期：部分皮层存在缺失，真皮层暴露。3 期：全层皮肤存在缺失，可观察到脂肪、肉芽组织以及边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置，组织损伤深度不同；脂肪丰富区域，可发展成深部伤口。存在潜行或窦道风险。4 期：全层皮肤、组织缺失，可见/触及筋膜、肌腱、韧带、肌肉、软骨/骨头。可见腐肉和/或焦痂。边缘内卷，窦道和/或潜行。不可分期：全层皮肤、组织缺失，损伤程度无法辨别，组织缺失程度无法确认。深部组织损伤：持续指压后，不变白，呈现为明显的深红色、栗色、紫色。（2）护理服务满意度。 出院当天向患者发放我院自拟调查问卷，评估两组患者护理服务满意度。问卷为不记名打分调查，满分为100 分。≥80 分为满意，＜80 分且≥60 分为基本满意，＜60分为不满意。（3）血氧和呼吸功能相关指标。比较两组患者护理前后的血氧相关指标［动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动 脉 氧 分 压（PaO2） 及 动 脉 血 氧 饱 和 度（SaO2）］和呼吸功能［呼气峰值流速（PEF）、一秒用力呼气容积（FEV1）及第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEVl／FVC）］水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮肤压力性损伤等级发生情况

观察组患者皮肤压力性损伤等级发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者护理服务满意度情况

观察组患者护理服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理服务满意度情况 例(%)

2.3 两组患者护理前后血氧状态水平情况

护理前，两组患者各项血氧指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组患者PaCO2水平低于对照组，SaO2、PaO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理前后血氧状态水平情况（x±s）

2.4 两组患者护理前后呼吸功能指标情况

护理前，两组患者呼吸功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指标明显高于护理前，且观察组患者PEF、FEV1、FEV1/FVC 指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理前后呼吸功能指标情况（x±s）

3 讨论

临床呼吸科，特别是ICU 所收治的患者病情普遍较为严重，由于急性肺损伤、呼吸窘迫综合征，有相当一部分患者会出现氧合状态障碍，需采取俯卧位机械通气治疗［5-8］。俯卧位机械通气治疗技术的主要功能在于，对患者的气血流比进行调节，为背侧肺泡的复张过程提供便利条件，使心脏对于肺部的压迫感在最大程度上得到缓解，调整氧和状态，使低血氧症得以改善［9-10］。

本研究结果显示，观察组患者皮肤压力性损伤等级发生率明显低于对照组，护理服务满意度明显高于对照组，血氧和呼吸功能相关指标均优于对照组。表明俯卧位机械通气患者接受综合性护理干预，可以预防皮肤压疮事件发生，帮助改善呼吸功能和血氧相关指标，提升护理服务满意度。分析其原因在于，综合性护理干预，是通过相关护理人员对以往临床的实际护理工作经验进行认真的总结，并充分结合俯卧位机械通气治疗患者的实际需求，得出的一套护理服务方案［11-12］。该项护理方法在具体实施过程中，充分体现了以人为本、以患者为中心的工作理念，在实践中总结，发现护理工作中所存在的不足之处，及时制定应对措施，减少不良现象的发生［13-15］。通过对俯卧位机械通气治疗患者实施综合性护理干预，可以更加详细的了解患者情况，根据患者的实际病情和需要，采取合理的方案实施护理，使护理方案的内容更加合理、有效；在护理干预期间，可帮助患者及家属消除顾虑，缓解不安，辅助开展心理干预，提高治疗依从性［16-17］。

综上所述， 俯卧位机械通气患者接受综合性护理干预，可以预防患者皮肤压力性损伤事件发生，改善呼吸功能和血氧相关指标水平，提升护理服务满意度。