成人烧伤患者创面现场急救处理的最佳证据总结

刘国帧,蒋琪霞,孙 琳,王雅婧

1.南京大学医学院,南京 210008; 2.南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院烧伤整形科,南京 210002; 3.南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院伤病员管理科,南京 210002

据统计,全球每年约有18万人死于烧伤,其中绝大多数发生在低收入及中等收入国家[1]。在我国,烧伤是意外致死致残的主要原因之一[2]。WHO将烧伤定义为由热或辐射、放射性、电、摩擦或化学物质引起的皮肤或其他有机组织的损伤[1]。烧伤的最佳治疗往往从急救开始,热烧伤急救的目的是通过冷却皮肤和停止燃烧过程来控制损伤[3],因为高温造成的皮肤损伤可以持续48h[4]。澳大利亚及新西兰等国将热烧伤3h内使用冷自来水冲洗创面20min定义为充分冷却(cool running water,CRW),并将此作为热烧伤创面现场急救处理的首要措施[5];对化学烧伤而言,用大量水冲洗进行急救的目的是稀释和去除皮肤中的化学物质,使皮肤恢复到正常的pH值。热烧伤的充分冷却和化学烧伤的大量自来水冲洗均是简单有效的创面急救措施。既往文献证实这些措施均能在一定程度上限制烧伤创面进行性加深、促进愈合、缩短住院时间、降低移植率、减少瘢痕产生及降低医疗成本[6-8]。现有研究表明,我国烧伤创面现场急救存在冷却应用比例低、急救者对正确急救知识认知水平低及临床医护人员多根据经验急救处理创面等问题[9-10]。本研究旨在对成人烧伤患者创面现场急救处理的最佳证据进行总结,为临床实践提供参考。

资料与方法

1 确立问题

采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)问题开发工具PIPOST(Population-Intervention-Professional-Outcome-Setting-Type of evidence)明确循证问题[11],本研究的循证问题是:成人烧伤患者在现场如何进行快速有效的创面急救处理?证据应用的目标人群为成人烧伤患者,干预措施为创面急救处理,应用证据的专业人员为临床医护人员,证据应用后的结局为烧伤深度、住院时间等,证据应用的场所为医院、社区、家庭,证据类型包括指南、最佳实践、专家共识、证据总结、系统评价、原始研究。

2 文献检索策略

依照“6S”证据资源金字塔模型[12],从证据金字塔上层开始依次向下检索指南、系统评价、证据总结、专家共识、原始研究,检索库包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亚JBI循证卫生保健中心网站、WHO、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所指南网、苏格兰院际指南网、医脉通、美国卫生保健研究与质量机构、国际烧伤协会网站、美国烧伤协会网站、英国烧伤协会、日本烧伤协会、澳大利亚和新西兰烧伤协会、澳大利亚和新西兰复苏委员会、新南威尔士州临床创新机构、维多利亚成人烧伤服务、欧洲伤口管理协会、国际伤口协会、PubMed、Web of Science、知网、万方。

中文检索词为“烧伤/急救处理/紧急处理/冷疗”;英文检索词为“burn/burn injury/first aid/first-aid/initial care/initial treatment/emergency/emergency care/emergency management/emergency treatment/emergency medicine/urgent care/dressing/cool/cooling”。以万方为例,检索式为(烧伤)AND(急救处理OR紧急处理OR冷疗);以PubMed为例,检索式为(burn OR burn injury)AND(first aid OR first-aid OR emergency OR emergency care OR emergency management OR emergency treatment OR emergency medicine OR urgent care OR dressing OR cool OR cooling)。检索时限为建库—2022年10月28日。

3 文献纳入和排除标准

纳入标准:(1)研究对象为成人烧伤患者;(2)涉及烧伤创面急救处理的研究;(3)研究类型包括指南、专家共识、证据总结及系统评价等;(4)语种为中、英文,且是最新版本。排除标准:(1)信息不全或无法获得全文;(2)简要版本或指南解读类;(3)重复发表。

4 文献质量评价

4.1文献质量评价标准 临床实践指南的质量评价采用2017版临床实践指南研究与评价系统Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[13],该工具包括6个领域、23个条目,所有条目按1～7分进行评价(1分代表很不同意,7分代表很同意),各领域得分=[(各领域实际得分-理论最低分)/(各领域理论最高得分-理论最低分)]×100%;根据各领域标准化百分比将指南划分为3个等级(A级为各领域得分均≥60%,B级为≥30%的领域数≥3个,C级为<30%的领域数≥3个);采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准对纳入的专家共识进行文献质量评价[12]。

4.2文献质量评价过程 纳入文献由2名接受过循证课程系统培训的研究者进行独立评价,并交叉核对;如遇分歧,则与第3名研究者讨论决定。

5 证据提取与整合

由2名研究者独立对纳入文献的相关证据进行提取与整合,并由第3名研究者检查核对,整合遵循以下原则:合并一致的证据,对于不同来源结论冲突的证据,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。研究采用JBI预分级系统进行评价[14],根据研究设计类型,将证据分为“Level 1～5”5个等级,其中1级代表最高级别。

结 果

1 文献筛选结果

经检索获得相关文献1 417篇,去除重复文献后剩余1 083篇,经阅读标题和摘要后获得文献138篇,经阅读全文及质量评价后最终纳入文献16篇,包括指南12篇[1,4,15-24],专家共识4篇[25-28]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=16)

2 文献质量评价结果

本研究共纳入12篇指南,经评价5篇指南质量等级为A级,7篇为B级,整体质量较好,均准予纳入。具体质量评价结果见表2。纳入4篇专家共识,6个条目的评价结果均为“是”,质量较高,准予纳入。

表2 指南的质量评价结果

3 最佳证据总结

本研究经过严格的文献检索、质量评价、证据提取及证据分级,最终汇总28条最佳证据,热烧伤包括终止燃烧进程、冷却烧伤创面、保暖患者、敷料覆盖、水疱处理5个类别;化学烧伤包括评估、冲洗、敷料覆盖3个类别,可以为临床医护人员急救处理烧伤创面提供循证依据,具体内容见表3。

表3 成人烧伤患者创面现场急救处理的最佳证据总结

讨 论

1 更理想的热烧伤创面冷却参数

证据4～5总结了热烧伤冷却的时长及温度,尽管WHO、欧洲烧伤协会、英国烧伤协会等组织均推荐冷却20min[1,17],Djärv等[29]关于热烧伤用水冷却持续时间的系统评价也报告了类似的结果:对于烧伤大小和深度、再上皮化或植皮的结果,与冷却时间< 20min相比,冷却时间≥20min没有获益,但冷却的最佳时长仍未达成共识,未来还需要进行前瞻性研究以更好地表明冲洗持续时间与烧伤后烧伤大小、深度等主要结局的关系,提供更高质量的证据,实现患者利益的最大化。针对冷却温度,15℃被考虑为理想的冷却水温[15,22],ISBI在2018年的烧伤处理实践指南中删掉了具体的温度推荐,建议根据患者的偏好调整温度,目前的最佳水温尚不明确,但<8℃的冰水是禁止使用的,因为会导致血管收缩和体温降低,进一步加重烧伤程度。例如生活中常出现烧伤后使用冰袋冷敷止疼,便是错误的。且不同季节的自来水温度不同,以韩国为例,调查显示夏季为23.6～27.3℃,冬季为5～8℃[30],或许不同季节的最佳冷却水温也不同,未来可以在该方向做更深入的研究,为临床实践提供参考。

证据7～9总结了热烧伤冷却剂的选择,虽然冷水是公认的首选项,但考虑在实践中存在的限制,如在救护车中使用冷水既不方便也不安全、多处伤口用水不便、自来水温度取决于周围环境、温度可能不适宜冷却等,国外许多学者将目光转向水凝胶在烧伤创面现场急救中的应用,认为水凝胶敷料可替代流水冷却烧伤伤口,尤其是在大规模伤亡事件、缺乏清洁水、体温过低或大面积烧伤的情况下[31]。水凝胶含有96%的水分,可以通过蒸发把皮肤中积聚的热量带走,但一项随机对照研究在对比水、水凝胶敷料、冷却喷雾对烧伤患者降温和止疼的效果后发现,水凝胶敷料并不能较好地冷却伤口,虽然它和水均能起到相似的止疼效果[30]。这一发现也与本研究总结的证据结果类似——热烧伤创面急救只有在没有水的情况下才考虑使用水凝胶,但随着水凝胶产品的不断迭代,更新更好的产品层出不穷,未来还可进行更高质量的随机对照试验求证其在冷却伤口中的效果。

证据11总结了冷却的禁忌证,对于冷却的实施,BBA[17]和NSW ACI[22]均强调不应延迟冲洗,除非是面对生命危险和严重并发症;而石泽亚等专家认为Ⅲ度烧伤及30%以上体表总面积(total body surface area,TBSA)的患者不应冷却[25];Harish等[32]发现对大面积烧伤患者(20%以上TBSA)进行充分冷却能降低病死率、改善预后。对于大面积烧伤患者是否应进行冷却的争议,可能与临床工作人员担心冷却会引起患者低体温加重病情有关,但尚无相关研究显示低体温与冷却有关,未来还需进行相应研究进一步确定冷却的禁忌证,以更好地指导临床工作。

2 更规范的热烧伤创面急救敷料应用及水疱处理

证据14～16总结了热烧伤创面急救时的敷料选择,受伤后应避免在创面涂抹牙膏、生姜等物,这样做不能达到急救效果且可能影响后续对烧伤程度的评估。程文凤[9]对国内106家烧伤救治单位的大面积烧伤患者进行流行病学特征调查发现,入院前仅16.79%的患者烧伤创面接受消毒、清洁包扎处理,而多达46.48%的患者烧伤创面应用“民间偏方”,未来应加强烧伤院前急救的相关教育,使患者能在院前得到正确的护理和治疗。

证据17～18总结了热烧伤创面急救的水疱处理,在不破坏完整水疱、不使用针抽吸水疱液这两点上基本达成了共识。破裂的水疱应予以清创,而高张力的水疱可予以保留水疱皮切开引流处理。关于水疱处理这一点,目前临床尚未形成规范化的治疗,未来还需要进一步的探讨,得出最优方案。

3 更高质量的化学烧伤创面急救证据的需求

证据19～28总结了化学烧伤的创面现场急救,冲洗的具体时长还没有统一的结论,学界普遍认为应冲洗至皮肤pH值恢复正常[8]。冲洗液温度尚未有相应证据提到,可能与化学烧伤采用冲洗是为了稀释、去除化学品有关。Chai等[8]通过系统综述发现,目前缺乏与化学烧伤急救有关的良好证据,尤其是将临床结果与化学烧伤急救联系起来的相关文献,这可能与化学烧伤的发生率远低于热烧伤有关,未来可将目光多投向该领域进行科学研究,创造更多的高质量证据为临床决策服务。

4 更有效的烧伤创面现场急救知识教育

尽管冷却是热烧伤一项简单、有效、低成本的急救措施,但在我国的实施率仍不高,国外约50%以上的烧伤患者进行了充分冷却急救处理[33];而我国烧伤患者应用冷却进行创面急救处理的比例为14.76%,正确掌握烧伤创面急救知识的患者比例仅为6.18%[10]。分析原因,可能与我国相关急救教育水平仍落后于国外有关。我国作为“烧伤大国”,公众及医护人员对正确的烧伤创面现场急救知识仍认识不足,未来还需要加强烧伤创面急救的科普宣传,组织开展各类活动以提高公众对烧伤创面现场急救的认识。同时也应组织培训卫生保健机构的专业人员,使其了解烧伤创面现场急救的各项参数,完成更科学、更规范的临床操作。

本研究总结了成人烧伤创面现场急救处理的最佳证据,包括热烧伤终止燃烧进程、冷却烧伤创面、保暖患者、敷料覆盖、水疱处理及化学烧伤评估、冲洗、敷料覆盖共8个方面,以期为临床工作提供借鉴。但我国关于烧伤处理的临床实践指南较少,大多数指南来自国外,由于文化背景、医疗资源及社会经济等方面的差异,一些指南可能并不适用于中国国情。我国烧伤专业学者可参考国外指南,结合我国国情,制定和更新国内烧伤实践指南,更好为患者服务。

作者贡献声明：刘国帧:文献检索及筛选、文献质量评价、数据整理、论文撰写;蒋琪霞:研究指导、论文修改及审校、经费支持;孙琳:研究指导、论文审校;王雅婧:文献质量评价、数据整理