经食管实时三维超声心动图评价Stanford A 型主动脉夹层主动脉根部的临床价值

陈 明，米 雪，宋 鑫，程 起，相广财

（深圳市宝安区人民医院超声科 广东 深圳 518101）

急性Stanford A 型主动脉夹层（aortic dissection，AD）具有发病突然、病情凶险、进展迅速的特点[1]，未经治疗，48 h 死亡率达50%，14d 死亡率达80% 以上[2]，且易漏诊误诊[3]，一经确诊，尽早急诊手术是唯一治疗方法[4]，但是手术难度大、并发症多[1]。由于Stanford A 型AD 常撕裂至主动脉根部，根部的处理方式常常是决定患者预后的核心问题[5]。经食管实时三维超声心动图（real time three-dimension transesophageal echocardiography，RT-3DE TEE）常规应用于心外科围手术期，发挥不可替代作用。本研究旨在探讨RT-3DE TEE围手术期评价AD 患者主动脉根部的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月—2022 年4 月于深圳市宝安区人民医院经手术治疗的AD 患者26 例，其中男19 例，女7 例，年龄32～72 岁，平均（51.12±9.16）岁；首发症状胸背痛21 例、腰背痛5 例；合并高血压17 例、糖尿病4 例、肾功能不全2 例。纳入标准：均进行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、CTA、RT-3DE TEE 检查，并经手术确诊。排除标准：未行手术、图像质量不佳、资料不全者。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前CTA 检查 采用GE Optima 128 层螺旋CT 机（美国通用公司），扫描范围主动脉弓上2 cm至髂嵴连线下2 cm 处，扫描参数：电压140 kV，电流250 mA，层厚0.625 mm，螺距为1.0。应用高压注射器经肘静脉注入碘普罗胺（370 mgI/mL）90 mL，然后以相同速率注射0.9%氯化钠注射液30 mL，流速5.0 mL/s。采用Smart 自动跟踪技术，于左室腔内设定阈值100 HU，达到阈值后延迟3 s 启动扫描。并将数据导入工作站，运用多平面重建、曲面重建、容积重建等图像后处理，图像分析由经验丰富的医生完成，见图1。

图1 AD CT 三维成像

1.2.2 术前、术中超声检查 使用Philips iE Elite、CX50 超声仪，配探头S5-1（1.3 MHz～4.2 MHz）、X7-2t 探头（2.2 MHz～6.0 MHz）以及QLab 分析软件。术前TTE 检查：患者取半卧、平卧或侧卧位，常规超声检查AD 范围、主动脉瓣、窦部、冠状动脉、主动脉弓、降主动脉等，测量主动脉瓣环、窦部、窦管交界及升主动脉内径，记录并存储图像。冠状动脉受累的判别：冠状动脉起源假腔、开口夹层、管腔夹层[6]。术中RT-3DE TEE 检查：在全身麻醉后建立体外循环前，将探头置于食管中段，调节晶片角度100～120°，显示主动脉根部双平面二维图像，调节成像范围包括左室流出道、主动脉根部及升主动脉近端；调节晶片角度30～50°，显示主动脉短轴图像，调节成像范围包括左右冠状动脉起始部位；启动“3D ZOOM”和live3D 模式，采集三维图像，记录并储存原始图像数据，然后处理分析。心脏复跳后观察人工血管、主动脉瓣或人工瓣、冠状动脉等。

1.2.3 术中外科检查 首先观察主动脉根部外观、测量主动脉最宽外径；再切开主动脉，观察AD（累及范围、血栓）、瓣环（测量内径）、瓣膜、窦部、窦管交界、升主动脉、冠状动脉（以肉眼观察撕裂内膜累及左右冠状动脉、冠状动脉管腔内撕裂，判定为冠状动脉受累）；以观察主动脉瓣形态及结合注水试验判断瓣膜反流程度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE、CTA、RT-3DE TEE 评价主动脉根部

CTA 不评价主动脉瓣反流，TTE、RT-3DE TEE 评估主动脉瓣反流程度参考指南[7]，结果见图2，其灵敏度（分别为72.7%、100.0%）、特异度（分别为93.3%、100.0%）差异均无统计学意义（P＞0.05），而准确率（分别为84.6%、100.0%）差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表1。TTE、CTA、RT-3DE TEE 检测AD 根部冠状动脉开口显示率（分别为75.0%、84.6%、92.3%）、检测冠状动脉受累灵敏度（分别为54.5%、63.6%、81.8%）、特异度（分别为75.0%、75.8%、91.9%）差异均无统计学意义（P＞0.05），而准确率（分别为69.2%、72.7%、89.6%）差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表2 及图3、图5。三种方法测量主动脉瓣环内径[分别为（22.62±1.96）mm、（23.04±2.14）mm、（23.08±2.80）mm]、窦管交界内径[分别为（32.69±4.96）mm、（33.85±5.42）mm、（32.96±5.71）mm]差异均无统计学意义（P＞0.05）；而窦部内径[分别为（34.77±5.39）mm、（38.69±5.64）mm、（38.00±5.72）mm]、升主动脉内径[分别为（43.62±4.17）mm、（47.15±4.45）mm、（46.5±4.55）mm]差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表3、图4、图6。

表1 TTE、RT-3DE TEE 检查主动脉瓣中重度反流情况 单位：例

表2 TTE、RT-3DE TEE 检查主动脉瓣中重度反流的诊断效能[n（%）]

表3 TTE、CTA、RT-3DE TEE 检查冠状动脉情况 单位：例

图2 AD 主动脉瓣中重度反流

图3 AD 右冠状动脉受累（开口假腔内）

图4 AD 实时三维超声图像

图5 AD 三维超声切割

图6 AD TEE 图像

2.2 手术结果

术中发现：主动脉瓣反流见表1、表2，冠状动脉受累见表3、表4。术后手术效果评估：恢复循环后，RT-3DE TEE 即刻观察共26 条升主动脉人工血管血流通畅，11 例主动脉瓣人工瓣功能良好；1 例可见主动脉瓣人工瓣周漏，经再次缝合后正常；2 例不能停体外循环机，上ECMO 后回ICU；1 例术中行David+全弓置换+支架象鼻术，心脏复跳后出现主动脉根部搏动性出血、试缝合后效果不佳，遂切开人工血管发现主动脉无冠窦在主动脉处撕裂，缝合后仍有搏动性出血及血肿形成，再行Bentall 术，后出现右冠状动脉撕裂，再行CABG 术，术后多处渗血不止，血压难以维持，手术失败。

表4 TTE、CTA、RT-3DE TEE 检查冠状动脉的诊断效能

表5 TTE、CTA、RT-3DE TEE 测量主动脉根部各参数的比较（，mm）

表5 TTE、CTA、RT-3DE TEE 测量主动脉根部各参数的比较（，mm）

注：F、P 表示TTE、CTA、RT-3DE TEE 比较，①P 表示CTA 与TTE 比较，②P 表示RT-3DE TEE 与TTE 比较，③P 表示RT-3DE TEE 与CTA 比较。

3 讨论

急性Stanford A 型AD 累及主动脉根部相关解剖结构毁损病损范围多变，导致局部病理解剖和血流动力学改变较为复杂[8]。评价主动脉根部的影像学常用技术有MSCT、MRI 和超声，X 线和胸主动脉造影，效果不同，各有局限性[9-10]。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）（含CTA）清晰显示剥离的内膜片、内膜破口、真假腔起始、附壁血栓位置及累及范围，但不适用于有对比剂过敏、肾功能不全的患者。MRI 除可提供上述信息外，还可详细评价瓣膜功能和血流情况，但扫描时间较长、循环不稳定的患者难以配合和耐受、体内置入金属物者不适用。常规超声准确率较CT、MRI 略低，但禁忌证少[11]；RT-3D TEE 具备实时三维重建，可术中操作、不污染手术、全方位显示病变部位，使术者能够更直观、全面观察病变形态结构及判断空间位置关系[11]。主动脉根部的术前TEE 评估包括主动脉瓣功能和窦部、窦管交界、升主动脉近端、冠状动脉起始段是否受累[12]。

本研究中所有病例均进行首选急诊超声（包括床旁）、CTA、术中RT-3DE TEE 的检查，以及手术治疗。以手术结果为金标准，TTE、RT-3DE TEE 均能定性及定量评估主动脉瓣中重度反流，较CTA 不做评价具有明显优势；同时TTE、RT-3DE TEE 评估主动脉瓣中重度反流两者间差异无统计学意义，说明两种方法均可适用于AD 时的主动脉瓣反流的评估。但有研究表明40%～60%的AD合并主动脉瓣反流，并非完全由主动脉瓣膜病变引起，其原因包括：扩张的窦管交界拉扯瓣叶、夹层撕脱窦管交界致瓣叶脱垂、内膜片摆动干扰瓣叶对合、二叶式主动脉瓣、主动脉瓣退行性病变[13]；RT-3DE TEE 对主动脉根部相关结构解剖及病理形态进行实时三维动态重建，并通过载机软件进行多切面旋转、切割，为主动脉根部解剖及功能受损程度的准确评估提供影像学平台[8]，有助于主动脉瓣反流的病因诊断，本研究中即有1 例二叶式主动脉瓣术前TTE 未能诊断，术中RT-3DE TEE 正确诊断。

CTA、TTE、RT-3DE TEE 检测冠状动脉开口显示率，冠状动脉受累灵敏度、特异度差异均无统计学意义，而准确率差异具有统计学意义。主要有以下原因：有研究表明CTA 是诊断AD 的金标准，对夹层的病变整体观非常好，但由于存在搏动伪影，撕裂的内膜片对冠状动脉开口的影响等，在评估冠状动脉受累时敏感性显著下降[12]；CT 观察A 型AD 冠状动脉受累时会因AD 血流动力学不稳定以及心率影响出现伪影，TEE 显示冠状动脉优于CT[14]，诊断冠状动脉受累特异性高于TTE 等[15]。本研究中，手术室术中全身麻醉下RT-3DE TEE 通过高位食管100～120°、30～50°平面清晰获得主动脉根部的三维容积图，并实时、精准进行多切面切割、旋转观察，可以弥补CT评估冠状动脉受累时敏感性低的不足，对左、右冠状动脉开口位置、走行、内径，与真、假腔的关系等清晰显示[15]；故能准确诊断冠状动脉受累。

三种方法测量主动脉瓣环及窦管交界内径的差异无统计学意义，可能因为主动脉瓣环及窦管交界处解剖位置较固定、变异小，故三种方法均能精确测量。而测量窦部、升主动脉内径差异有统计学意义，并且多重比较显示TTE 测值较CTA、RT-3DE TEE 测值偏小，差异均有统计学意义，RT-3DE TEE 与CTA 测值相近、差异无统计学意义；说明RT-3DE TEE 与CTA 测量主动脉窦部、升主动脉内径无差异，优于TTE。其原因可能是主动脉同一横断面各个方向上的弹性特性存在区域异质性，窦部具有与主动脉类似的力学差异，窦部各节段有区域异质性，AD 发生时受血流的冲击发生复杂变化[16-17]；另外术前TTE 大多数情况下作为首选检查方法，情况紧急，时间受限，超声医生重点放在AD 的定性诊断；以及发病时心痛、心率加快、呼吸急促、肺气增多、体位受限等；特别是TTE 基于二维成像，在左心长轴切面测量的瓣环并不是真正的主动脉瓣环、对三个皇冠状窦部的复杂结构不能立体显像；以上原因导致TTE 术前对主动脉根部检查受到不同程度影响，易出现测量误差。术前CTA 能排除上述部分不利条件的干扰。术中RT-3DE TEE 受外界的影响因素较少，能在全身麻醉后体外循环前有较充分的时间进行检查，特别是对主动脉根部相关结构解剖及病理形态进行实时三维动态重建，并通过在机软件准确评估；而且能实时监测AD 的进展；具有其他两种方法不可比拟的优势。

本研究中，RT-3DE TEE 术中及时发现1 例AD 术中出现一处新的夹层，1 例主动脉瓣周漏，均得到及时有效处理；在术后恢复循环即刻评价主动脉瓣或人工主动脉瓣、人工血管、冠状动脉与人工血管吻合情况，以及心腔大小、心包积液、心功能等监测及评估中均显示了优势；为外科医师术中随时了解病情变化、调整手术方式，最大限度确保手术成功发挥重要作用。

综上所述，RT-3DE TEE 术前能准确评估AD 主动脉根部、冠状动脉受累情况，可用于TTE 及CTA 的补充，术后可即刻评估手术效果，在AD 围手术期中发挥重要的临床应用价值。