三叉神经联合延髓腹外侧部微血管减压术治疗三叉神经痛伴神经源性原发性高血压的临床研究

朱蔚骏,包映晖,罗勇华,单文苑,王 磊

原发性三叉神经痛(PTN)是三叉神经感觉根进入脑干(REZ)区时,因受到微血管压迫或周围组织黏连搏动,表现为三叉神经体感分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛[1]。PTN是需要神经外科手术才能根治的最常见的颅神经疾病,神经内镜辅助下的微血管减压术(MVD)是目前唯一能够根除症状、保留神经功能且能发挥长期疗效的治疗方法[2]。多项研究报道,延髓腹外侧部(RVLM)血运丰富,神经核处于高反应性状态,多种因素导致血管异常搏动作用于该区域时引起血压增高,可能是PTN病人合并神经源性原发性高血压(HTN)的病理基础[3-4]。神经源性HTN病人口服多种降压药物仍难以控制,单纯三叉神经MVD的术中高血压危象、术后疼痛延迟消失、血压下降不理想和复发率较高,降低了临床治疗效果[5]。国外文献报道,三叉神经MVD术中同时施行延髓腹外侧MVD,术后血压得到较好控制或提高降压药物的疗效[6],但国内鲜有相关报道。本研究对PTN伴神经源性HTN病人在神经内镜下施行三叉神经联合延髓腹外侧部的MVD治疗,观察其对神经递质和血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通市第四人民医院神经外科2021年1月—2022年8月收治的PTN伴神经源性HTN病人72例作为研究对象。根据信封抽签法将病人随机分成观察组和对照组,各36例。观察组,男23例,女13例;年龄42～80(63.39±5.78)岁;体质指数(BMI)为19.6～31.4(24.76±1.27)kg/m2;病程2～6(3.46±0.85)年;病变部位:左侧25例,右侧11例;责任血管1～3(1.63±0.35)支;高血压分级:2级25例,3级11例。对照组,男24例,女12例;年龄41～80(63.34±5.76)岁;BMI为19.5～31.6(24.70±1.29)kg/m2;病程2～6(3.42±0.87)年;病变部位:左侧24例,右侧12例;责任血管1～3(1.61±0.36)支;高血压分级:2级26例,3级10例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批(南通四院伦理号:20210018)。

1.2 病例选择标准

1)纳入标准:经临床症状体征、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振断层血管成像(MRTA)等检查,符合《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识(2015)》[7]和《国家基层高血压防治管理指南2020版》[8]中的诊断标准及手术适应证;年龄18～80岁,身体状况良好,首次手术治疗;病人及其家属知情同意。2)排除标准:继发性三叉神经痛,继发性高血压;神经系统肿瘤或其他严重疾病,重要脏器功能不全,严重糖尿病,具有手术禁忌证;酗酒、吸毒、精神心理异常,依从性差。3)剔除标准:病历资料不完整;死亡、失访、中途退出研究等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

气管插管,全身麻醉,枕下乙状窦后入路:病人健侧向下侧卧位,头部下垂15°,并向健侧旋转10°,颈部稍前屈,使下颌距离胸骨约两横指,患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置,头架固定。体型偏瘦者,也可取仰卧位,患侧胸部垫高,头偏向健侧、下垂,患侧乳突与手术台面大致平行,头圈固定。取患侧发际内、乳突后约2.0 cm,垂直于横窦体表投影做一直切口,长4.0～5.0 cm,铣刀形成一1.5～2.0 cm骨窗,上达横窦下缘,外至乙状窦内缘,充分暴露横窦和乙状窦夹角。以乙状窦内缘为底边、弧形切开硬脑膜并悬吊,打开小脑延髓外侧池,缓慢释放脑脊液至小脑轻度下陷,轻轻牵开小脑半球,在神经内镜辅助下,逐步深入到桥小脑角,在显微镜下锐性解剖桥脑池相关蛛网膜,逐步暴露整个脑池段三叉神经,寻找责任血管,锐性分离、松解其周围的蛛网膜,将责任血管充分推移离开三叉神经及脑干REZ区,选择适当大小的Teflon垫于责任血管和三叉神经、责任血管与脑干之间。

1.3.2 观察组

前期手术过程同对照组,然后在神经内镜辅助下继续向下探查延髓腹外侧的迷走神经和副神经,如有明确责任血管压迫,将责任血管推移离开迷走神经、副神经及脑干REZ区,选择适当大小的Teflon垫于责任血管和脑干、责任血管与迷走神经、副神经之间。

1.4 观察指标

1)神经递质指标:于术前和术后1个月,采集清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附试测定血清5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)水平。2)血压指标:于术前、术后1个月和3个月,采用24 h动态血压监测仪监测血压,24 h收缩压变异系数=24 h收缩压标准差/24 h收缩压,24 h舒张压变异系数=24 h舒张压标准差/24 h舒张压。3)生理指标:于术前和术后1个月,采用巴罗神经学研究所(BNI)疼痛评分评价疼痛程度,分为1～5级,分级越高表示疼痛越剧烈;采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价不良情绪状况,中文版量表包括14个条目,每项0～4分,得分越高表示焦虑症状越严重;采用匹兹堡睡眠质量指数表(PSQI)评价睡眠质量,包括入睡时间、睡眠时间、质量、效率、障碍和催眠药物等18个条目,总分0～21分,得分越低表示睡眠越佳。4)围术期指标:观察手术时间、术中出血量、副损伤和住院天数等指标。5)康复指标:术后随访3个月,统计治疗效果、并发症和复发率。

1.5 疗效判定标准

治愈:临床症状消失,血压恢复正常;显效:临床症状明显缓解,药物品种和剂量减少能控制;有效:临床症状较前缓解,仍需术前药物控制;无效:临床症状无缓解甚至加重。复发判定:术后BNI疼痛程度降至1级或2级,3个月后升高至3～5级。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组神经递质指标比较

术前,两组神经递质指标比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1个月时,两组5-HT和SP水平较术前下降,CGRP水平较术前升高,观察组5-HT和SP水平低于对照组,CGRP水平高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组神经递质指标比较

2.2 两组血压变异系数比较

术前,两组血压变异系数比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,两组24 h收缩压变异系数和24 h舒张压变异系数均较术前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血压变异系数比较 单位:%

2.3 两组BNI疼痛评分、HAMA评分、PSQI评分比较

术前,两组BNI疼痛评分、HAMA评分、PSQI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1个月时,两组BNI疼痛评分和HAMA评分较术前下降,PSQI评分较术前升高,观察组BNI疼痛评分和HAMA评分低于对照组,PSQI评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组BNI疼痛评分、HAMA评分、PSQI评分比较

2.4 两组围术期指标比较

观察组手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术中出血量、术中副损伤和住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组围术期指标比较

2.5 两组总有效、并发症和复发情况比较

术后3个月,观察组总有效率高于对照组,复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组总有效、并发症和复发情况比较 单位:例(%)

3 讨 论

PTN虽属良性疾病,但作为人类所经受的最剧烈的疼痛,常会导致病人的情绪低落、紧张焦虑、睡眠质量下降,镇静、镇痛等药物治疗常不能有效控制疼痛,严重影响病人的身心健康。MVD术能解剖游离三叉神经REZ区责任血管的周围黏连,使用Teflon棉将责任血管和神经根隔离,有效解除或减轻对神经根的压迫,已成为PTN的首选手术治疗方式[9]。

有研究报道,约95%的PTN病人伴有HTN,但其病理机制尚未完全明确[10],经过动物模型、临床手术和术后长期随访证实,延髓腹外侧部区有迷走背核和疑核,还有第Ⅸ和第Ⅹ对颅神经根由此处进入,是心交感中枢和交感缩血管中枢所在区域,神经核处于高反应性状态,当部分颅底动脉因硬化袢状、伸长扩张、黏连异位等因素影响时出现局部压迫和异常搏动,不仅导致典型的PTN表现,还会诱发神经源性HTN[11]。神经源性HTN属于顽固性高血压病,部分病人甚至使用3种以上降压药物仍然难以有效控制,更易导致靶器官损害和高血压危象。对于PTN伴神经源性HTN病人单纯给予三叉神经MVD治疗,虽然能有效解除疼痛症状,但术后随访复发率相对较高,且对血压控制效果欠佳或者仍然需要多种降压药物联合使用控制血压[12]。

延髓腹外侧部区异常血管袢压迫和反复疼痛刺激,长期的精神紧张和焦虑等不良情绪,使PTN病人的交感神经处于持续性兴奋状态,多种儿茶酚胺类和去甲肾上腺素等周围交感神经活性物质代谢异常,兴奋心肌β受体增强心肌收缩力和提高心率,作用于外周血管α受体收缩全身小动脉,增加外周血管阻力,导致血压升高[13-14]。本研究结果显示,术后1个月,观察组5-HT和SP水平低于对照组(P<0.05),CGRP水平高于对照组(P<0.05),提示三叉神经联合延髓腹外侧部MVD术可有效调节神经递质水平;观察组24 h收缩压变异系数和24 h舒张压变异系数明显低于对照组(P<0.05),提示三叉神经联合延髓腹外侧部MVD术可有效提高血压控制效果。5-HT是强力血管收缩剂,可收缩血管平滑肌,升高血压,损伤血管内膜促进动脉粥样硬化形成;SP促进谷氨酸和释放脑啡肽,激活和损伤二级感受神经元参与痛觉传递,扩张神经支配区血管增加血管通透性,导致血浆蛋白外渗等神经源性炎症反应;CGRP作为辣椒素敏感感觉神经的内源性多肽,具有较强的舒血管效应,能保护血管内皮细胞,抑制血管平滑肌增殖[6,15]。本研究采用三叉神经联合延髓腹外侧部MVD术,可有效解除延髓腹外侧部区解剖变异粘连和迂曲扩张血管袢的压迫及异常搏动,降低该区域神经核的交感神经高反应性状态,调节肾上腺素细胞群分泌的神经递质对心肌和血管外周阻力的生理效应,从而有效控制血压水平。Farajzadeh 等[16]对PTN病人采用MVD治疗后,CGRP表达水平明显升高,神经递质代谢水平、临床症状明显改善。Sun等对12例难治性高血压伴面肌痉挛(HFS)病人采用Ⅸ或Ⅹ神经根REZ联合延髓腹外侧部区MVD手术治疗,11例病人的面部痉挛基本消失,10例病人血压显著下降并在2年的随访期间保持在相对稳定的水平[6]。

PTN经常反复发作的面部神经分布区剧烈疼痛,神经源性HTN使交感神经处于持续性兴奋状态,长期多种药物、理疗、手术等治疗手段均不能有效控制疼痛和血压水平,使病人处于痛不欲生、寝食难安、情绪紧张、焦虑暴躁的不良情绪中,进一步加重病情和影响治疗效果[17]。本研究在三叉神经MVD术中同时施行延髓腹外侧MVD,在解除了责任血管袢对三叉神经根压迫的同时,也解除了对延髓腹外侧部区迷走神经根和Ⅸ和Ⅹ对颅神经的压迫,降低了交感神经的高兴奋性,提高了三叉神经体感分布区的感觉异常和剧烈疼痛感,减轻了对心迷走神经中枢的抑制作用,通过调节自主神经功能改善病人的焦虑紧张等不良情绪,提高睡眠和生活质量[18]。本研究结果显示,术后1个月,观察组BNI和HAMA评分低于对照组(P<0.05),PSQI评分高于对照组(P<0.05),提示三叉神经联合延髓腹外侧部MVD术可有效减轻PTN程度,改善不良情绪,提高睡眠质量。本课题组前期对PTN合并高血压病人采用三叉神经联合迷走神经MVD治疗,可解除责任血管对REZ区三叉神经根和迷走神经根的压迫,疼痛指数和睡眠质量改善程度明显高于单纯三叉神经MVD的病人[19]。

神经内镜下行三叉神经PTN手术,术中准确和完全识别压迫影响三叉神经的责任血管,有效的解剖和分离,解除责任血管对神经根的压迫;神经内镜的侧方和多视角功能,可避免手术视野盲区和遗漏责任血管,几乎在直视下对责任血管进行解剖和分离,对神经和责任血管的毗邻关系、粘连等能得到更有效处理,提高手术精准度和神经减压效果[20]。本研究结果显示,虽然观察组手术时间长于对照组(P<0.05),但两组术中出血量、副损伤和住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05),提示三叉神经联合延髓腹外侧部MVD术并未增加手术风险。三叉神经联合延髓腹外侧部区MVD同时解除了三叉神经和延髓腹外侧部区责任血管的压迫,在有效缓解疼痛的基础上调节神经递质代谢水平,增强对神经源性HTN的调控功能,发挥持久性控制血压水平的效果,减少血压的反弹。本研究显示,观察组总有效率高于对照组(P<0.05),复发率低于对照组(P<0.05),收到较好的治疗效果;两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),体现出较好的安全性。

综上所述,对PTN伴神经源性HTN病人采用三叉神经联合延髓腹外侧部MVD治疗,能有效调节神经递质水平,持久控制血压水平,提高临床治疗效果和生活质量,手术安全性较好。