临床药师使用合理用药系统辅助评价达比加群酯用药合理性

刘 芳，刘 洋，陈 静，成 华（首都医科大学附属北京潞河医院药学部，北京 101149）

直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs）由于具有与食物及药物相互作用少、无需常规监测凝血指标等优点，为临床抗凝治疗带来了新选择。其中达比加群酯主要通过抑制单一凝血因子达到抗凝目的，抗凝强度与药品剂量之间呈线性关系，药物作用更可控。处方点评是医疗机构医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高临床合理用药水平的重要手段，2022 年4 月1 日北京市地方标准《医院处方评价规范》（DB11/T 1934-2021）正式实施，推动北京市处方点评工作科学、规范、高质量开展。我院于2018 年引入天际健康临床合理用药智能管理系统，本研究回顾性调查与分析2018-2021年度我院住院患者应用达比加群酯的情况，比较临床合理用药智能管理系统与临床药师人工处方点评结果的一致性，以探究合理用药软件在医院药事管理工作中的作用，为规范达比加群酯的临床合理应用，进一步提升计算机辅助药事管理精细化改进提供参考。

1 方法

1.1 调查对象

选取我院2018年1月-2021年12月期间入院治疗，且在住院期间曾使用达比加群酯治疗的全部患者。

1.2 方法

1.2.1 软件点评结果收集通过合理用药智能管理系统（天际健康临床合理用药智能管理系统V2.1版），收集上述患者的电子处方及软件对达比加群酯用药合理性判断结果。软件医嘱点评合理性判定以中文说明书为准。

1.2.2 人工点评结果判定以我国国家药品监督管理局（NMPA）、美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准的说明书为基础，结合指南[1-3]与共识[4-5]，初步建立达比加群酯合理应用评价指标。临床药师通过医院电子病历系统采集以下信息：①患者基本情况，包括性别、年龄、临床诊断等；②药物使用情况，包括用法用量、联合用药及与其他抗凝药物桥接转换等；③患者实验室检查结果，包括肝肾功能、血常规及凝血常规等；④患者围手术期抗凝药物的使用情况。依据所制定的评价指标，判断达比加群酯使用的合理性。

1.2.3 两种点评方式重叠率计算方式人工点评和软件点评同时判定为合理/不合理，认为两种点评方式一致，占总处方的比率为重叠率。

1.3 统计学方法

应用Microsoft Excel 2019软件进行统计分析。

2 结果

2.1 临床药师对达比加群酯的合理性评价指标

以NMPA、FDA和EMA批准的说明书为基础，建立达比加群酯合理用药评价标准。见表1。

2.2 患者基本信息

本次共收集住院患者病历452 份，平均年龄（71.34±9.60）岁，患者一般人口学信息见表2。

表2 使用达比加群酯患者的基本信息Tab 2 Basic information of patients using dabigatran etexilate

2.3 点评合理性判定结果

软件点评合理率为61.28%，不合理率为38.72%。人工点评合理率为92.24%，不合理率为7.76%，不合理项目依次为用法用量不合理（3.99%）、超适应证用药（2.22%）、与其他抗凝药物桥接不合理（1.11%）以及禁忌证用药（0.44%）。软件点评和人工点评重叠率仅为65.49%。见表3。

表3 达比加群酯使用合理性的判定Tab 3 Determination of the rationality of dabigatran etexilate

适应证合理性方面：在本研究中有2例患者房颤合并中-重度二尖瓣狭窄，瓣膜性房颤[1]指房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换，对于该类患者不建议使用直接口服抗凝药。特鲁索综合征是一种副肿瘤综合征。对于特鲁索综合征建议首选低分子量肝素而非达比加群酯。左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死严重并发症之一。对于LVT的患者，抗凝治疗通常选择VKA[5]而非达比加群酯。本研究中还有1例心动过缓合并起搏器植入术后3年的患者，未合并房颤，是超说明书用药。

用法用量合理性方面：本研究中有5 例患者使用胃管给药，达比加群酯打开胶囊壳的情况下服用时，口服生物利用度提高了75%而影响药效。本研究纳入的患者中27.21%非高风险患者使用减量抗凝，Connolly等[6]研究比较了150 mg，bid和110 mg，bid剂量组达比加群酯对华法林的有效性和安全性。结果表明，110 mg，bid组疗效不劣于华法林，但是大出血事件的发生率显著降低。因而本研究中非高风险患者减量组判定为合理。另有19 例患者采用110 mg，qd 或150 mg，qd 剂量，其中8 例患者医嘱调整为bid给药，有1 例患者病历记载因既往用药110 mg，bid有出血情况（具体情况不明）而减量至110 mg，qd维持，判定为合理。此外，有1 例86 岁患者计算肌酐清除率为19.87 mL·min-1，FDA 说明书建议CrCl 15～30 mL·min-1可以使用75 mg，bid。对于该患者来说110 mg，bid 剂量偏大。本研究中房颤合并PCI术后三联及双联抗栓治疗中，达比加群酯剂量均为110 mg，bid。

3 讨论

3.1 智能软件与临床药师评价差异

在本研究中，软件点评和人工点评重叠率为65.49%。出现差异性的原因有以下几点：一是软件点评超适应证用药时严格以中文药品说明书为准，入院患者诊断为心动过速等被判定为超适应证用药，但患者住院过程中诊断为房颤，此外患者入院诊断中包含血栓则被判断为合理用药，一些心尖附壁血栓（未合并房颤）则被软件判定为合理用药，此外药品说明书中达比加群酯适应证为非瓣膜房颤，说明书中仅植有人工心脏瓣膜者为禁忌证，故2 例房颤合并中-重度二尖瓣狭窄的患者被软件误判为合理。二是住院患者出院时会带药，这也是软件点评与人工点评差异性最大的原因，软件因无法获得具体用量对于所有患者的出院带药均判定为不合理。三是有部分患者使用了减量抗凝，对于这部分患者因未超说明书最大剂量，软件往往判定为合理用药，但减量抗凝是否适用于亚洲患者还需要更多的临床证据来证实，现有证据表明无理由不应使用低剂量抗凝，以防影响疗效，住院患者常因围手术期或其他原因使用多种抗凝药物，涉及达比加群酯与其他抗凝药物的转换，本研究中有5 例患者抗凝药物桥接使用不合理，均为华法林未达到目标INR 时停用达比加群酯，但软件在这些抗凝药物桥接转换中均误判为合理。

3.2 提升软件对于医嘱合理性的判定

本研究显示，对于住院患者来说使用合理用药软件进行处方审核与人工审核重叠率不高，可以从以下几个方面进行改进，提高合理用药软件处方点评精准率。虽然合理用药软件能与病历系统连接收集患者的检验检查信息，但未能对患者进行个体化评估，目前合理用药系统的点评仅限于用量是否超说明书最大剂量，以及用药频次的合理性，对于部分患者（本研究中占比21.90%）使用减量抗凝未进行提示。此外合理用药软件不能识别出院带药的合理性，统一判定为用法用量不合理，建议将带药的用法用量细化，便于软件进行判定。此外建议对于瓣膜房颤进行定义，避免出现合并中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者使用达比加群酯的病例。

综上，我院住院患者达比加群酯的临床应用仍存在一些问题，依次为用法用量不合理（3.99%）、超适应证用药（2.22%）、与其他抗凝药物桥接不合理（1.11%）以及禁忌证用药（0.44%）。合理用药软件系统进行处方点评与药师人工点评目前重叠率仅有65.49%，还有很大的提升空间。根据达比加群酯相关循证医学证据的更新，对于合理用药系统进一步进行升级，可以提高相关问题的审出率。作为药师应同时积极参与全院患者的抗凝药物管理，进一步规范达比加群酯的临床应用。